Borderline Personality Disorder (BPD)
INTRODUCTION
Borderline personality disorder (BPD) เป็น personality
disorder ที่โดดเด่นด้วย
- ความไม่มั่นคงของความสัมพันธ์กับผู้อื่น (interpersonal
instability)
- ภาพลักษณ์ตนเอง (self-image) ที่เปลี่ยนไปมา
- อารมณ์ (affect) ผันผวนง่าย
- พฤติกรรมหุนหันพลันแล่น (impulsivity) ที่ก่อให้เกิดปัญหากว้างขวางในชีวิต
ผลลัพธ์คือ functional impairment สูง, มี comorbid psychiatric
disorders จำนวนมาก และ อัตราการฆ่าตัวตายเพิ่มขึ้นชัดเจน
เมื่อเทียบกับประชากรทั่วไป
EPIDEMIOLOGY
- Prevalence
(US survey)
- Point
prevalence ประมาณ 1.6%
- Lifetime
prevalence ประมาณ 5–6%
- ใน clinical setting พบได้บ่อยกว่า
- Urban
primary care ~6%
- Psychiatric
outpatient ~9%
- Psychiatric
inpatient ประมาณ 20%
- เพศ
- ในชุมชน: lifetime prevalence ใกล้เคียงกันระหว่างชาย–หญิง
- ในคลินิก: female : male ≈ 3 : 1
→ สันนิษฐานว่าผู้หญิงมักมารับการรักษามากกว่า ไม่ใช่โรคพบในผู้หญิงมากกว่าจริง ๆ เสมอไป - Comorbidity
สูงมาก
- ≥85%
มีอย่างน้อย 1 psychiatric comorbidity
- มักมี mood disorder, anxiety disorder, substance use
disorder, และ eating disorder
- ค่าเฉลี่ย comorbid diagnosis ~3 โรค/คน
- มี comorbid personality disorders ร่วมได้หลายแบบ
(cluster B อื่น ๆ, cluster A/B/C)
- sex
difference ของ comorbidity (ในกลุ่ม BPD)
- ผู้หญิง: PTSD, eating disorder, identity disturbance สูงกว่า
- ผู้ชาย: substance use disorder, antisocial personality
disorder, narcissistic และ schizotypal personality
disorder สูงกว่า
- Somatic
comorbidity และ mortality
- มีโรคทางกายหลายระบบร่วมมากขึ้น (circulatory, respiratory,
GI, musculoskeletal, GU ฯลฯ)
- อุบัติเหตุ, self-harm, poisoning พบบ่อยก่อนวินิจฉัย
- Long-term
mortality สูงกว่ากลุ่มควบคุมชัดเจน
PATHOGENESIS
BPD เป็นโรค multifactorial ผสมผสาน genetic, neurobiologic, และ psychosocial
factors
1. Genetic factors
- twin
studies: concordance ใน monozygotic สูงกว่า
dizygotic อย่างชัดเจน
- การศึกษา population-based ขนาดใหญ่พบ
- heritability
~40–50%
- ที่เหลือมาจาก unique environmental factors ไม่ใช่ shared environment
- familial
aggregation ลดหลั่นลงตามความสัมพันธ์ทางพันธุกรรม
- genetic
risk มีลักษณะ transdiagnostic – overlap กับ bipolar disorder, schizophrenia, major depressive
disorder
- งาน GWAS ขนาดยังไม่ใหญ่เท่า schizophrenia/bipolar
- signal
ที่พบเกี่ยวข้องกับการทำงานของระบบประสาท (เช่น exocytosis,
myelination)
- แนวคิดปัจจุบัน: BPD สะท้อน pathologic
personality traits มากกว่าการเบี่ยงเบนของ normative
traits เฉย ๆ
2. Neurobiologic factors
- พบความผิดปกติในหลายระบบ เช่น
- serotonin
dysfunction (เกี่ยวข้องกับ impulsivity, aggression,
affect regulation)
- การลดปริมาตรของ hippocampus, amygdala, medial temporal
structures ใน imaging studies
- neuropsychologic
tests: deficit หลายด้าน โดยเฉพาะที่สัมพันธ์กับ frontal
lobe
- executive
function, planning, attention, cognitive flexibility, learning and
memory, processing speed, visuospatial
- conceptual
model:
- การเชื่อมต่อระหว่าง prefrontal cortex กับ limbic
system ผิดปกติ → นำไปสู่ affective
instability, poor impulse control, identity disturbance
3. Psychosocial factors
- ประวัติ childhood adversity/trauma พบบ่อย
- sexual
abuse, physical abuse, verbal abuse, neglect, early separation/loss
- meta-analyses:
- คนไข้ BPD มี odds ของ childhood
adversity สูงกว่าควบคุมมาก โดยเฉพาะ
- emotional
abuse
- emotional/physical
neglect
- ความสัมพันธ์ trauma–BPD ซับซ้อน:
- ไม่ใช่ทุกคนที่มี trauma จะเป็น BPD
- ไม่ใช่ทุกคนที่เป็น BPD จะมี trauma
- gene–environment
correlation: genetic vulnerability บางแบบเพิ่มโอกาสเกิดทั้ง
BPD features และ exposure ต่อเหตุการณ์เครียดบางชนิด
สรุป pathogenesis:
BPD เกิดจากการผสมกันของพันธุกรรมที่เพิ่มความเสี่ยง,
การพัฒนาสมองและการทำหน้าที่ของวงจร emotional regulation ที่ผิดปกติ, และประสบการณ์ชีวิตตั้งแต่เด็ก
โดยเฉพาะความสัมพันธ์กับ caregiver และประสบการณ์ trauma/neglect
CLINICAL MANIFESTATIONS
Core domains
มักแบ่งอาการหลักเป็น 3 กลุ่มใหญ่:
1.
Impaired relatedness
o ความสัมพันธ์ไม่มั่นคงรุนแรง (unstable, intense relationships)
o identity
disturbance – self-image แปรปรวน, เปลี่ยนเป้าหมาย/ค่านิยมเร็ว
o ความรู้สึกว่างเปล่าเรื้อรัง (chronic emptiness)
2.
Affective dysregulation
o affective
instability / lability ภายในวันเดียว
o intense
anger, inappropriate anger
o fear
of abandonment และพฤติกรรม frantic efforts to avoid
abandonment
3.
Behavioral dysregulation
o impulsivity
ทำร้ายตนเองหรือทำลายอนาคต (self-damaging impulsivity)
o suicidality
o nonsuicidal
self-injury (NSSI)
Affective instability เป็นอาการที่พบได้บ่อยที่สุด
และมี specificity ดีในการคัดกรอง BPD
Chronic emptiness เชื่อมโยงกับ morbidity หลายด้าน (suicidality, hospitalization, poor functioning,
comorbidity)
สำคัญทางคลินิก
1. Suicidality
- Suicidal
threats, gestures, attempts พบได้บ่อยมาก
- lifetime
risk suicide ตาม retrospective studies ~8–12%
- prospective
study: suicide ~4% ใน 10 ปี
(ยังถือว่าสูงมาก)
- UK
primary care database: suicide risk สูงกว่าคนไม่มี psychiatric
diagnosis ราว 37 เท่า
ปัจจัยเรื้อรัง (chronic risk)
- chronic
emptiness
- identity
disturbance
- self-injurious
behaviors
- impulsivity,
negative affectivity
- poor
psychosocial functioning
ปัจจัยเฉียบพลัน (acute risk)
- recent
depression
- adverse
life events
- substance
misuse
- recent
loss
Clinical pearl: ทุก suicidal
ideation/gesture ใน BPD ต้องรับฟังและประเมินจริงจัง แม้ผู้รักษาจะ “ชิน” กับ pattern self-harm ของผู้ป่วย
2. Interpersonal difficulties
- ความสัมพันธ์ “สุดโต่ง” (idealization ↔ devaluation)
- วันนี้ idealize คนใกล้ชิดว่า perfect,
วันต่อมามองว่าทรยศ เลวร้าย
- “splitting”
– แบ่งคนเป็น all good หรือ all
bad
- มีผลต่อการทำงานของทีมรักษาอย่างมาก → เกิดการแตกขั้วในทีม
(staff splitting)
- misinterpretation
of neutral cues: มองใบหน้า/คำพูดกลาง ๆ ว่าเป็นลบหรือปฏิเสธ
- hyper-sensitivity
ต่อ rejection/separation
- มักพึ่งพา “transitional objects” (สัตว์เลี้ยง,
ของใช้สำคัญ) รู้สึกปลอดภัยกว่าคน
3. Affective instability
- mood
แกว่งเร็วภายในวันเดียวจาก euthymic → dysphoric (depression,
anxiety, irritability)
- angry
outbursts มักถูกกระตุ้นโดย perceived rejection หรือไม่พอใจ caregiver
- หลัง outburst มักเกิด shame, guilt,
worthlessness
ต่างจาก bipolar ตรงที่ ช่วงเปลี่ยนแปลงสั้นกว่าและสัมพันธ์กับ
interpersonal stressors ชัดเจน
4. Impulsivity
- พฤติกรรมเสี่ยงและ self-damaging หลายรูปแบบ
- substance
use
- binge
eating
- unsafe
sex
- reckless
driving
- impulsive
spending
- quitting
job/relationship อย่างหุนหัน
- ปล่อยให้ impulse ขับเคลื่อนเพื่อ “ลด inner
tension” หรือเพื่อ “รู้สึกรัก/มีค่า” ชั่วคราว
5. Cognition / Neuropsychologic functioning
- มี cognitive deficits ในหลาย domain เมื่อเทียบกับ healthy controls:
- attention,
processing speed
- cognitive
flexibility, planning
- learning
and memory
- visuospatial
abilities
6. Nonsuicidal self-injury (NSSI)
- เช่น cutting, burning, hitting self
- ผู้ป่วยอธิบายว่าเป็น compulsive act ที่ช่วยลด
“inner tension” ชั่วคราว
- ไม่มี primary intent ฆ่าตัวตาย แต่ ต้องประเมิน
suicidal intent ทุกครั้ง
- การขู่หยุดการรักษาหากยัง self-harm อาจทำให้คนไข้
panic และเสี่ยง suicide มากขึ้น
- แนวทางคือ ทำความเข้าใจ function ของ
NSSI และวางกรอบปลอดภัยร่วมกัน
COURSE
- เริ่มแสดงอาการช่วง adolescence – early adulthood
- ข้อมูลใหม่ขัดกับความเชื่อเดิมที่ว่า BPD เป็น chronic
fixed pattern:
- longitudinal
studies แสดงว่า remission พบได้บ่อย
Long-term outcomes (ตัวอย่างจาก cohort
study 16 ปี)
- Remission
(ไม่เข้า criteria BPD ≥2 ปี):
- 2 ปี: ~35%
- 10 ปี: >90%
- 16 ปี: ~99% เคย remission สักช่วงหนึ่ง
- 78% มี remission ยาว ≥8
ปี
- Psychosocial
functioning ดีขึ้นช้ากว่าอาการ
- คะแนน Global Assessment of Functioning เพิ่มเพียงไม่กี่จุดใน
10 ปี
- Recurrence:
ประมาณ 1/3 ของผู้ป่วยที่เคย remission
กลับมาตรง criteria BPD อีก
Practical point:
- อาการ “acute” เช่น self-harm,
suicidality มีแนวโน้มจะดีขึ้นก่อน
- “temperamental”
traits เช่น chronic anger, emptiness, affective
lability คงอยู่นานกว่า
แนวคิดปัจจุบัน: BPD เป็น hybrid
ของ stable traits + episodic symptomatic behaviors มากกว่าจะเป็น pattern ตายตัวไม่เปลี่ยน
ASSESSMENT
หลักการประเมิน
- comprehensive
psychiatric assessment
- ใช้หลายแหล่งข้อมูล:
- patient
report
- clinician
observation
- collateral
from family/records (เมื่อเหมาะสมและได้รับอนุญาต)
- ต้องประเมินอย่างเป็นระบบ
- axis
I comorbidities (mood, anxiety, PTSD, substance, eating ฯลฯ)
- suicidality
และ NSSI
- functional
impairment (work, relationships)
Screening & diagnostic instruments
- McLean
Screening Instrument for BPD
- self-report
10 items, dichotomous
- sensitivity
~0.8, specificity ~0.8
- สำหรับ screening เท่านั้น ไม่ใช่ definitive
diagnosis
- Personality
disorder assessment tools
- Personality
Diagnostic Questionnaire (PDQ) – self-report, แต่อาจให้ false
positives สูง
- Structured
interviews เช่น
- Structured
Clinical Interview for DSM-5 Personality Disorders (SCID-5-PD)
- Diagnostic
Interview for Borderlines (ฉบับปรับปรุง)
- Structured
Clinical Interview for DSM-5 Alternative Model for Personality Disorders
- เครื่องมือเฉพาะสำหรับ BPD เช่น
- Borderline
Symptom List
- Minnesota
BPD Scale
- PAI
Borderline Features Scale
- Reliability
ของ semi-structured interviews โดยทั่วไปดีถึงดีมาก
หาก interviewer ผ่านการฝึก
DIAGNOSIS
ใช้ DSM-5-TR criteria for BPD (9
ข้อ) ซึ่งครอบคลุม domains
- affective
instability
- inappropriate
anger
- impulsivity
ในพฤติกรรมเสี่ยง/self-damaging
- unstable
intense relationships
- chronic
feelings of emptiness
- transient
stress-related paranoia/dissociation
- identity
disturbance
- frantic
efforts to avoid abandonment
- recurrent
suicidal behavior/gestures/threats หรือ NSSI (non-suicidal
self-injury)
ใน sample ผู้ป่วย BPD:
affective instability พบสูงที่สุด (~95%) ตามด้วย
anger, impulsivity, unstable relationships ฯลฯ
Pitfalls ทางการวินิจฉัย
- Overdiagnosis
- ใช้ label “borderline” กับผู้ป่วยที่ “difficult”
หรือ “irritating” โดยไม่ประเมินตามเกณฑ์
→ เสี่ยงเหมารวม
- Underdiagnosis
- stigma
ต่อ diagnosis ทำให้บางคนไม่กล้าเขียน BPD
ทั้งที่เข้า criteria
- การวินิจฉัยในผู้ป่วยที่กำลังมี major depressive episode หรือ mania อาจยากด้วย symptom overlap
- แต่ evidence ชี้ว่า personality
disorder diagnosis ในช่วง depressive episode ยัง valid หากประเมินอย่างเป็นระบบ
การบอกวินิจฉัยกับผู้ป่วย
- ส่วนใหญ่เห็นตรงกันว่า ควรแจ้ง diagnosis เพื่อเปิดโอกาสให้วางแผนการรักษาร่วมกัน
- เน้นว่า
- BPD
เป็นโรคที่มีพื้นฐานทั้งด้านชีววิทยาและ psychosocial
- ไม่ใช่ “ความเสียคน” หรือ “นิสัยเสียแก้ไม่หาย”
- มีการรักษาที่มี evidence โดยเฉพาะ psychotherapy
(เช่น DBT, MBT, TFP ฯลฯ)
- longitudinal
data แสดงว่าโอกาส remission สูง
ADOLESCENTS
- traits
ของ BPD อาจเริ่มตั้งแต่ childhood
แต่โดยทั่วไป หลีกเลี่ยงการวินิจฉัยในเด็กเล็ก
- ใน older adolescents ที่มีอาการรุนแรงและ pervasive
- การวินิจฉัยเร็ว + early intervention อาจช่วยลด
morbidity (suicidality, self-harm, poor functioning)
- ยังไม่สามารถทำนายได้ชัดว่าใครจะ “mature out” กับใครจะ
persistent เข้าสู่วัยผู้ใหญ่
- อย่างไรก็ตาม การมี personality pathology ในวัยรุ่นสัมพันธ์กับ
risk สูงของ personality disorder ในวัยผู้ใหญ่
ICD-11
- ใช้คำว่า “emotionally unstable personality disorder,
borderline type”
- เน้น dimensional diagnosis ของ “personality
disorder” (mild, moderate, severe) + borderline pattern specifier
- borderline
pattern specifier คล้าย DSM-5-TR BPD criteria (ต้องมี ≥5 ข้อจาก 9
แบบขยายความเล็กน้อย)
DIFFERENTIAL DIAGNOSIS (key clinical distinctions)
Mood disorders
1.
Bipolar disorder (I/II/cyclothymic)
o bipolar:
mood episode ยาวเป็นวัน–สัปดาห์, ไม่จำเป็นต้องมี
trigger
o BPD:
affective shifts รวดเร็วภายในวัน, มักสัมพันธ์
interpersonal stressors / rejection
o ในรายที่สงสัยซ้อนทั้งสอง ต้องประเมิน longitudinal course อย่างละเอียด
2.
Major depressive disorder (MDD)
o MDD:
sustained depressed mood + neurovegetative symptoms ≥2 สัปดาห์
o BPD:
mood แกว่ง, ไม่ได้ dysphoric ตลอดวันทุกวัน, ไม่มี neurovegetative
pattern เด่นแบบ MDD
o BPD
มี features เฉพาะ เช่น identity
disturbance, frantic efforts to avoid abandonment, chronic emptiness
3.
Persistent depressive disorder (dysthymia)
o dysphoria
ต่อเนื่องยาวนานหลายปี + low self-esteem, low energy
o BPD
มี dysphoria/emptiness แต่ผันผวนมากกว่า
และมี impulsivity, self-harm, interpersonal chaos ประกอบ
Trauma & dissociation
4.
Posttraumatic stress disorder (PTSD)
o PTSD:
re-experiencing, avoidance/numbing, hyperarousal เป็นแกนหลัก
o BPD:
core อยู่ที่ self-image/relationships/affect instability,
abandonment fears
o ทั้งสองอาจ co-occur; ต้องประเมินแยก ว่า BPD
+ PTSD หรือ PTSD with some personality traits
5.
Dissociative identity disorder (DID)
o DID:
มี distinct identities/personality states แยกจากกันชัดเจน
o BPD:
identity disturbance เป็นความไม่มั่นคง/แปรปรวนใน sense of
self ไม่ใช่หลายตัวตนแยกจากกัน
Neurodevelopmental
6.
ADHD
o ADHD:
inattention, hyperactivity, impulsivity เริ่มตั้งแต่เด็ก
o BPD:
ไม่มี core inattention, มี abandonment
fear, self-harm, splitting, unstable relationships
o บางรายอาจมีทั้ง ADHD และ BPD; สำคัญคือดูว่าอาการใดเป็นตัวนำและก่อ functional impairment หลัก
Other personality disorders (cluster B, others)
7.
Antisocial personality disorder
o ASPD:
manipulative เพื่อประโยชน์ส่วนตัว, power, material gain
o BPD:
“manipulative” เพื่อให้ได้ความสนใจ/การดูแล, กลัวถูกทิ้ง
o ASPD:
emotional stability สูงกว่าแต่ aggression สูง,
lack of remorse
8.
Histrionic personality disorder
o ทั้งคู่มี attention-seeking และ affective
lability
o BPD:
มี self-destructive behavior, chronic emptiness, frequent
rage, unstable identity ชัดเจนกว่า
9.
Narcissistic personality disorder
o narcissistic:
grandiose self-image ค่อนข้าง stable, hypersensitive to
criticism แต่ไม่ใช่กลัว abandonment แบบ BPD
o ไม่มี typical self-harm, extreme impulsivity, หรือ
frantic avoidance of abandonment
10.
Paranoid personality disorder
- paranoid:
pervasive distrust & suspicion แบบ stable pattern
- BPD:
transient paranoia related to stress, ร่วมกับ affective
instability, self-harm, fear of abandonment
11.
Schizotypal personality disorder
- schizotypal:
odd beliefs/thinking, social anxiety, peculiar behavior, chronic
- BPD:
psychotic-like symptoms transient, relationship problems มาจาก
affect/anger/abandonment fears
12.
Dependent personality disorder
- ทั้งคู่กลัวถูกทิ้ง แต่
- dependent
PD: ตอบสนองด้วยการ appease, submissive, clingy
- BPD:
ตอบสนองด้วย rage, self-harm, intense emptiness,
chaotic relationships
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น