วันพฤหัสบดีที่ 20 พฤศจิกายน พ.ศ. 2568

Brain tumor headache

Brain tumor headache

1. ภาพรวม

  • Headache เป็นอาการพบได้บ่อยมากในเวชปฏิบัติ แต่ ส่วนใหญ่ เป็น primary headache (เช่น migraine, tension-type)
  • Brain tumor (primary หรือ metastatic) สามารถเริ่มต้นด้วยอาการปวดศีรษะได้ แต่
    • ในผู้ป่วยที่มี แต่ปวดศีรษะล้วน ๆ และ neuro exam ปกติ → โอกาสพบ brain tumor ต่ำมาก
    • การพบ brain tumor จาก MRI ในคนที่ตรวจเพราะปวดหัวอย่างเดียว ≈ 1–2%

2. กลไกการปวดศีรษะจากสมอง/ก้อนในกะโหลก

Brain parenchyma ไม่รู้สึกปวด สิ่งที่เจ็บได้คือ:

  • ใหญ่ ๆ ที่มี pain sensation:
    • Large arteries ที่ฐานสมองและกิ่ง proximal
    • Meningeal arteries
    • Dural venous sinuses / large venous channels
    • ส่วนของ dura (เช่น tentorium, diaphragma sellae)
    • Cranial nerves V, VII, IX, X (pain fibers)
    • ผิวหนัง กล้ามเนื้อ เยื่อหุ้มกระดูกของกะโหลก

กลไกปวดหลัก

  • Direct pressure / traction จาก tumor หรือ mass lesion
  • Hydrocephalus, mass effect, hemorrhage ใน/รอบ tumor → ↑ICP
  • Peripheral & central sensitization มีส่วนร่วมได้

ลักษณะการ referred pain โดยคร่าว ๆ (localizing value จำกัด)

  • Supratentorial lesion → มักรู้สึกปวดบริเวณ frontal
  • Posterior fossa lesion → มักปวด occiput
  • Unilateral lesion → ปวดมักด้านเดียวกับก้อน

3. Epidemiology

  • Headache เป็นอาการ ณ diagnosis ได้ประมาณ 20%
  • ระหว่างโรคดำเนินไปพบ headache ได้ ~50–60%
  • เด็ก และผู้ป่วยอายุน้อย/ผู้หญิง มักรายงาน headache มากกว่า
  • ประวัติ primary headache เดิม (โดยเฉพาะ longstanding) อาจเพิ่มโอกาสมี tumor-related headache

4. ลักษณะทางคลินิกของ brain tumor headache

4.1 ลักษณะปวด

  • ลักษณะปวด ค่อนข้าง nonspecific
    • มักเป็น bilateral แต่บางครั้งอาจ ipsilateral กับก้อน
    • Classic triad (early morning headache + N/V + severe headache) พบจริงแค่ประมาณ 5% ในยุคมี MRI แพร่หลาย
  • Phenotype ที่พบบ่อยสุด:
    • Tension-type–like headache ~40–50%
  • อาจเลียนแบบได้หลายแบบ:
    • Migraine-like with aura
    • Cough headache / exertional headache
    • Stabbing headache
    • Cluster headache / SUNCT (short-lasting unilateral neuralgiform pain with conjunctival injection and tearing) / chronic paroxysmal hemicrania
  • Key point: ส่วนใหญ่จะมี อาการทางระบบประสาทอื่นร่วมด้วย (seizure, focal deficit, cognitive change, fatigue ฯลฯ)
    • ในเด็ก: isolated headache ณ presentation ~0–1%
    • ในผู้ใหญ่: isolated headache ณ presentation ~2–16%
    • Isolated headache >10 สัปดาห์ โดยไม่มี sign อื่น แทบไม่ใช่ brain tumor

4.2 ความสัมพันธ์กับชนิดและตำแหน่งก้อน

  • Supratentorial / low-grade glioma
    • โตช้า → seizure พบมากกว่า headache
  • Meningioma
    • ปกติโตช้า
    • headache พบ ~1/3 ของ supratentorial meningioma
  • Posterior fossa tumors (medulloblastoma, ependymoma, brainstem glioma)
    • Headache พบบ่อยและเร็วกว่าก้อนเหนือ tentorium
    • มักมาจาก early hydrocephalus / ↑ICP
  • Cerebellopontine angle tumor (เช่น vestibular schwannoma)
    • มักเริ่มด้วย hearing loss / tinnitus มากกว่า headache
  • Sellar / parasellar tumor (pituitary adenoma, craniopharyngioma)
    • เตือนด้วย visual/endocrine symptoms แต่ headache ก็พบได้บ่อย (มากกว่า 60%)
  • Third ventricle colloid cyst
    • ทำให้เกิด paroxysmal severe headache, ลักษณะ thunderclap-like หรือ positional (ball-valve blockage CSF)

5. “Red flags” ที่ควรนึกถึง brain tumor ในผู้ป่วยปวดศีรษะ

ควรส่งตรวจ neuroimaging เมื่อมี หนึ่งหรือหลายข้อ ต่อไปนี้:

  • Acute, new severe headache หรือ pattern เปลี่ยนจากเดิมชัดเจน
  • New-onset headache ในผู้ใหญ่ โดยเฉพาะอายุ >50 ปี
  • Headache ในเด็กหรือผู้สูงอายุ (new symptom)
  • Headache ที่:
    • เป็นมากตอนเช้า / นอนราบ
    • เกิดจาก exertion หรือ Valsalva (ไอ, จาม, เบ่ง)
    • มีลักษณะ progressive ชัดเจน
  • Headache ร่วมกับ:
    • Fever, systemic symptoms
    • ประวัติมะเร็งที่อื่น (CA lung, breast, melanoma, RCC, GI ฯลฯ)
    • Meningismus
    • New focal neurologic sign, seizure, cognitive decline

6. การวินิจฉัย

6.1 Neuroimaging

  • Brain MRI with and without contrast = modality หลัก
  • CT head (with contrast) ใช้ได้ใน setting ฉุกเฉิน, or MRI contraindication แต่ sensitivity ต่ำกว่า โดยเฉพาะ posterior fossa, dural-based lesion

6.2 ICHD-3 Diagnostic criteria: Headache attributed to intracranial neoplasm (สรุปย่อ)

ต้องมี:

  • มี intracranial neoplasm ที่พิสูจน์จาก imaging
  • Headache มีความสัมพันธ์เชิงเวลา/ความรุนแรงกับ tumor อย่างน้อย 2 ข้อ เช่น
    • เกิดใหม่หรือทำให้ค้นพบก้อน
    • แย่ลงควบคู่กับ tumor progression
    • ดีขึ้นตาม tumor control
    • มีลักษณะใดข้อหนึ่ง: progressive, worse in morning/lying down, aggravated by Valsalva, ร่วมกับ N/V
  • ไม่อธิบายได้ดีกว่าด้วย primary headache อื่นใน ICHD-3

6.3 Differential diagnosis

  • Space-occupying lesion อื่น: brain abscess, subdural hematoma
  • Stroke, SAH, venous sinus thrombosis
  • IIH (idiopathic intracranial hypertension)
  • Systemic disorders (HT emergency, pheochromocytoma, temporal arteritis ฯลฯ)
  • Primary headache disorders ที่พบบ่อยกว่ามาก (migraine, TTH, cluster ฯลฯ)

7. หลักการรักษา

7.1 รักษา tumor และจัดการ ICP/edema

  • ขึ้นอยู่กับชนิด tumor, prognosis, performance status:
    • Surgery, radiotherapy, chemotherapy หรือ combination
  • Glucocorticoids (เช่น dexamethasone)
    • ลด vasogenic edema → ลด headache, focal deficits
    • ใช้ขณะรอ definitive treatment หรือใน palliative care
    • ปรับลดสู่ lowest effective dose เพื่อหลีกเลี่ยง steroid toxicity

7.2 Symptomatic headache management

  • Simple analgesics: paracetamol, NSAIDs (ระวัง GI/renal/platelet ในผู้ป่วยมะเร็ง/เคมีบำบัด)
  • พิจารณาใช้ acute และ preventive meds ตาม headache phenotype เช่น:
    • Migraine-like: อาจใช้ triptan (เช่น sumatriptan) ในบางราย, แต่ข้อมูล RCT โดยตรงยังไม่มี
    • Chronic frequent headache: tricyclic antidepressant, SNRI, anticonvulsant (เช่น amitriptyline, duloxetine, gabapentin/pregabalin) เพื่อช่วยด้าน neuropathic pain และ sleep
  • หลักการโดยรวม:
    • ค้นหาและลด triggers
    • จัดการความเครียด, ปรับ sleep hygiene
    • ประเมิน medication overuse headache
  • ใน metastatic disease / life expectancy จำกัด → เน้น palliative pain control
    • Simple analgesics + opioid + steroid
    • early palliative care consult

8. Treatment-related headaches (iatrogenic)

ต้องแยกจาก tumor progression:

  • Radiotherapy
    • Acute/subacute radiation encephalopathy → headache + focal deficit + N/V
    • SMART syndrome (Stroke-like Migraine Attacks after Radiation Therapy)
      • Late complication, migraine-like headache + focal deficit + seizure
      • MRI: unilateral cortical T2/FLAIR hyperintensity + gyriform enhancement
  • Chemotherapy
    • Temozolomide → headache พบได้ ~20%
    • Intrathecal MTX, cytarabine → aseptic meningitis → headache, meningismus
    • Antiemetics (ondansetron, granisetron) → headache ~15–40%
  • Postcraniotomy headache
    • มักคล้าย tension-type หรือ localized site-of-injury pain
    • อาจมี hemicrania continua-like
    • CSF leak → low-pressure headache (orthostatic headache)

Summary ใช้ในเวชปฏิบัติ

  • Brain tumor headache ไม่ใช่ สาเหตุหลักของปวดหัวในคนทั่วไป แต่ต้อง “ไม่พลาด” เมื่อมี red flags
  • เน้นซัก timeline, pattern change, associated neuro signs, cancer history
  • เมื่อสงสัย → MRI brain with contrast เป็นหลัก
  • การรักษาหลักคือ จัดการ tumor + ลด vasogenic edema ส่วนการให้ยาแก้ปวด/ยา preventive ใช้แนวคิดเดียวกับ primary headache แต่ต้องคำนึงถึงพยาธิสรีรวิทยาและโรคร่วมให้มากขึ้น
ที่
ป้ายกำกับ:

ไม่มีความคิดเห็น:

แสดงความคิดเห็น

สมัครสมาชิก: ส่งความคิดเห็น (Atom)