VTE treatment & prevention in primary / metastatic brain tumor
1. หลักใหญ่ใจความ
- ผู้ป่วย brain tumor (ทั้ง primary
และ metastatic) →
มี VTE risk สูงมาก จาก
- Hypercoagulable
state ของมะเร็ง
- Neurosurgery
- Leg
paresis / immobility
- แต่การรักษา VTE ต้องใช้ anticoagulation
ซึ่งเพิ่ม ICH / intratumoral hemorrhage risk
- การตัดสินใจ = ชั่งน้ำหนักระหว่าง
- Risk
ของ untreated VTE (PE mortality ~30% ถ้าไม่รักษา, symptomatic DVT → PE ~50%)
- Risk
ของ intracranial bleeding จาก tumor
+ anticoagulant
2. Pre-anticoagulation risk assessment
2.1 ปัจจัยที่ต้องประเมินก่อนให้ anticoagulant
1.
General bleeding risk
o ตาม bleeding risk factors ทั่วไป (age,
renal/liver disease, prior major bleed, thrombocytopenia, dual antiplatelet,
poor control HT ฯลฯ)
2.
Intracranial bleeding risk (สำคัญใน brain tumor)
o ประเภทของ brain tumor
o ประวัติ prior intracranial hemorrhage
o Recent
craniotomy / neurosurgery
o การใช้ยาบางชนิด เช่น bevacizumab
2.2 ตามชนิดของ tumor
- Primary
high-grade glioma (เช่น glioblastoma)
- Spontaneous
symptomatic ICH โดยไม่มี anticoagulation ~1–12%
- มี data ว่าใช้ anticoagulant แล้ว ICH risk เพิ่มขึ้นเล็กน้อย
(แต่ยังอยู่ระดับ “acceptable” ในหลายเคส)
- Benign/low-grade
tumor
- Spontaneous
bleed น้อยกว่า (ยกเว้น pituitary adenoma → pituitary apoplexy ได้)
- Brain
metastasis
- High
hemorrhage risk: melanoma, renal cell carcinoma, choriocarcinoma,
thyroid CA
- ICH
significant (>10 mL / symptomatic / ต้องผ่าตัด) ใน 1
ปี:
- Melanoma
/ RCC ~37% (no anticoagulation)
- NSCLC
~19%
2.3 Prior intracranial hemorrhage
- ข้อมูลตรงใน tumor ยังจำกัด แต่ตีความตาม spontaneous
ICH ได้คร่าว ๆ:
- Annual
recurrence risk ~1–7%, สูงสุดในปีแรก
- โดยหลัก:
- หลีกเลี่ยง anticoagulation ในช่วง <4
สัปดาห์แรกหลัง ICH ถ้าเป็นไปได้
- ถ้าจำเป็นต้องให้ภายหลัง → individualize ตาม residual tumor status, ปัจจัยเสริม (thrombocytopenia,
antiplatelet, uncontrolled HT)
2.4 Microhemorrhage บน MRI &
Bevacizumab
- Microhemorrhage
/ susceptibility artifact บน MRI
- พบได้บ่อยใน high-grade glioma และ melanoma
metastasis
- ปัจจุบัน ยังไม่ใช้เป็น absolute contraindication
- ถ้าไม่มีปัจจัยเสริมอื่น → ถือว่า ไม่จำเป็นต้องงด
anticoagulant เพียงเพราะ microbleed อย่างเดียว
- Bevacizumab
- เพิ่มทั้ง VTE risk และ bleeding
risk
- ใน malignant glioma: concurrent bevacizumab +
anticoagulant → ICH เพิ่มบ้าง แต่ benefit มักยังคุ้มในหลายเคส
- ใน brain metastasis โดยรวม ไม่ชัดว่าทำให้ ICH
สูงขึ้นอย่างมีนัยสำคัญ
3. ข้อห้ามใช้และข้อควรระวัง anticoagulation
3.1 Absolute contraindications
- Acute
ICH <48 ชั่วโมง
- Malignant
HT ที่ control ไม่ได้
- Severe
coagulopathy
- Severe
platelet dysfunction / severe thrombocytopenia
- Inherited
bleeding disorder รุนแรง
- High-risk
intracranial procedure ที่เพิ่งทำใน 7–14 วันล่าสุด
3.2 Relative contraindicationsสำคัญใน brain
tumor
- Brain
metastasis จาก melanoma, RCC, choriocarcinoma,
thyroid CA
- ประวัติ intratumoral hemorrhage หรือ clinically
significant ICH เดิม
- ให้ตัดสินเคสต่อเคส ถ้า
- disease
resected / controlled ดี
- ไม่มี evidence ของ acute hemorrhage บน CT/MRI
- VTE
risk สูง/เป็น PE ชัดเจน
→ มักยัง “พอรับได้” ที่จะให้ anticoagulant - เรามัก เลี่ยง anticoagulation ในกรณี:
- Intratumoral
hemorrhage ภายใน 4 สัปดาห์ที่ผ่านมา
- remote
significant ICH + risk สูงอื่นร่วม
4. การเลือกยาต้านการแข็งตัว
แนวทางปัจจุบัน (เมื่อไม่มี contraindication
อื่น):
1.
First-line ส่วนใหญ่: Direct
oral anticoagulant (DOAC)
o เช่น apixaban, rivaroxaban, edoxaban
o สะดวก, มีข้อมูล observational ว่า ICH risk ต่ำกว่าหรือใกล้เคียง LMWH
o Meta-analysis
2024:
§ Primary
brain tumor: ICH 5.1% (DOAC) vs 16.1% (LMWH)
§ Metastatic:
ICH ~11% ทั้งสองกลุ่ม
2.
ถ้าใช้ DOAC ไม่ได้ (ยกเว้น renal failure): LMWH
o เช่น enoxaparin (therapeutic dose)
o มี evidence มากที่สุดใน cancer-associated
VTE
o ICH
risk ใน brain tumor series ~4–17% แล้วแต่ study
แต่ส่วนใหญ่ไม่ต่างจากไม่ใช้ anticoagulationอย่างชัดเจน
3.
Severe renal insufficiency (CrCl <30
mL/min)
o ใช้ IV UFH (ไม่ bolus) ในระยะเฉียบพลัน → ต่อด้วย warfarin
o ข้อดี: half-life สั้น, reverse ได้ด้วย protamine
4.
Warfarin
o ไม่ใช่ first-line ปัจจุบัน (drug
interaction เยอะ, monitor INR)
o ใช้ในกรณี DOAC/LMWH ใช้ไม่ได้ และ renal
function จำกัด
5.
กรณี PE massive / saddle
PE + hemodynamic compromise
o เดิมถือว่า thrombolysis “ห้าม” ใน intracranial
malignancy แต่ยุคนี้
o พิจารณา mechanical thrombectomy / catheter-directed approach
ใน selected cases
5. Practical approach ในการเริ่ม anticoagulation
1.
ก่อนเริ่มยา
o ทำ noncontrast CT brain เพื่อดู acute
hemorrhage และ baseline
o ถ้า CT สงสัย เลือก MRI เทียบกับภาพเดิม
o ตรวจ vital signs, ECG, ถ้ามี DVT → low threshold ทำ CTPA
หา PE
o CBC,
PT/INR, aPTT, renal / liver function, drug interaction
2.
กรณี bleeding risk สูงมาก (แต่จำเป็นต้องให้ยา)
o เริ่มด้วย UFH drip (no bolus)
o ทำ CT brain ซ้ำหลังเริ่ม ~24 ชม.
เพื่อดู ICH
o ถ้า stable 2–5 วัน → switch ไป DOAC หรือ LMWH
3.
Loading dose ของ DOAC
o ปกติให้ loading (เช่น apixaban 10 mg bid 7 วัน)
o ถ้า concern ICH สูงแต่ยังต้อง anticoagulate
→ พิจารณาเริ่มที่
maintenance dose เลย เพื่อลด peak
effect (แลกกับการ onset ช้าลงเล็กน้อย)
6. Duration ของ anticoagulation
- Acute
VTE ทุกราย → ให้ อย่างน้อย
3–6 เดือน
- ส่วนใหญ่ที่มี active cancer (รวม glioblastoma,
active chemotherapy, recurrent VTE)
- แนะนำ extended / indefinite anticoagulation ถ้า bleeding risk รับได้
- Benign
หรือ low-grade tumor / no active cancer / high ICH
risk
- ระยะเวลา: individualized ตาม
- VTE
provoking factor
- risk
of recurrence vs ICH risk
- goals
of care / patient preference
7. บทบาทของ Inferior vena cava (IVC)
filter
- ไม่ใช้ routine ใน acute DVT/PE
- ใช้เมื่อ
- VTE
acute + contraindication ต่อ anticoagulation จริงจัง (เช่น active major ICH,
platelet ต่ำมาก ฯลฯ)
- ควรใช้ retrievable filter และ
- re-evaluate
ภายใน ~3 เดือน
- ถ้า contraindication หมดไป → เอา
filter ออกแล้วเริ่ม anticoagulation
- ข้อจำกัดใน brain tumor patients:
- รายงาน recurrent VTE สูง (12–30%)
- ภาวะแทรกซ้อน filter thrombosis, post-thrombotic syndrome สูง
→ บ่อยครั้ง “risk filter” อาจสูงกว่า “risk recurrent VTE” ในระยะยาว ต้องประเมินเคสต่อเคส
8. Primary prevention (VTE prophylaxis)
8.1 Risk summary
- Malignant
glioma: symptomatic VTE ~17–26%
- Risk
factors สำคัญ:
- อายุ ≥60 ปี
- Poor
performance status, obesity
- Glioblastoma,
IDH-wildtype
- Tumor
ใหญ่ >5 cm, subtotal resection
- ใช้ steroids, bevacizumab, chemotherapy
- Recent
neurosurgery (<2 เดือน)
- Leg
paresis/plegia
- Blood
group A หรือ AB
8.2 Inpatients / perioperative (หลัง craniotomy)
- VTE
perioperative ~10–15%
- มาตรฐาน:
- Mechanical:
intermittent pneumatic compression
- Pharmacologic:
LMWH หรือ UFH s.c. dose ต่ำ
- เริ่ม pre-op / shortly post-op
- Resume
ภายใน 24–48 ชม. หลังผ่าตัด หาก hemostasis ok
- ให้ต่อจนผู้ป่วย ambulate ได้ดี
8.3 Outpatients (ambulatory)
- โดยทั่วไป ไม่แนะนำ primary prophylaxis ด้วย anticoagulant ในคนไข้ brain
tumor ที่เป็นผู้ป่วยนอก ยกเว้นช่วง perioperative
- PRODIGE
trial (dalteparin vs placebo ใน malignant glioma):
- VTE
6 เดือน: 11 vs 17% (NS)
- ICH:
dalteparin 5% vs placebo 1%
→ ตัวเลขชี้ว่า benefit/bleeding ยังไม่ชัดเจนพอให้เป็น standard - LMWH
tinzaparin small study: tinzaparin daily ~5 เดือน → symptomatic
CNS hemorrhage 2.5%, DVT 2.5%
8.4 Aspirin
- Aspirin
(เช่น 325 mg/day) อาจมีผล ลด VTE
บางส่วน แต่ชัดเจนว่าป้องกันน้อยกว่า
anticoagulant
- ในผู้ป่วย brain tumor:
- อาจพิจารณาใช้ในผู้ที่
- ≥60
ปี
- Tumor
ใหญ่ / leg weakness เด่น
- กำลังได้รับ chemotherapy
- แต่ต้องชั่งกับ risk thrombocytopenia จาก chemo
และ bleeding risk
- ปัจจุบัน ยังไม่มี evidence ชัดเจน ให้เป็น standard primary prophylaxis
9. Key practical points ในเวชปฏิบัติ
1.
VTE ใน brain tumor = ภาวะอันตราย ต้องรักษาเป็นหลักด้วย anticoagulation เว้นแต่มี
absolute contraindication จริง ๆ
2.
ส่วนใหญ่ใช้ DOAC ถ้า renal function + drug interaction เอื้อ;
ถ้าไม่ได้ → LMWH
3.
ไม่ถือ brain metastasis
= absolute contraindication ต่อ anticoagulant; เน้นดูชนิดมะเร็ง, prior ICH, imaging ปัจจุบัน
4.
ถ้ากังวล bleeding มาก → เริ่ม UFH drip (no bolus) + CT brain ซ้ำ → ถ้าปลอดภัยค่อย
switch เป็น DOAC/LMWH
5.
IVC filter ใช้เฉพาะรายที่ ห้ามให้
anticoagulation ชัดเจน และควรตั้งใจเอาออกให้เร็วเมื่อ
condition ดีขึ้น
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น