Personality disorders

🧠 PERSONALITY DISORDERS

1) INTRODUCTION

Personality คือรูปแบบความคิด อารมณ์ และพฤติกรรมที่คงอยู่ยาวนานตลอดชีวิต และปรากฏในหลายบริบทของการใช้ชีวิต
ในกรณีที่บุคลิกภาพมีความ แข็งตัว ผิดปกติ ไม่ยืดหยุ่น และรบกวนการทำงานหรือสัมพันธภาพ → จึงเรียกว่า Personality Disorder (PD)

การดูแลผู้ป่วยกลุ่มนี้มักท้าทาย เพราะ

• ผู้ป่วยมีปัญหาเรื่องอารมณ์ การควบคุมแรงกระตุ้น และความสัมพันธ์
• Clinician มักไม่มีการฝึกเฉพาะด้านนี้
• อาจเกิด countertransference ง่าย เช่น ความโกรธ อึดอัด หรือไม่อยากรักษา

---

2) CLASSIFICATION (DSM-5-TR)

Cluster A – ลักษณะ “แปลก/พิลึก” (Odd/Eccentric)

1.       Paranoid PD — ระแวง ไม่ไว้วางใจ เห็นเจตนาร้ายจากคนอื่น

2.       Schizoid PD — แยกตัว อารมณ์แบน ไม่สนใจความสัมพันธ์

3.       Schizotypal PD — ความคิด/การรับรู้ผิดปกติ ลักษณะก้ำกึ่ง psychotic + แปลกประหลาด

Cluster B – “ดราม่า/อารมณ์รุนแรง/หุนหันพลันแล่น”

1.       Antisocial PD — ละเมิดสิทธิ์ผู้อื่น โกหก ฉ้อโกง ไร้ความรับผิดชอบ

2.       Borderline PD — อารมณ์แกว่งเร็ว กลัวถูกทิ้ง ความสัมพันธ์ไม่มั่นคง self-harm

3.       Histrionic PD — เรียกร้องความสนใจ อารมณ์ฉาบฉวย

4.       Narcissistic PD — ยิ่งใหญ่เกินจริง ต้องการคำชื่นชม ขาด empathy

Cluster C – “วิตกกังวล/กลัว”

1.       Avoidant PD — กลัวการถูกปฏิเสธ เห็นตนเองด้อย ไม่กล้าเข้าสังคม

2.       Dependent PD — พึ่งพาคนอื่นเกินไป ตัดสินใจไม่ได้ กลัวถูกทอดทิ้ง

3.       Obsessive-Compulsive PD — สมบูรณ์แบบ ควบคุมสูง ยึดติดระเบียบ (ต่างจาก OCD)

---

3) EPIDEMIOLOGY

• พบในประชากรทั่วไปประมาณ 11%
• พบสูงใน: ชาย, วัยหนุ่มสาว, ผู้มีสถานะสังคม-เศรษฐกิจต่ำ
• พบในผู้ป่วยจิตเวช OPD สูงถึง 45–65%
• พบบ่อยตามกลุ่ม:
• ชุมชน → Avoidant, Obsessive-Compulsive PD
• คลินิก → Borderline, Avoidant PD

---

4) CLINICAL FEATURES (ลักษณะร่วมที่พบบ่อย)

สัญญาณบ่งชี้ PD ที่คงอยู่ตั้งแต่ปลายวัยรุ่น ได้แก่

• อารมณ์แกว่งง่าย
• ระเบิดอารมณ์
• ความวิตกทางสังคมอย่างชัดเจน
• ต้องการเป็นจุดสนใจ
• มองว่าคนอื่นเอาเปรียบ
• ควบคุมแรงกระตุ้นยาก
• Ego-syntonic (ไม่คิดว่าตนเองมีปัญหา)
• โทษคนอื่นเสมอ

แต่ละ PD มีลักษณะเฉพาะ เช่น

• Paranoid → ระแวงคิดว่าคนอื่นร้าย
• Borderline → กลัวถูกทิ้ง + self-harm
• Narcissistic → grandiosity + ขาด empathy
• Avoidant → กลัวการประเมินจากผู้อื่น
• OCPD → perfectionism จนทำงานไม่เสร็จ

---

5) IMPACT

PD มีผลกระทบต่อสุขภาพหลายด้าน:

• อุบัติเหตุ/การบาดเจ็บจากพฤติกรรมหุนหันพลันแล่น
• อัตรา suicide attempt สูง
• Sexual risk behavior และ unplanned pregnancy
• Substance use, mood/anxiety comorbidity
• ผลการรักษาโรคอื่นแย่กว่า (เช่น depression, SUD)
• ความเสี่ยงโรคกายสูงขึ้น เช่น CVD, arthritis, diabetes
• Functional impairment
• อายุสั้นลง (จากอุบัติเหตุ, suicide, ปัญหาสุขภาพอื่น)

---

6) DIAGNOSIS

General DSM-5-TR Criteria

ต้องมี

1.       รูปแบบพฤติกรรม/ความคิด/อารมณ์เบี่ยงเบนจากวัฒนธรรม

2.       ไม่ยืดหยุ่น ข้ามหลายบริบท

3.       ทำให้เกิดความทุกข์หรือบกพร่องในหน้าที่

4.       คงอยู่ยาวนาน เริ่มอย่างชัดเจนตั้งแต่วัยรุ่น

5.       ไม่อธิบายด้วยโรคจิตเวชอื่น

6.       ไม่เกิดจากสารเสพติด/โรคกาย

Specific Criteria

แต่ละ PD มีเกณฑ์เฉพาะ เช่น paranoid ≥4 ข้อ, histrionic ≥5 ข้อ, avoidant ≥4 ข้อ เป็นต้น

---

7) MANAGEMENT

A. หลักการทั่วไป

• จัดทำ treatment plan แบบร่วมมือกับผู้ป่วย
• Psychotherapy เป็นหลัก
• Medications → ใช้เฉพาะเพื่ออาการร่วม (mood, anxiety, impulsivity) ไม่รักษาบุคลิกโดยตรง
• ประเมินความเสี่ยง: self-harm, violence, substance use
• ระวังปัญหาการใช้ยา เช่น ไม่กินยา, กินยาเกิน, overfocus side effects

B. การส่งต่อ

ส่งให้ผู้เชี่ยวชาญเมื่อ

• มี impairment สูง
• มี self-harm/suicidal risk
• ความสัมพันธ์กับแพทย์มีปัญหามาก
• Primary care/ฉุกเฉินดูแลต่อเนื่องยาก

C. การสื่อสารวินิจฉัยกับผู้ป่วย

• พูดตรงไปตรงมาแต่มีความเห็นอกเห็นใจ
• อธิบายว่า PD คือรูปแบบบุคลิกที่คงอยู่นาน ไม่ใช่ “ความผิดพลาดส่วนตัว”
• แก้ความเชื่อผิด ๆ เกี่ยวกับ “ป้ายตราโรค”
• เชื่อมโยงอาการกับปัญหาที่เกิดขึ้นในชีวิตจริง
• เปิดโอกาสให้ผู้ป่วยซักถาม/แสดงความกังวล

D. Therapeutic Relationship

• ตั้งขอบเขตชัดเจน เช่น เวลาติดต่อ, การตอบกลับ
• ระวัง countertransference
• สนับสนุนการสื่อสารตรงไปตรงมา
• ใช้ญาติ/ผู้ดูแลช่วยกำกับการใช้ยาได้ในบางราย

E. Psychotherapy (First-line)

• Dialectical Behavioral Therapy (DBT) → Borderline
• Mentalization-based therapy (MBT)
• Schema therapy
• Psychodynamic therapy
• CBT-based approaches
• Good Psychiatric Management (GPM) สำหรับ Borderline → ใช้ได้ใน primary care

---

KEY CLINICAL PEARLS PD เป็น ego-syntonic → ผู้ป่วยไม่คิดว่าตนมีปัญหา → ยากต่อ engagement การรักษาต้องใช้เวลา → อย่าหวังผลเร็ว ตั้งขอบเขตให้ชัดเจนตั้งแต่แรก ระวัง self-harm, impulsivity, substance use Psychotherapy คือหัวใจของการรักษา ยาใช้เฉพาะอาการร่วม ไม่ใช่รักษา PD โดยตรง ฝึก clinician ให้รู้เท่าทันความรู้สึกตนเอง (countertransference)

---

Therapeutic relationship with personality pathology

1. บทนำ

• ความสัมพันธ์ระหว่าง clinician–patient ในการทำ psychotherapy เป็น “เครื่องมือรักษา” สำคัญมาก
• Therapeutic relationship / therapeutic alliance ที่ดีช่วย
• ลดอาการ
• ส่งเสริมการเปลี่ยนแปลงบุคลิกภาพ (character change)
• ใช้เหตุการณ์ที่เกิดขึ้นในห้องบำบัดเป็น “ตัวอย่างสด ๆ” เพื่อเรียนรู้ pattern ความสัมพันธ์ของผู้ป่วย
• ในผู้ป่วยที่มี personality disorder (PD) หรือ personality traits ผิดปกติ
• โอกาสเกิด rupture ของความสัมพันธ์สูง
• ต้องใช้ทักษะในการสังเกต–ซ่อมแซมสัมพันธ์มากเป็นพิเศษ

---

2. Personality และผลต่อความสัมพันธ์รักษา

• ไม่ว่าจะเข้าเกณฑ์ PD เต็มตัวหรือไม่ การเข้าใจ
• บุคลิกภาพพื้นฐาน (personality style)
• pattern ความสัมพันธ์ระหว่างบุคคล
  เป็นหัวใจของการวางแผนการรักษา
• บุคลิกภาพมีผลต่อ
• วิธีการที่ผู้ป่วยมองตนเองและผู้อื่น
• ความสามารถด้าน empathy, intimacy, trust
• วิธีรับมือความเครียดและความขัดแย้ง
• ผู้ป่วยแต่ละแบบจะกระตุ้นให้ clinician รู้สึกแตกต่างกัน
• คนที่ดูแปลก/เพี้ยน → ทำให้แพทย์รู้สึกห่างเหิน
• คนอารมณ์แกว่ง/ควบคุมไม่ได้ → ทำให้แพทย์รู้สึกกังวล ไร้ประสิทธิภาพ
• คนวิตก/ถอนตัว → ทำให้แพทย์รู้สึกเห็นใจ อยากช่วยมาก
• ต้องระวังและใส่ใจ countertransference ของตนเองตลอดเวลา
• รู้เท่าทันอารมณ์–ความคิดตัวเอง
• ใช้เป็นข้อมูลช่วยทำความเข้าใจผู้ป่วย ไม่ใช่ตอบโต้ตามอารมณ์

---

3. ภาพรวมตาม DSM-5-TR Personality Clusters

(โฟกัสที่ “ปัญหาในความสัมพันธ์รักษา” และ “จุดที่จะใช้สร้างพันธมิตร”)

3.1 Cluster A – Odd / Eccentric (Schizotypal, Schizoid, Paranoid)

ลักษณะเด่น: ความสามารถสร้างความสัมพันธ์บกพร่องอย่างชัดเจน

• Schizotypal PD
• มักมีเพื่อนสนิทน้อยหรือไม่มีเลย รู้สึก “ไม่กลมกลืน” ในสังคม
• อาจมี fantasy แปลก ๆ รวมถึงเกี่ยวกับ therapist เอง (เช่น ใฝ่ฝันอยากสนิท/โรแมนติกกับแพทย์ แต่ก็โกรธ/หวาดระแวงพร้อมกัน)
• แนวทาง:
• ต้องทนต่อความ “แปลก” ได้โดยไม่ตัดสิน
• ใส่ใจเรื่องที่ไม่พูดออกมา (unspoken discomfort)
• ค่อย ๆ สร้างความปลอดภัยและความไว้ใจ
• Schizoid PD
• ดู “เฉยชา ไม่รู้สึกอะไร” ไม่ต้องการความใกล้ชิดทางอารมณ์
• แต่ลึก ๆ อาจมีความต้องการพึ่งพาคนบางคนอย่างมาก
• มักไม่มองว่าตัวเองมีปัญหา → ไม่มารักษา เว้นมีปัญหาอื่น (โรคกาย, โรคจิตเวชอื่น)
• แนวทาง:
• ไม่บังคับให้เปิดเผยอารมณ์เร็วเกินไป
• ยอมรับรูปแบบ “ระยะห่างที่เค้ารับได้”
• ใช้ความสม่ำเสมอและความน่าเชื่อถือของแพทย์เป็นฐาน
• Paranoid PD
• Hypervigilant มองหาภัยคุกคามตลอดเวลา แปลความหมายคำพูดธรรมดาเป็นการโจมตี
• เสี่ยงเกิด rupture บ่อย เพราะตีความท่าที/คำอธิบายของแพทย์ว่า “รังเกียจหรือหักหลัง”
• แนวทาง:
• สื่อสารอย่างระมัดระวัง โปร่งใส สม่ำเสมอ
• ยืนยันความตั้งใจดีของแพทย์อย่างมั่นคง
• หลีกเลี่ยงการโต้เถียงเรื่องความคิดระแวงโดยตรง แต่ชวนสำรวจความรู้สึกไม่ปลอดภัย

---

3.2 Cluster B – Dramatic / Emotional / Erratic

(Borderline, Narcissistic, Histrionic, Antisocial)

ลักษณะเด่น: ทดสอบขอบเขต ความสัมพันธ์เข้มข้น อารมณ์รุนแรง

• Borderline PD
• ใช้ “splitting” → มองคนเป็น “ดีสุด / เลวสุด” สลับไปมา
• ความสัมพันธ์กับแพทย์จึงสวิงระหว่าง idealization ↔ devaluation
• มักมี self-harm, suicidal gesture, กดดันขอบเขตของระบบรักษา
• แนวทาง:
• ยึดมั่น commitment “ไม่ทิ้งผู้ป่วย” แต่มีขอบเขตชัด
• รับฟังและช่วยให้ผู้ป่วยแสดงความโกรธ/ความผิดหวังได้ โดยไม่ตอบโต้
• ใช้หลักการใน DBT / Good Psychiatric Management (GPM) เช่น
• validation อารมณ์
• โครงสร้างชัดเจน
• safety plan
• Narcissistic PD
• ปัญหาหลักคือ self-esteem regulation → ต้องการการยอมรับตลอดเวลา
• มีทั้งแบบ grandiose/overt และ vulnerable/covert
• ไม่ยอมให้แพทย์แสดงมุมมองที่ต่างจากตนเอง → รู้สึกถูกลดคุณค่า
• แนวทาง:
• เห็นด้าน “เปราะบางและอับอายลึก ๆ” เบื้องหลังความยิ่งใหญ่
• หลีกเลี่ยงการ confrontation ตรง ๆ เรื่อง self-esteem ในช่วงแรก
• เน้นความร่วมมือแบบ “ผู้เชี่ยวชาญสองคน” (แพทย์ด้านการรักษา–ผู้ป่วยด้านชีวิตของตนเอง)
• Histrionic PD
• ต้องการเป็นศูนย์กลางความสนใจ อารมณ์ฉาบฉวย เกินจริง
• ติด therapist ได้เร็วมาก คิดว่า “เข้าใจกันลึกซึ้ง” ทั้งที่จริงสัมพันธ์ยังบาง
• แนวทาง:
• ใช้ความต้องการ attention เป็นจุดตั้งต้นสร้าง alliance
• ระวังการตอบสนองต่อความดราม่ามากเกินไป
• ช่วยให้ผู้ป่วยเชื่อมระหว่างอารมณ์กับเหตุการณ์จริงอย่างมีโครงสร้าง
• Antisocial PD
• ละเมิด social norms, สิทธิ์ผู้อื่น, ขาด empathy, พฤติกรรมผิดกฎหมาย
• เสี่ยงเกิด “pseudo-alliance” → แกล้งทำดีเพื่อหวังประโยชน์ (เช่น ขอสิทธิ์/ลดโทษ)
• แนวทาง:
• ตั้งขอบเขตชัดเจน โปร่งใส มีการบันทึกชัด
• รักษาความระแวดระวังแต่ไม่ประชด ไม่โต้ตอบด้วยอารมณ์
• ประเมินเสมอว่า “การเปลี่ยนแปลงที่เห็น” สอดคล้องกับพฤติกรรมจริงนอกห้องหรือไม่
• Sadomasochistic pattern (ไม่ได้อยู่ใน DSM-5 แต่พบได้บ่อยใน Cluster B)
• ความสัมพันธ์แบบ “ทำร้าย–ถูกทำร้าย” ทั้งเชิงกาย/จิตใจ
• ผู้ป่วยอาจ
• ยอมทนการปฏิบัติไม่ดีเพื่อ “รักษาความสัมพันธ์”
• ทำลายการรักษาเพื่อ “ลงโทษแพทย์”
• แนวทาง:
• แยกให้ออกว่าเมื่อไรเป็น rupture ที่ต้องซ่อม vs การระบายโกรธเฉย ๆ
• ยอมถูกมองว่า “เป็นคนแย่” ชั่วคราวโดยไม่ตอบโต้รุนแรง
• ตั้งคำถามชวนสังเกต pattern ทำร้าย–ถูกทำร้ายในชีวิต

---

3.3 Cluster C – Anxious / Fearful

(Dependent, Avoidant, Obsessive-Compulsive PD)

ลักษณะเด่น: กังวล กลัว conflict แต่ “ร่วมมือรักษา” ได้ค่อนข้างดี

• Dependent PD
• กลัวถูกทอดทิ้ง → ยอมทำทุกอย่างเพื่อรักษาความสัมพันธ์
• ผูกติด therapist มาก แต่เก็บความไม่พอใจไว้ไม่กล้าพูด
• แนวทาง:
• ระวังการเสริมแรง “พึ่งพิงเกินไป” โดยไม่รู้ตัว
• ค่อย ๆ ฝึกให้ลองตัดสินใจเล็ก ๆ เอง
• ตั้งใจสังเกตสัญญาณของ rupture แบบเงียบ ๆ (เช่น ไม่เล่าเรื่องสำคัญ)
• Avoidant PD
• อยากมีคนใกล้ชิด แต่กลัวการถูกวิจารณ์/ดูถูกอย่างรุนแรง
• เสี่ยงหลุดการรักษา (drop-out) ง่าย หากรู้สึกถูก “ตำหนิ”
• แนวทาง:
• ใช้น้ำเสียงและภาษากายที่ปลอดภัย ไม่ทำให้รู้สึกอับอาย
• ยืนยันว่าความผิดพลาดเป็นส่วนหนึ่งของการเรียนรู้
• ใช้ “ความอยากมีสัมพันธ์” เป็นแรงผลักให้ยังอยู่ในการรักษา
• Obsessive-Compulsive PD (OCPD)
• แพทย์มักเจอในผู้ป่วยที่ “เถรตรง คุมทุกอย่าง เป๊ะเกินไป”
• ความสัมพันธ์ค่อนข้างมั่นคง แต่ยืดหยุ่นต่ำ ไม่ค่อยแตะอารมณ์
• แนวทาง:
• ใช้โครงสร้าง เหตุผล และข้อมูลเป็นเครื่องมือร่วมงาน
• ค่อย ๆ เชื่อมระหว่างอารมณ์–กฎเกณฑ์–ความคาดหวังที่เข้มงวด
• แยกให้ชัดระหว่าง OCPD กับ OCD (obsession/compulsion) ที่เป็น anxiety disorder
• Passive-aggressive traits (แม้ไม่มีใน DSM-5 แต่มีประโยชน์ทางคลินิก)
• ต่อต้านแบบอ้อม ๆ สายดื้อเงียบ ปฏิเสธก็ไม่ ช่วยก็ไม่
• คาดว่าการรักษา “ไม่ช่วยอะไรอยู่แล้ว” และทำพฤติกรรมที่ทำให้การรักษาไม่สำเร็จจริง
• แนวทาง:
• ไม่ไปลงกับการตีตราว่า “ขัดขืน ดื้อ” เฉย ๆ
• ช่วยสำรวจความกลัวการ assertive (กลัวถูกลงโทษ/ถูกทิ้ง)
• พูดความจริงอย่างตรงไปตรงมาและอ่อนโยนต่อ pattern นี้

---

4. Therapeutic Alliance และการประเมิน

• Therapeutic alliance = ข้อตกลงร่วมกันสามส่วน

1.       Goals – เป้าหมายร่วมของการรักษา

2.       Tasks – วิธีการ/กิจกรรมที่จะใช้บรรลุเป้าหมาย

3.       Bond – ความไว้วางใจ ความรู้สึกเป็นทีมเดียวกัน

• งานวิจัยจำนวนมากชี้ว่า

• คุณภาพของ alliance ทำนาย outcome ได้ดีมาก แม้คุมปัจจัยเรื่อง PD แล้ว
• Early alliance (ช่วงแรกของการรักษา) ทำนาย drop-out ในกลุ่ม borderline PD

• Working Alliance Inventory (WAI)

• แบบประเมิน self-report ใช้ได้ทั้งเวอร์ชันเต็มและสั้น
• ใช้สะท้อนว่า ณ ตอนนี้คนไข้กับ therapist “เข้าใจกันแค่ไหน” ใน goals–tasks–bond
• ประโยชน์สำหรับงานวิจัย และในคลินิกที่เน้น psychotherapy เป็นหลัก

---

Practical points สำหรับแพทย์ทั่วไป / non-psychiatrist 1.       ตั้งคาดหวังให้ถูก o   PD → เปลี่ยนแปลงช้า เป็นระยะยาว o   เป้าหมายเริ่มต้นคือ ลดพฤติกรรมเสี่ยง + สร้างความร่วมมือ ก่อนเปลี่ยนโครงสร้างบุคลิกภาพ 2.       ให้ความสำคัญกับความสัมพันธ์เท่ากับการเลือกยา/เทคนิค o   น้ำเสียง ท่าที การฟังอย่างตั้งใจ สำคัญมาก o   บอกขอบเขตการติดต่อและการรักษาให้ชัดตั้งแต่แรก 3.       เฝ้าดูอารมณ์ตัวเอง (countertransference) o   ถ้ารู้สึกโกรธ เบื่อ ท้อ แปลว่ากำลัง “สัมผัส pattern ความสัมพันธ์ของผู้ป่วย” o   ปรึกษาเพื่อนร่วมงาน / supervisor เมื่อเริ่มรู้สึกติดขัดมาก 4.       ใช้ภาษาที่ลด stigma o   อธิบายว่า PD = รูปแบบการปรับตัวที่ก่อตัวจากประสบการณ์ชีวิต ไม่ใช่ความผิดส่วนตัว o   เน้นว่ามีวิธีบำบัดที่ได้ผล เช่น DBT, psychodynamic, CBT, GPM 5.       รู้ว่าต้องส่งต่อเมื่อไร o   มี self-harm/violence risk สูง o   ใช้ทรัพยากรเกินกว่าที่ระบบรับได้ (frequent ED visits, crisis ซ้ำ ๆ) o   มีปัญหาความสัมพันธ์กับทีมรักษาจนการดูแลไม่เดินหน้า

---

Pharmacotherapy in Personality Disorders

เน้น: ใช้ยาเป็น “ตัวเสริม” ไม่ใช่การรักษาหลัก และหลีกเลี่ยง polypharmacy

---

1. ภาพรวม

• Personality disorders (PDs) ทำให้เกิด
• ความทุกข์และการทำหน้าที่บกพร่องอย่างมาก (social, occupational, role functioning)
• อัตรา psychiatric comorbidity สูง
• ความเสี่ยง morbidity / mortality / suicidality สูง
• การรักษาหลัก = Psychotherapy
• DBT, psychodynamic, CBT-based, MBT, GPM ฯลฯ
• Pharmacotherapy = adjunct
• ใช้เพื่อลด symptom บางกลุ่ม (symptom domains)
• หลักฐานจาก RCT และ meta-analysis ยังจำกัด → อาศัย expert opinion + clinical experience มาก

---

2. หลักการทั่วไปในการใช้ยา

1.       ทำ treatment plan แบบ biopsychosocial

o   ประเมิน biological, psychological, social needs

o   วางแผนร่วมกับคนไข้และ family/support system

2.       ทบทวนความถูกต้องของการวินิจฉัย

o   PD มักถูกวินิจฉัยผิดเป็น mood หรือ psychotic disorder

o   ตัวอย่าง: borderline PD ถูกวินิจฉัยเป็น bipolar disorder

3.       Psychotherapy = first-line

o   ยา → ใช้เป็น symptom-focused adjunct เมื่ออาการรุนแรง/รบกวนการทำ psychotherapy

4.       หลีกเลี่ยงยาเสี่ยงสูง

o   หลีกเลี่ยงยาที่ fatal ใน overdose เช่น TCA

o   หลีกเลี่ยง benzodiazepines เป็นหลัก เพราะ

§  เสี่ยง dependence + tolerance

§  เสี่ยง overdose มากเมื่อรวมกับ alcohol/opioids

§  เสี่ยง behavioral disinhibition ใน PD (โดยเฉพาะ cluster B)

5.       ไม่เปลี่ยน/เพิ่มยาเมื่อเกิด crisis ทุกครั้ง

o   อารมณ์/พฤติกรรมของ PD แกว่งเร็วและผันแปรตามสถานการณ์

o   ถ้าเพิ่ม/เปลี่ยนยาบ่อยทุกครั้งที่มี crisis → polypharmacy โดยไม่มีเป้าหมายชัด

6.       ให้เวลาประเมินผลยา

o   อาการ PD ขึ้นลงตาม stressor → ต้องใช้เวลาเป็นเดือนกว่าจะพอเห็น pattern ว่ายาช่วยจริงหรือไม่

o   หลีกเลี่ยงการเพิ่ม/เปลี่ยนยาเร็วเกินไป

7.       สื่อสารและให้ความรู้ผู้ป่วย/ครอบครัว

o   อธิบายข้อจำกัดของยาและความจำเป็นของ psychotherapy

o   ลดการเรียกร้อง “ขอเพิ่มยา/เสริมยา” บ่อย ๆ

8.       off-label use และ informed consent

o   ส่วนใหญ่การใช้ยารักษา PD เป็น off-label

o   ควรอธิบายและบันทึก informed consent อย่างชัดเจน

---

3. การตัดสินใจเริ่มยา

• ใช้ shared decision making:
• เป้าหมายของผู้ป่วยคืออะไร
• อาการใดรบกวนการทำงานและการใช้ชีวิตมากที่สุด
• ประเมิน risk–benefit ของแต่ละกลุ่มยา
• ผู้ป่วย PD มักตอบสนองต่อยา น้อยกว่า โรค mood, anxiety, psychotic
• เหมาะพิจารณาใช้ยาเมื่อ:
• อาการรุนแรง/เสี่ยงสูง (self-harm, aggression ฯลฯ)
• psychotherapy อย่างเดียวไม่เพียงพอ

ถ้าผู้ป่วย “ไม่เลือกใช้ยา” หลังเข้าใจข้อมูลครบถ้วน → ถือเป็น การเลือกการรักษาอย่างมีเหตุผล ไม่ใช่ nonadherence

---

4. แนวคิดสำคัญ: Symptom-domain–focused treatment

ดีกว่า “ใช้ยาตามชื่อวินิจฉัย PD” คือ ดูว่า domain ไหนรบกวนชีวิตที่สุด แล้วเลือกยาให้ตรง domain นั้น

Domain หลัก ๆ และแนวทางโดยรวม

1.       Cognitive-perceptual disturbances

o   เช่น dissociation, disturbed identity, paranoid ideation, transient hallucinations

o   แนวทาง:

§  พิจารณา low-dose antipsychotic เมื่อ psychotherapy ไม่พอ / อาการรบกวนมาก

§  ใช้ขนาดต่ำกว่าที่ใช้ใน schizophrenia

§  ประเมินผลและผลข้างเคียงภายในไม่กี่เดือน ถ้าไม่ชัด → ควรหยุด

2.       Impulsivity / Behavioral dyscontrol

o   เช่น self-injury, reckless behavior, gambling, binge eating, aggression

o   แนวทาง:

§  ใช้ mood stabilizers (เช่น lithium, lamotrigine, valproate, carbamazepine, topiramate) เป็นตัวหลัก

§  เลือกใช้เมื่อ impulsivity ทำให้

§  รักษา psychotherapy ไม่ได้

§  เกิดพฤติกรรมเสี่ยง/ก่ออันตราย

§  Lamotrigine: ต้องไต่ขนาดอย่างช้าเพื่อลด SJS → จึงไม่เหมาะกับผู้ป่วยที่ adherence ไม่ดี

§  หลักฐานรวม: mood stabilizers มี effect ขนาดใหญ่ต่อ impulsivity/anger แต่ผลของ lamotrigine เดี่ยว ๆ ใน BPD บาง trial ไม่ยืนยัน

o   กรณี recurrent self-harm

§  พิจารณาเสริม omega-3 (EPA/DHA) ขนาดปานกลาง–สูง ร่วมกับ mood stabilizer

§  meta-analysis บางงานสนับสนุนผลดีต่อ impulsivity และ affective dysregulation ใน BPD

3.       Affective dysregulation

o   depressed mood, dysphoria, mood lability, anxiety, anger

o   แนวทาง:

§  Mood stabilizers และ low-dose antipsychotics มีหลักฐานดีกว่า antidepressants ใน PD

§  Mood stabilizers → effect ชัดต่อ anger, anxiety, depressed mood

§  Antipsychotics → effect ปานกลาง–ใหญ่ต่อ anger แต่ไม่ชัดต่อ depression/anxiety

§  Antidepressants: โดยรวม effect ต่อ mood, anxiety, anger ค่อนข้างเล็ก / ไม่ชัด

สรุป: ใน PD ที่มีอารมณ์แกว่ง/โกรธง่าย/หุนหัน → พิจารณา mood stabilizer หรือ low-dose antipsychotic ก่อน antidepressant (ถ้าไม่มี unipolar MDD ชัดเจน)

---

5. ข้อจำกัดของหลักฐานและแนวทางประเทศต่าง ๆ

• งานวิจัยส่วนใหญ่ทำใน BPD และ schizotypal PD → อาจไม่ generalize กับ PD ชนิดอื่น
• RCT มัก ตัดคนไข้ที่มี comorbidity หนักและ suicidality ออก → ไม่เหมือนเคสจริงในคลินิก
• แนวทาง:
• Dutch / German guidelines → สนับสนุน symptom-domain–focused pharmacotherapy
• NICE (UK) → ไม่แนะนำให้ “ใช้ยารักษา PD เป็น routine” เน้น psychotherapy เป็นหลัก
• ร่างแนวทาง APA สำหรับ BPD → ยาควรเป็น adjunct, time-limited, target-specific, measurable

---

6. การดูแลต่อเนื่องและระยะเวลาใช้ยา

Partial response

• จัดการความคาดหวังให้ชัด:
• ยาจะช่วยได้ “จำกัด” และต้องใช้เวลาหลายสัปดาห์–เดือน
• recovery ของ PD ต้องมี psychotherapy + psychosocial rehab ร่วมด้วย
• โดยทั่วไป หลีกเลี่ยงการ augment ซ้อนหลายตัว (polypharmacy)
• ถ้าไม่ได้ผล → ค่อย ๆ ลดยาเดิม แล้วสลับไปลองยาอื่น
• ถ้าคนไข้บอกว่า “ยาหมดฤทธิ์” หลังใช้ไประยะหนึ่ง:
• ใช้โอกาสนี้พูดคุยเรื่อง taper/หยุดยา
• ย้ำว่าบทบาทหลักของยาคือช่วยให้ “จัดการอารมณ์ได้ดีขึ้นเพื่อเปิดทางให้การเติบโตด้านจิตใจ” ไม่ได้หายขาดด้วยยาอย่างเดียว

ระยะเวลาการรักษา

• วางแผนให้ยาเป็น time-limited โดยใช้ shared decision making
• ส่วนใหญ่เมื่อผู้ป่วยได้รับ psychotherapy อย่างต่อเนื่อง อาการรุนแรงมักค่อย ๆ ดีขึ้น
• ประเมินลด/หยุดยาได้ในช่วงประมาณ 6 เดือน–2 ปี
• ผู้ป่วยบางกลุ่ม (comorbidity รุนแรง, อาการเรื้อรังมาก) อาจต้องใช้ยาระยะยาวกว่านั้น → case-by-case

---

7. เคสพิเศษ

7.1 หลาย symptom domains

• ประเมินว่าด้านใดทำให้ functional impairment สูงสุด → เลือก domain นั้นเป็นเป้าหมายหลักของยา
• ตัวอย่าง:
• ถ้า impulsive aggression เด่น → mood stabilizer
• ถ้ามี transient psychotic-like/perceptual disturbance เด่น → low-dose antipsychotic

7.2 Comorbid psychiatric disorders

• ประเมินและรักษา โรคหลักที่มี guideline ชัดเจน ก่อน (เช่น bipolar, schizophrenia, MDD ระดับกลาง–รุนแรง)
• ดูว่ายาที่ใช้กับโรคร่วมเหล่านี้พอครอบคลุม symptom domain ของ PD บางส่วนหรือไม่
• Subthreshold depression/anxiety ใน PD: มักตอบสนองต่อ psychotherapy มากกว่ายา

7.3 Suicidality

• พบได้ใน PD ทุกชนิด โดยเฉพาะ BPD
• หลักการ:
• ประเมินและทำ safety plan อย่างเป็นระบบ
• หลีกเลี่ยงยาที่ พิษสูงใน overdose และยาที่ทำให้ disinhibition (เช่น benzo)
• เลือกยาที่ช่วย domain ที่ผู้ป่วย “ทนไม่ได้ที่สุด” (เช่น impulsivity, agitation)

7.4 ผู้ป่วยที่มาด้วย polypharmacy

• ใช้โอกาสนี้ simplify regimen:
• เลือก “1–2 ตัวหลัก” ให้ตรงกับ evidence / domain
• ค่อย ๆ ลดยาเสริมที่ไม่ชัดว่าช่วยอะไร → ลดผลข้างเคียง และเพิ่ม adherence

---

8. เฉพาะเจาะจงตามชนิด PD

• Schizotypal PD
• Data รองรับการใช้ low-dose antipsychotics + psychotherapy เพื่อลด cognitive-perceptual symptoms / social anxiety
• Paranoid / Schizoid PD
• ไม่มี trial ชัดเจน
• อาจลอง low-dose antipsychotic เมื่อมี cognitive-perceptual disturbance มาก แต่ต้องชั่ง risk–benefit อย่างเคร่งครัด
• Antisocial PD
• โดยรวม ไม่แนะนำใช้ยาเพื่อรักษา antisocial traits
• อาจใช้เฉพาะกรณีที่มี aggression รุนแรงเฉียบพลัน
• Borderline PD
• เป็น PD ที่มีการศึกษาการใช้ยามากที่สุด
• low-dose antipsychotics, mood stabilizers, omega-3, antidepressants → อาจช่วยลดบาง symptom (affective dysregulation, impulsivity, anger) แต่ผลไม่สม่ำเสมอ
• ย้ำ: ต้องเป็น adjunct to structured psychotherapy (เช่น DBT, GPM)
• Narcissistic PD
• โดยประสบการณ์ → ใช้ยาน้อยที่สุดเท่าที่จำเป็น
• ใช้เฉพาะเมื่อมีอาการรุนแรง/เสี่ยง (เช่น depression/comorbid disorder, severe anxiety, suicidality)
• Histrionic PD
• ไม่มี trial ชัดเจน
• มักมี affective dysregulation + impulsivity → ใช้หลักการตาม domain เดียวกับข้างต้น
• Avoidant PD
• มัก conceptualize ใกล้เคียง social anxiety disorder ในแง่การรักษา → psychotherapy ± SSRI/SNRI ตาม guideline social anxiety
• Dependent และ OCPD
• มักมี affective dysregulation, anxiety, suicidal urges เมื่อรู้สึกสูญเสียการควบคุม
• ใช้การรักษาตาม domain (affective dysregulation, anxiety) + psychotherapy เป็นหลัก

---

9. การส่งเสริม adherence และความร่วมมือ

• ความถี่การนัด
• เคสซับซ้อน: นัดถี่ขึ้น (ทุกสัปดาห์–สองสัปดาห์) ช่วงแรก → ช่วยสร้าง alliance + psychoeducation
• เวลาในการพบ
• เคส PD ที่ใช้ยา → มักต้อง 30–60 นาที เพื่อ
• วางกรอบการรักษา
• ประเมินอาการ + side effects
• อธิบายเป้าหมาย/ความคาดหวัง
• Validation อาการ
• ยอมรับความเจ็บปวดของคนไข้จริงจัง → ลดการปะทะและเพิ่มความร่วมมือ
• ลดความซับซ้อนของ regimen
• จำนวนยาน้อย, ความถี่กินต่ำ จะช่วย adherence
• ยาที่ต้องกินตรงเวลาเพื่อป้องกัน adverse event (เช่น lamotrigine) → ใช้เฉพาะในรายที่เชื่อว่า adherence พอได้
• ขอบเขตเรื่องการใช้ยาและการติดต่อ
• สื่อสารชัดเจน แบบตรงไปตรงมาแต่ไม่ตัดสิน
• ตัวอย่างแนวคิด: จะไม่จ่ายยาต่อหากมี pattern ใช้ยาเกิน/สะสมเพื่อนำไป overdose
• พร้อมอธิบายเหตุผลให้เข้าใจว่าเป็นเรื่อง “ความปลอดภัย” ไม่ใช่การตีตรา

---