วันพฤหัสบดีที่ 20 พฤศจิกายน พ.ศ. 2568

Brain tumors: Clinical & Diagnosis

Brain tumors: Clinical & Diagnosis

1. ชนิดของก้อนสมอง (Brain tumors)

  • แบ่งใหญ่ ๆ เป็น

1.       Primary brain tumors – มาจากเซลล์ใน CNS เอง

§  เช่น glioma (glioblastoma, astrocytoma, oligodendroglioma), meningioma, glioneuronal/neuronal tumors ฯลฯ

2.       Secondary / Brain metastases – มาจาก systemic cancers

§  พบบ่อยจาก lung cancer, breast cancer, melanoma, renal cell CA, colorectal CA

  • ในผู้ใหญ่ >30–40 ปี: brain metastases > primary brain tumors
  • Primary brain tumor ที่ malignant พบบ่อยสุดในผู้ใหญ่คือ glioblastoma (median age ~64 ปี)
  • ปัจจัยเสี่ยงที่ชัดเจน:
    • Ionizing radiation
    • Genetic syndromes (NF1/2, Li-Fraumeni ฯลฯ)

2. รูปแบบอาการ (Clinical manifestations)

2.1 Pattern การดำเนินโรค

  • High-grade glioma / brain mets → อาการมักดำเนินเร็ว วัน–สัปดาห์
  • Low-grade glioma / indolent tumors → อาการค่อย ๆ เป็น เดือน–ปี
  • ก้อนเล็ก, ไม่มี vasogenic edema → อาจ asymptomatic ตรวจพบจาก imaging อย่างอื่น

2.2 Headache

  • เป็นอาการนำใน ~50% แต่ brain tumor เป็นสาเหตุของ headache ส่วนน้อยมาก ในเวชปฏิบัติทั่วไป
  • ลักษณะ:
    • มัก dull, constant, คล้าย tension-type มากที่สุด
    • มัก bifrontal และมักรุนแรงด้านเดียวกับก้อน
    • อาจมีลักษณะ ↑ICP:
      • แย่ตอนเช้า, มี nausea/vomiting, worse when bending, coughing, sneezing, Valsalva
  • Red flags ว่าควรนึกถึง brain tumor หรือ secondary headache:
    • ใหม่และแย่ลงเรื่อย ๆ
    • มี morning vomiting
    • เปลี่ยน pattern จากเดิมชัดเจน
    • abnormal neurologic exam

2.3 Seizures

  • เจอบ่อยใน brain tumors โดยเฉพาะ primary low-grade tumors
    • Primary brain tumor: seizure ~50–80%
    • Brain metastases: ~10–20%
  • รูปแบบมักเป็น focal onset ตามตำแหน่งก้อน:
    • Frontal → focal motor
    • Temporal → behavioral change, déjà vu, smell/taste aura ฯลฯ
    • Occipital → visual phenomena
  • สามารถ evolve เป็น bilateral tonic–clonic ได้
  • Postictal Todd paralysis อาจจำเป็นต้องแยกกับ focal deficit จากก้อน/edema
  • Brain tumors ทั้ง primary และ metastatic อาจทำให้ status epilepticus ได้

แยก seizure จาก syncopal event จาก plateau wave in high ICP ให้ดี เพราะ management ต่างกัน (antiseizure vs glucocorticoid + neurosurgery)

2.4 Focal neurologic deficits

ขึ้นกับตำแหน่งก้อน/edema:

  • Motor weakness
    • UMN pattern:
      • ขาล่าง → flexor อ่อนเด่น
      • แขน → extensor อ่อนเด่น
    • จุดสำคัญ: weakness ที่ตอบสนองต่อ steroid → มักมาจาก vasogenic edema ใกล้ motor pathway (พบบ่อยใน metastases)
  • Sensory loss
    • ลักษณะ cortical sensory deficit (graphesthesia, stereognosis ผิดปกติ)
    • distribution ไม่ตรงตาม dermatomal หรือ nerve territory
  • Aphasia (dominant hemisphere)
    • Frontal (Broca) → nonfluent / expressive aphasia
    • Temporal (Wernicke) → receptive aphasia
    • Dominant parietal / thalamus → language dysfunction ได้เช่นกัน
    • มักต้องทำ fMRI / mapping ก่อนผ่าตัด
  • Visual / visual-spatial dysfunction
    • Optic chiasm compression → bitemporal hemianopia
    • Lesion optic radiation / occipital → various homonymous field defects
    • สัมพันธ์กับตำแหน่งก้อนตาม visual pathway

2.5 Cognitive / behavioral change

  • พบได้ทั้ง primary และ metastases:
    • fatigue, low energy, abulia, apathy, personality change
    • อาจคล้าย depression (ต้องนึกถึง brain tumor ถ้า depression ใหม่แบบไม่มีเหตุชัดในคนไม่มีประวัติมาก่อน)

2.6 Increased intracranial pressure (↑ICP)

  • สาเหตุ: large mass effect, hydrocephalus จาก CSF outflow obstruction
  • อาการ/อาการแสดง:
    • Triad: headache, nausea/vomiting, papilledema (คลาสสิกแต่ไม่จำเป็นต้องครบ)
    • Plateau waves จากกิจกรรมที่ ↑intrathoracic pressure (ยืนขึ้น, Valsalva, ไอ, จาม) → transient loss of consciousness
  • สำคัญ:
    • Episode ที่ดูเหมือน syncope + tonic–clonic jerks จาก plateau wave ต้อง แยกจาก seizure เพราะต้องรีบให้ glucocorticoid / neurosurgical intervention ไม่ใช่แค่ให้ antiepileptic

3. ลักษณะทางภาพรังสี (Neuroimaging features)

Imaging หลัก

  • MRI brain with contrast = gold standard
    • Sequences: T1, T2, FLAIR, DWI, GRE/SWI, post-contrast T1
  • CT ใช้ใน emergent setting, ดู bone, หรือเมื่อ contraindication ต่อ MRI

3.1 High-grade glioma (เช่น glioblastoma)

  • T1: hypointense, heterogeneous enhancement
  • T2/FLAIR: hyperintense vasogenic edema ใน white matter
  • Rim enhancement หนา ล้อมรอบ central necrosis/cyst
  • Perfusion MRI: ↑blood flow/volume, ↑permeability
  • MRS: ↑choline, ↓NAA, ± lactate

3.2 Low-grade glioma

  • T2/FLAIR: hyperintense, expansile lesion ทั้ง cortex + white matter, ไม่มี vasogenic edema ชัด
  • ส่วนใหญ่ non-enhancing
  • อาจมี calcification (เช่น oligodendroglioma)
  • T2/FLAIR mismatch sign ค่อนข้างจำเพาะสำหรับ IDH-mutant astrocytoma

3.3 Primary CNS lymphoma (PCNSL)

  • มักอยู่ periventricular, basal ganglia, corpus callosum
  • มัก homogeneous enhancement
  • DWI: strong restriction
  • ควร เลี่ยง steroid ก่อน biopsy เพราะอาจทำให้ก้อนหายชั่วคราว (“vanishing tumor”) และลด diagnostic yield

3.4 Brain metastases

  • มักเป็น well-circumscribed enhancing masses, single หรือ multiple
  • ขนาด >0.5–1 cm → มี vasogenic edema รอบก้อนมากเมื่อเทียบกับขนาดก้อน
  • Hemorrhagic mets พบได้บ่อยใน melanoma, RCC, thyroid CA, choriocarcinoma, NSCLC

3.5 Meningioma

  • Extra-axial, dural-based mass
  • T1 iso–hypointense, T2 iso–hyperintense
  • Strong, homogeneous enhancement, มักเห็น dural tail

4. Differential diagnosis ของ “enhancing brain mass”

ต้องแยกจาก:

  • Subacute ischemic infarct – gyriform enhancement, ตาม vascular territory, hx acute onset
  • Intracerebral hemorrhage / venous infarct – มีเลือด, venous sinus thrombosis เป็นต้นเหตุ
  • Vascular malformations – cavernous malformation, AVM
  • Abscess – ring-enhancing + marked DWI restriction, clinical infection
  • Inflammatory/demyelinating lesions – tumefactive MS, neurosarcoid, CLIPPERS, NMO spectrum ฯลฯ

สำหรับ non-enhancing infiltrative lesions (เช่น low-grade glioma) ต้องแยกจาก MS, ADEM, PRES, PML, autoimmune encephalitis เป็นต้น

5. Initial evaluation ในผู้ใหญ่ที่สงสัย brain tumor

5.1 Clinical assessment

  • Detailed history + neurologic exam
  • ประเมิน:
    • pattern อาการ (acute/subacute/chronically progressive)
    • seizure, focal deficits, cognitive change, headache red flags
    • sign ของ ↑ICP, papilledema

5.2 Imaging

  • ทำ MRI brain with contrast ทุกรายที่สงสัย brain tumor
  • ถ้าเริ่มจาก CT พบ mass → ต้องตามด้วย MRI+contrast
  • ถ้า MRI contraindicated → CT with contrast

5.3 Screening for systemic malignancy

  • คิดถึง metastasis ถ้า:
    • อายุผู้ใหญ่, มี primary CA อยู่แล้ว
    • ภาพเป็น multiple lesions, well-circumscribed enhancing mass + edema
  • การตรวจที่ yield สูงสุด:
    • CT chest (หาที่มาจาก lung CA)
  • CT abdomen/pelvis เพิ่มเล็กน้อยในบางกรณี
  • ถ้าสงสัย primary brain tumor ชัดเจน → ไม่จำเป็นต้อง screen systemic ทุกคน

5.4 CSF / LP

  • ไม่ใช่ test routine สำหรับ parenchymal brain tumors
  • ใช้เมื่อ:
    • สงสัย leptomeningeal involvement, infection, inflammatory disease
    • สงสัย PCNSL → CSF cytology, flow cytometry, IgH rearrangement (ก่อนให้ steroid ถ้าเลี่ยงได้)

5.5 Advanced imaging

  • MRS ช่วยแยก tumor vs nonneoplastic (abscess, demyelination ฯลฯ)
  • 2-HG peak บน MRS ช่วยบ่งชี้ IDH-mutant glioma
  • fMRI และ DTI/tractography ใช้ใน pre-op planning (tumor ใกล้ eloquent cortex / major tracts)

6. การดูแลเริ่มต้น (Initial management principles)

6.1 Glucocorticoids

  • ใช้เพื่อลด vasogenic edema และปรับอาการ (headache, focal deficits, ↑ICP)
  • Regimen สำหรับอาการรุนแรง / threatened herniation:
    • Dexamethasone 10 mg IV loading, ตามด้วย 4 mg q6h หรือ 8 mg BID
  • หลังอาการคงตัว → ค่อย ๆ wean ลงสู่ lowest effective dose
  • หลีกเลี่ยง steroid ถ้าสงสัย PCNSL หรือ infection เพราะลด diagnostic yield

6.2 Antiseizure medications

  • ให้ในกรณี:
    • มี seizure ที่เป็น clinical หรือมีประวัติชัดเจน
  • ยาที่นิยม: Levetiracetam (titrate ง่าย, drug interaction น้อย)
  • ไม่แนะนำ prophylactic AED ในคนที่ไม่เคย seizure ยกเว้น perioperative ตาม neurosurgeon protocol

6.3 Urgency of neurosurgical evaluation

  • Emergent consult / referral เมื่อ:
    • Large mass + ↑ICP / impending herniation
    • Rapid neurologic deterioration
  • Tumors เล็ก อาการน้อย → evaluate แบบ outpatient ได้ แต่ควรส่งต่อศูนย์ที่มี neuro-oncology / neurosurgery ประสบการณ์สูงถ้าเป็นไปได้

7. การวินิจฉัยขั้นสุดท้าย (Definitive diagnosis)

  • ต้องได้ tissue สำหรับ histopathology + molecular profile:
    • Open surgical resection – preferred ถ้า resectable (โดยเฉพาะ diffuse glioma)
    • Stereotactic biopsy – ถ้า lesion ใน eloquent/critical area หรือสงสัย lymphoma / infiltrative lesion ที่ผ่าไม่ได้
  • สำหรับแต่ละชนิด:
    • Glioma – aim for maximal safe resection, แล้วตามด้วย adjuvant therapy
    • PCNSL / secondary CNS lymphoma – ใช้ stereotactic biopsy; ไม่ทำ debulking ผ่าใหญ่
    • Brain metastases – บางกรณีไม่ต้อง biopsy ถ้ามี primary CA ชัดและ imaging typical; แต่ถ้า primary ไม่เข้ากัน, ไม่ชัด, หรือก้อนเดี่ยว → ควรได้ tissue
    • Meningioma – ถ้าลักษณะ imaging ชัดและก้อนเล็กไม่มีอาการ → observe ได้; ถ้ามีอาการ/โต/มี edema → ผ่าตัด และอาจใช้รังสีเสริมในบางราย

 

ที่
ป้ายกำกับ:

ไม่มีความคิดเห็น:

แสดงความคิดเห็น

สมัครสมาชิก: ส่งความคิดเห็น (Atom)