Vasogenic edema in brain tumor
1. พยาธิสรีรวิทยา (Pathogenesis)
- เป็น vasogenic edema จากการ เสียหน้าที่ของ
blood-brain barrier (BBB) →
มีการรั่วของ protein-rich fluid สู่
extracellular space ของ white matter มากกว่า gray matter
- กลไกหลัก:
- Local
BBB disruption จาก
- ↑ VEGF, glutamate,
leukotrienes
- Angiogenic
vessels ที่ขาด tight junctions (จาก
VEGF, bFGF/FGF2)
- VEGF–VEGFR1/2
บน endothelial cells →
endothelial gaps →
leakage → edema
- ผลกระทบ:
- รบกวน synaptic transmission, neuronal excitability → headache, seizures,
focal deficit, encephalopathy
- ถ้ารุนแรง → ↑ICP
และ herniation ได้
กลไกของ glucocorticoids (โดยเฉพาะ dexamethasone)
- ↑ Ang-1 (stabilize
BBB)
- ↓ VEGF ใน
astrocytes / pericytes
- ↓ IL-1 จาก tumor-associated
macrophages
→ ลด vascular permeability และ edema
2. การประเมิน (Evaluation)
2.1 อาการและอาการแสดง
- มักเริ่มแบบ subacute: ค่อย ๆ
แย่ลงวันต่อวัน
- บางรายอาจเหมือน stroke-like onset (ตื่นมามี deficit
ใหม่) → ต้องแยกจาก stroke / unwitnessed seizure + postictal
กลุ่มอาการสำคัญ
1.
Headache
o มัก diffuse, bilateral (บางทีข้างเดียวด้าน tumor)
o Dull,
throbbing
o ถ้า edema มาก → ลักษณะ ↑ICP: เช้าเป็นมาก,
คลื่นไส้/อาเจียน, drowsiness, papilledema, plateau waves
(presyncope/syncope จาก cerebral hypoperfusion ชั่วคราว)
2.
Focal neurologic deficits
o ตามตำแหน่ง edema
o ใน metastatic tumor มัก edema เป็นสาเหตุหลักของ deficit มากกว่าตัวก้อน
o ตัวอย่างคลาสสิก: new metastasis + hemiparesis → ดีขึ้นอย่างชัดเจนหลังเริ่ม
dexamethasone ก่อนยังไม่ได้รักษาก้อน
3.
Seizures, encephalopathy ตามขอบเขตของ
edema และ ICP
ประเด็นสำคัญ: ประเมิน “อาการ + imaging”
ร่วมกัน เพราะมี edema บางส่วนที่ไม่ต้องให้ steroid ถ้าไม่มีอาการ
2.2 Neuroimaging
CT brain
- Vasogenic
edema: hypodense ใน white matter
- พบ mass effect: sulcal effacement, ventricular compression,
midline shift, herniation
MRI brain
- T1:
hypointense
- T2 /
FLAIR: hyperintense
- ไม่ enhance กับ contrast
- ไม่ลด diffusivity บน DWI (ต่างจาก cytotoxic edema)
- ไม่เพิ่ม perfusion เหมือน infiltrative
tumor
- “Respect
white matter boundaries” มากกว่าก้อน glioma
infiltrative
Note:
- Vasogenic
edema reversible แต่อาจ lag หลังอาการดีขึ้นหลายวัน–สัปดาห์
- ถ้าเป็นนานมาก → signal FLAIR/T2 บางส่วนอาจถาวร ต้องใช้ คลินิก
+ serial imaging แยก acute vs
chronic
3. การรักษาแบบประคับประคอง (Symptomatic
Treatment)
3.1 หลักการทั่วไป
- Systemic
glucocorticoids = mainstay สำหรับ symptom จาก peritumoral edema
- ใช้ทั้งใน:
- stabilizing
ระหว่างรอ definitive tumor therapy
- palliative
ใน tumor ที่รักษาเฉพาะสาเหตุไม่ได้แล้ว
3.2 ภาวะฉุกเฉินจาก ICP สูง (impending herniation)
- อาการ: drowsiness, sign ของ ↑ICP รุนแรง,
brainstem sign
- แนวทาง:
- Dexamethasone
10 mg IV bolus
- ตามด้วย 16 mg/day แบ่งให้ (IV/PO)
- ในบางกรณีอาจใช้สูงถึง 40 mg/day ชั่วคราว
- ร่วมกับ hyperosmolar therapy (mannitol / hypertonic
saline) และการจัดการ ICP อื่น ๆ ตาม guideline
3.3 การเริ่ม glucocorticoids
(Initiation)
ยาหลัก:
- Dexamethasone:
potency สูง, mineralocorticoid effect ต่ำ,
มี PO = IV 1:1
Dose ตามความรุนแรงของอาการ
1.
Moderate–severe symptoms
o เช่น severe headache, N/V, seizures, focal deficit ชัดเจน
o Regimen
มาตรฐาน:
§ 10
mg IV loading
§ ตามด้วย 8–16 mg/day, แบ่ง 2–4 ครั้ง (IV หรือ PO)
2.
Mild symptoms
o อาจเริ่ม 2–4 mg/day แบ่ง 1–2 ครั้ง โดยไม่ต้อง loading
3.
Asymptomatic edema
o โดยทั่วไป ไม่จำเป็นต้องใช้ steroid
o ยกเว้นกรณี edema เยอะ, posterior fossa
lesion หรือเตรียมให้ antitumor therapy ที่อาจทำให้
edema แย่ลง → ใช้วิจารณญาณ
Schedule
- เดิมให้ QID แต่ตาม half-life (36–54 ชม.) สามารถให้ QD หรือ BID ได้ → adherence ดีขึ้น, insomnia น้อยลง
- แนะนำ:
- ให้ เช้า (morning dose) หรือเช้า–บ่าย
- หลีกเลี่ยงดึก/กลางคืน เพื่อลด insomnia
3.4 การประเมินการตอบสนอง (Response)
- ส่วนใหญ่ อาการดีขึ้นภายในไม่กี่ชั่วโมง–72 ชม.
- headache
→ ตอบสนองเร็ว
- focal
deficit → ดีขึ้นแต่อาจช้ากว่า
- Imaging
change (MRI/CT) → ตามหลังอาการดีขึ้นหลายวัน–สัปดาห์
- ให้ใช้ การเปลี่ยนแปลงทางคลินิกเป็นตัวนำ มากกว่า radiographic
response
3.5 ถ้าไม่ตอบสนองต่อ initial dose
- ถ้าใช้ dose ยังไม่สูง (เช่น <16
mg/day):
- ลอง double dose (สูงสุดปกติ ~16
mg/day) สำหรับ 2–3 วัน
- ถ้าอาการดีขึ้น → คง dose สูง
- ถ้าไม่ดีขึ้น → ลดกลับ dose เดิมได้เลย (ไม่ต้อง taper)
และพิจารณาว่า
- อาการเกิดจากกลไกอื่น (เช่น tumor progression, infarct,
seizure, hydrocephalus ฯลฯ)
- ถ้า 16 mg/day ยังไม่พอ → เพิ่มได้ แต่กำไรด้านอาการมักน้อยลง
ขณะที่ toxicity เพิ่ม → คิดถึงทางเลือกอื่น
(ดู “Refractory edema”)
3.6 การลดขนาดยา (Taper)
หลักคิด: ใช้ lowest effective dose
และเริ่ม taper ทันทีที่ผู้ป่วยคงที่
- แต่ละ step ลด → รอดู อย่างน้อย
3–4 วัน
- ตัวอย่าง taper ในผู้ป่วยคงที่ดี:
- ลด ~50% ทุก 4 วัน ถ้า tumor ถูกควบคุมดี (เช่น post-op
resection สมบูรณ์)
- ในผู้ป่วยที่ยังมี active tumor หรืออาการเปราะบาง
→ taper ช้า, บางทีต้อง long-term
low-dose และ/หรือ switch เป็น prednisone
/ hydrocortisone
- ต้องสอนผู้ป่วย/ญาติให้สังเกตอาการ “กลับมาบวม”
- ปวดหัวมากขึ้น, คลื่นไส้/อาเจียน, ชัก, focal deficit ใหม่หรือแย่ลง
Steroid withdrawal syndrome
- อาจมี mild headache, lethargy, myalgia, arthralgia → เลียนแบบอาการ
edema กลับมา
- แก้โดย เพิ่ม dose เล็กน้อยแล้ว taper
ช้าลง
4. Refractory / Chronic symptomatic edema
- ปัญหา: toxicity จาก steroid ระยะยาวมากกว่าประโยชน์
- แนวทาง:
- Surgical
debulking แม้ไม่ curative แต่ช่วยลด
mass effect + edema
- Bevacizumab
หรือ VEGF inhibitors อื่น ๆ:
- ลด vasogenic edema ได้ชัด,
steroid-sparing effect
- ใน recurrent glioblastoma และ radiation
necrosis ได้ผลดีหลายราย
- มักเห็นผลทางคลินิกภายในไม่กี่วันหลังให้ยา
- ถ้า global ↑ICP
/ plateau waves เด่น → พิจารณา CSF
diversion (VP shunt ฯลฯ)
5. ภาวะแทรกซ้อนของ glucocorticoids และการป้องกัน
5.1 ภาวะแทรกซ้อนสำคัญ
- PCP
(Pneumocystis pneumonia)
- เสี่ยงเพิ่มเมื่อใช้ ≥20 mg prednisone
equivalent/day ≥4 สัปดาห์
(≈
dexamethasone ≥3 mg/day)
- เสี่ยงมากช่วง taper
- แนะนำ PCP prophylaxis (TMP-SMX หรือทางเลือกอื่น)
ในผู้ป่วย brain tumor ที่คาดว่าจะใช้ steroid ขนาดดังกล่าวนาน
- ระวัง respiratory symptoms ทุกครั้ง → คิดถึง
PCP เสมอ
- GI
complications
- Gastritis,
peptic ulcer, GI bleed โดยเฉพาะเมื่อร่วมกับ NSAIDs
/ anticoagulant / PUD เดิม
- PPI
prophylaxis: ใช้ใน
- perioperative
period
- Dexamethasone
dose สูง (>8 mg/day) หรือ risk
สูงอื่น ๆ
- ระวัง intestinal perforation, โดยเฉพาะถ้าใช้ร่วมกับ
bevacizumab
- Steroid
myopathy
- proximal
weakness (ลุกจากเก้าอี้, ขึ้น-ลงบันไดลำบาก)
- เริ่มหลังใช้หลายสัปดาห์–เดือน (บ่อยที่ 9–12 สัปดาห์)
- รักษา: ลด/หยุด steroid ให้มากที่สุด, อาจเปลี่ยนเป็น non-fluorinated steroid
(prednisone/hydrocortisone), ทำกายภาพ/ออกกำลังกาย
- HPA
axis suppression
- คาดว่ามีถ้าใช้ prednisolone ≥20
mg/day equiv ≥3 สัปดาห์ หรือมี Cushingoid
- ส่วนใหญ่ taper ช้าเพราะเรื่อง cerebral
edema จะป้องกัน adrenal insufficiency ได้
- ถ้าสงสัย → ประเมินด้วย ACTH stimulation test ก่อนลดต่ำกว่าระดับ
replacement
- Neuropsychiatric
effects
- early:
insomnia, agitation, mood change, tremor, hiccup → ควรอธิบายผู้ป่วยล่วงหน้า
ข้อมูล observational บางงานชี้ว่าปริมาณ
steroid สูง/เรื้อรังสัมพันธ์กับ overall survival
แย่ลง ใน glioblastoma และ brain mets (อาจสะท้อน tumor burden/PS แต่ควรพยายามลด steroid ให้เหลือน้อยที่สุดเท่าที่ควบคุมอาการได้)
6. ผลของ steroid ต่อการประเมินรอยโรค
(Imaging / Response Assessment)
- Dexamethasone
สามารถลด enhancement บน MRI/CT ได้เอง
- ใน glioma มีข้อมูลว่าขนาด enhancing
lesion ลดลงชัดหลังให้ dexamethasone 16 mg
- ใน PCNSL อาจเกิด “vanishing
tumor” ชั่วคราวหลังให้ steroid → ทำให้วินิจฉัยยาก
- ถ้าสงสัย PCNSL (primary CNS lymphoma) → หลีกเลี่ยง steroid
ก่อน biopsy ถ้าเป็นไปได้
ในการประเมิน treatment response:
- ต้องพิจารณา ระดับ dose ของ glucocorticoid
ร่วมด้วย
- ↑ steroid → ดูเหมือน tumor
ดีขึ้น (pseudo-response)
- ↓ steroid → ดูเหมือน tumor
โตขึ้น (pseudo-progression จาก edema
กลับมา)
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น