Chronic cough (adult)
นิยามตามระยะเวลา
- Acute
≤
3 สัปดาห์
- Subacute
3–8 สัปดาห์
- Chronic
> 8 สัปดาห์
ระบาดวิทยา (chronic cough)
- พบราว 10–12% ของประชากร
- พบใน เพศหญิงมากกว่า (≈2:1), มักเริ่มในอายุช่วง
50–60 ปี
- ผู้หญิงมี cough reflex hypersensitivity สูงกว่า
Cough reflex arc (ย่อ)
- ตัวรับกระตุ้น: ทางเดินหายใจส่วนบน/ล่าง, pericardium,
esophagus, diaphragm, stomach
- Mechanical
→ vagal Aδ fibers (nodose
ganglion)
Chemical (เย็น/ร้อน/capsaicin/สารระคาย) → TRPV1/TRPA1/P2X3 บน vagal C fibers (jugular) - สัญญาณเข้า medullary “cough center” → สัญญาณออกผ่าน vagus/phrenic/spinal
→ กล้ามเนื้อหายใจ
- Hypersensitivity:
สิ่งกระตุ้นระดับต่ำ (eosinophilic inflammation,
GERD/LPR, ควัน/มลพิษ) ทำให้ไอเรื้อรัง
สาเหตุสำคัญตามช่วงเวลา
1) Acute (<3 สัปดาห์)
- URI/acute
bronchitis/COVID-19 (พบบ่อยสุด)
- Exacerbation
ของโรคเดิม: asthma/COPD/bronchiectasis/chronic
rhinosinusitis/heart failure
- พึงระวัง: RADS (reactive airway disease syndrome),
TB, lung cancer (ถ้ามีสัญญาณอันตราย)
2) Subacute (3–8 สัปดาห์)
- Postinfectious
cough (ไวรัส/pertussis/COVID-19) — มักหายเอง
- Exacerbation
ของ asthma/COPD/rhinitis
Pertussis: ไอเป็นชุด + whoop/อาเจียนหลังไอ, มักรุนแรงกลางคืน → เริ่มยาปฏิชีวนะโดยไม่รอผล
หากสงสัยและไอ <3 สัปดาห์
3) Chronic (>8 สัปดาห์)
- 5 อันดับแรก:
1.
Asthma (รวม cough-variant
asthma)
2.
Nonasthmatic eosinophilic bronchitis (NAEB)
– ไอ + sputum eosinophilia, ไม่มี AHR
(airway hyperresponsiveness)
3.
COPD/Chronic bronchitis
4.
GERD/LPR (laryngopharyngeal reflux)
5.
Upper airway cough syndrome (UACS/postnasal
drip)
- อื่น ๆ: Bronchiectasis, ILD, Lung cancer, TB/NTM/เชื้อรา/พยาธิ, Aspiration (dysphagia/foreign body),
Tracheobronchomalacia, Central airway lesions, Laryngeal hypersensitivity,
ภาวะหัวใจล้มเหลว
ยาที่เกี่ยวข้องกับอาการไอ
- ACE
inhibitors: ไอแห้ง เริ่มภายใน 1 สัปดาห์ได้
(ช้าได้ถึง 6 เดือน), หายภายใน 1–4
วันหลังหยุด (นานสุด ~4 สัปดาห์);
เกิดซ้ำเมื่อ rechallenge
- ARB:
ไม่เพิ่มความเสี่ยงไออย่างมีนัยสำคัญ
- อื่นที่อาจเกี่ยว: CCB/bisphosphonates (ผ่าน GERD), ยาหยอดตา glaucoma บางชนิด (latanoprost – case; timolol ทำ bronchospasm
ใน asthmatic)
- Sitagliptin:
หลักฐานไม่สนับสนุนความสัมพันธ์กับไอ
GERD/LPR ที่เกี่ยวกับไอ
- GERD:
กลไก—microaspiration, vagal reflex, distal esophageal
acid → cough center
- ทดลองรักษา (lifestyle + PPI) ก่อนทำ pH/impedance
monitoring (รายดื้อรักษา ≥3
เดือน)
- LPR:
อาการเด่นที่กล่องเสียง/คอ (แหบ ไอ เคลียร์คอ) มากกว่า heartburn;
ช่วยวินิจฉัยด้วย laryngoscopy; MII (multichannel
intraluminal impedance) พบ non-acid proximal reflux บ่อย
UACS (Postnasal drip)
- สาเหตุ: allergic/nonallergic/vasomotor rhinitis,
rhinosinusitis
- อาการ: น้ำมูกไหลลงคอ, เคลียร์คอบ่อย (อาจ
“เงียบ”)
- วินิจฉัยยืนยันด้วย response to therapy มากกว่าภาพถ่ายรังสีไซนัส
NAEB
- ไอเรื้อรัง nonproductive, atopic, sputum eosinophilia,
ไม่มี AHR
- ตอบสนอง ICS ได้ดี; ติดตามระยะยาวบางรายพัฒนาเป็น asthma/airflow limitation
Postinfectious/Prolonged cough (>8 สัปดาห์)
- พบบ่อยหลัง Mycoplasma/Chlamydia/pertussis/SARS-CoV-2
- กลไก: postnasal drip, C-fiber hypersensitivity
(TRPV1), airway hyperresponsiveness
“Red flags” ควรเร่งตรวจ
- Hemoptysis,
น้ำหนักลด/ไข้เรื้อรัง, หายใจลำบากรุนแรง,
สูบบุหรี่/อายุมาก มี “new
cough/เปลี่ยนจากเดิม”, abnormal CXR, กลืนลำบาก/สำลัก, immunocompromise
|
หมายเหตุสั้น ๆ ที่ช่วยจำ
|
การรักษา/ดูแลผู้ใหญ่ที่ไอเรื้อรังหรือไอยืดเยื้อ
Initial evaluation (ลำดับแบบเป็นขั้น)
1.
คัดกรองอันตราย (red
flags) → ส่งตรวจเพิ่มเติมทันที
o ไข้/เหงื่อกลางคืน/น้ำหนักลด, เสมหะหนอง, ไอมีเลือด, หอบเหนื่อย, ภูมิคุ้มกันบกพร่อง
o เริ่มด้วย CXR (chronic >8 สัปดาห์ควรทำเกือบทุกราย),
Spirometry pre/post BD
2.
ซักประวัติ/ตรวจร่างกาย ระบุลักษณะไอ สิ่งกระตุ้น โรคร่วม การสูบ/ไอระเหย การเดินทาง อาชีพ
3.
ทบทวนยา: หยุด ACEi อย่างน้อย 4 สัปดาห์ หากสงสัยสาเหตุจากยา; ระวัง CCB/bisphosphonate
ที่ซ้ำเติม GERD
4.
แนวทางทีละเส้น (empiric,
sequential) ต่อสาเหตุพบบ่อย โดยประเมินผลทีละชุด 2–4 สัปดาห์
สาเหตุพบบ่อย & แนวทางเชิงปฏิบัติ
1) Asthma / Cough-variant asthma
- ตรวจ: Spirometry ± methacholine (ถ้าสงสัยแต่
spirometry ปกติ)
- รักษา:
- ICS
ขนาดต่ำ–กลาง เป็นฐาน → ไม่ดีขึ้นใน 3–4 สัปดาห์: เพิ่มขนาด หรือ เติม LTRA
- LTRA
(ทางเลือกแรกถ้าเลี่ยงสเตียรอยด์ หรือ add-on)
- ICS/LABA:
ใช้ตามหลัก asthma control แม้หลักฐานเฉพาะ
“cough” ยังจำกัด
- Prednisone
ระยะสั้น 1–2 สัปดาห์ ในรายไอรุนแรงมาก จากนั้นคงด้วย ICS
2) Nonasthmatic eosinophilic bronchitis (NAEB)
- ลักษณะ: ไอเรื้อรัง + eosinophilic airway inflammation, ไม่มี AHR
- รักษา: ICS ขนาดต่ำ–กลาง อย่างน้อย 2 เดือน (ลดโอกาสกำเริบ)
- ถ้าไม่พอ: เพิ่มขนาด ICS หรือเติม montelukast
- หลีกเลี่ยงสิ่งกระตุ้น/สารก่อภูมิแพ้ในงานอาชีพ
3) Upper Airway Cough Syndrome (UACS)
- Allergic
rhinitis: intranasal steroid เป็นแกนหลัก
(เริ่มดีขึ้นในไม่กี่วัน สูงสุด ~2 สัปดาห์) ± เลี่ยงสารกระตุ้น
- Nonallergic
rhinitis: intranasal azelastine หรือ ipratropium
± steroid
- ไม่นิ่งใจ/ไม่ตอบสนอง: พิจารณา CT sinus/ENDO ก่อนตัดทิ้ง
4) GERD/LPR
- เริ่ม lifestyle (คุมน้ำหนัก
งดมื้อค่ำยามดึก ยกหัวเตียง เลี่ยงอาหารกระตุ้น/แอลกอฮอล์/คาเฟอีน)
- PPI
ระยะทดลอง 8 สัปดาห์ (เช่น omeprazole 40 mg qAM)
- ไม่ตอบสนอง 1–2 เดือน → 24h
pH ± impedance พิจารณาสงสัย non-acid reflux
- รายคัดสรร/ดื้อยา: พิจารณา prokinetic (เฝ้าระวัง
EPS) หรือ fundoplication เมื่อมีหลักฐาน reflux ชัด
5) Post-infectious / Post-viral cough
- หากมีองค์ประกอบ UACS: รักษาตาม UACS
- Airway
hyperreactivity ชั่วคราว: อาจได้ประโยชน์จาก
SABA
- ไม่มี AHR: inhaled ipratropium อาจช่วยบางราย
- Pertussis:
พิจารณาและรักษาตามแนวทาง (ยาปฏิชีวนะลดแพร่เชื้อ แม้ไม่ลดระยะอาการ)
6) ACE inhibitor–induced cough
- หยุด ACEi →
ดีขึ้นใน 1–4 สัปดาห์ (นานสุด ~3 เดือน)
- เปลี่ยนเป็น ARB ได้
ความเสี่ยงไอไม่เพิ่ม
เมื่อ “ยังไม่ดีขึ้น” (Unexplained /
Refractory chronic cough)
Non-pharmacologic
- Multimodality speech
therapy: เทคนิคกดไอ/ฝึกหายใจ/ปรับพฤติกรรม
(หลักฐานสนับสนุนระดับปานกลาง)
Nonspecific antitussives (หลักฐานจำกัด → ทดลองใช้ระยะสั้น)
- Dextromethorphan
ER 60 mg bid
- Benzonatate
100–200 mg tid (หลีกเลี่ยงในเด็กเล็ก—เสี่ยงพิษ)
- Guaifenesin
ER 600–1200 mg q12h PRN (ข้อมูลประสิทธิผลจำกัด)
- Nebulized
lidocaine: 4% lidocaine 3-5 mL NB BID-TID จำกัดการใช้จากรส/ชา/สำลัก
Neuromodulators (เมื่อดื้อวิธีข้างต้น/ต้องการเลี่ยง
opioid)
- Gabapentin:
เริ่ม 300 mg/day →
titrate จนดีขึ้น หรือ ถึง ~1800 mg/day แบ่ง
dose BID (ประเมินผล/ผลข้างเคียง
ง่วง/เวียนศีรษะ)
- Pregabalin:
เริ่มขนาดต่ำ titrate ใน 1 สัปดาห์ถึง 300 mg/day; อาจพิจารณาควบคู่
speech therapy
Opioids (เลือกใช้จำกัดเวลา/กรณีพิเศษหรือประคับประคอง)
- Morphine
SR 10–15 mg qd–bid (สูงสุด ~15 mg bid) ประเมิน 1–2 สัปดาห์ → non-responder
ให้หยุด
- Codeine
30–60 mg q4–6h PRN (ผลไม่สม่ำเสมอกว่า morphine; ระวังง่วง/ท้องผูก/พึ่งพิง)
Investigational / อื่น ๆ
- P2X3
antagonists: Gefapixant ให้ผลลดไอ แต่ dysgeusia
สูง; รุ่นใหม่ (camlipixant ฯลฯ) ผลดีปานกลาง ผลข้างเคียงลดลง (ยังรอข้อมูลระยะยาว)
- Superior
laryngeal nerve block: หลักฐานคุณภาพต่ำ
ใช้เฉพาะรายคัดสรรโดย ENT
ไม่แนะนำ
- Macrolides
(เช่น azithro/erythro) ไม่ลดความถี่/ความรุนแรงของไอเรื้อรังโดยรวม
เมื่อใดควรทำ CT chest หรือส่งต่อ
- CXR ผิดปกติ/สงสัยโรคที่ X-ray พลาด (เช่น bronchiectasis,
early ILD), ผู้เสี่ยง lung CA สูง, red flags, ทำ sequential therapy แล้ว ไม่ตอบสนอง
ภาวะแทรกซ้อนจากไอเรื้อรัง
(เตือนคนไข้/ป้องกัน)
- นอนไม่หลับ ปวดกล้ามเนื้อ เสียงแหบ กลั้นปัสสาวะไม่อยู่
ปวดศีรษะ/วิงเวียน
- กระดูกซี่โครงหักจากการไอ (พบมากในสตรี/กระดูกพรุน)
- ไอรุนแรงอาจเกิด syncope
|
โครง “trial-then-titrate” ที่ใช้ได้จริง (สรุป 6 ขั้น) 1. คัดกรองอันตราย + CXR, spirometry, ทบทวนยา 2. เริ่ม intranasal steroid (± AH/anticholinergic) หาก UACS เป็นไปได้ 3. ทดลอง ICS (± LTRA) หากสงสัย
asthma/NAEB 4. ทดลอง PPI 8 สัปดาห์ + lifestyle หากสงสัย
GERD/LPR 5. ไม่ดีขึ้น → พิจารณา FeNO/sputum eos, methacholine, CT chest,
ENT scope, pH/impedance 6. ดื้อรักษา → speech therapy → dextromethorphan/benzonatate
→ gabapentin/pregabalin
→ opioid
จำกัดเวลา/ประคับประคอง → พิจารณางานวิจัย (P2X3)
ในรายเหมาะสม เคล็ดลัดจำง่าย: “U-A-G ladder” → Upper airway → Asthma/NAEB → GERD/LPR (รักษาเป็นขั้น
ๆ ประเมินทุก 2–4 สัปดาห์) |
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น