Chronic Spontaneous Urticaria (CSU)

Chronic Spontaneous Urticaria (CSU)

---

Clinical manifestations, epidemiology, diagnosis, evaluation, DDx, prognosis

🔹คำจำกัดความ (Terminology)

คำ	ความหมาย
CSU	Urticaria ± Angioedema นาน ≥6 สัปดาห์, ไม่มี external trigger ชัดเจน
Chronic idiopathic urticaria	คำเดิม ใช้แทนกันได้ แต่ CSU เหมาะสมกว่า
Spontaneous	แยกจาก Inducible urticaria ที่กระตุ้นโดย heat/cold/pressure/exercise ฯลฯ
Isolated angioedema	ถ้า idiopathic และไม่ใช่ bradykinin-mediated → จัดเป็น CSU ได้

Phenotype:

• Urticaria เด่น ~50%
• Urticaria + Angioedema ~40%
• Angioedema เด่น ~10%

---

🔹Epidemiology

• Prevalence ~1% ของประชากร
• พบได้ทุกวัย แต่พบมากใน adult หญิง > ชาย (2:1)
• อายุเริ่มป่วย: 30–50 ปี

---

🔹Clinical Manifestations

Urticaria (hives)

3 ลักษณะสำคัญ

1.       Wheal มีบวมตรงกลาง ± erythema

2.       Pruritus เด่น

3.       หายไปใน <24 ชั่วโมง โดยไม่ทิ้งรอยฟกช้ำ

ลักษณะเพิ่มเติม:

• รูปทรงหลากหลาย: round/annular/serpiginous
• อาจ merge กันได้ กดทับผิวหนังแล้วเป็นเยอะขึ้น
• คันรบกวน sleep/work และเป็น มากตอนกลางคืน

Lesion >24 ชม., ปวด/แสบ, ทิ้งรอยช้ำ → คิดถึง vasculitis

---

Angioedema

• Subcutaneous/submucosal edema
• อาการ: pain/tingling ＞ itch
• คงอยู่นาน 1–3 วัน
• บ่อยที่ face/lips/eyelids/genital/extr.
• ถ้า isolated + airway/GI involvement → คิดถึง bradykinin-mediated disorders (ACEI, hereditary, C1 inhibitor def)

---

Systemic symptoms (~30%)

• Headache, fatigue, arthralgia, GI Sx
• พบในโรครุนแรงกว่า และ
  CRP/ESR ↑, tryptase สูงกว่าปกติ, antihistamine-response แย่กว่า

---

🔹Associated Conditions

กลุ่มโรค	รายละเอียด
Allergy/Atopy	Pediatric เด่น: atopic dermatitis, asthma, food allergy ↑
Autoimmune disease	Thyroid (hypo > hyper) เด่นสุด 10–30%, SLE, RA, Sjögren’s, T1DM, Celiac
Thyroid autoAb	พบบ่อยใน CSU แต่ชนิด euthyroid ก็ได้ → มักดื้อยา และ persistent
Malignancy	ข้อมูลไม่สอดคล้องกัน → ไม่ควร screen ถ้าไม่มี red flags

---

🔹Evaluation & Diagnosis

Diagnosis: clinical-based

• Urticaria/angioedema recurrent ≥6 สัปดาห์
• ไม่มี trigger ชัดเจน
• ไม่มี red flags หรือ systemic disease เด่น

ประวัติสำคัญ

• Drug (NSAIDs, Antibiotics, Hormones)
• Infection, travel, systemic Sx
• Angioedema pattern (แยก bradykinin-mediated)
• Physical triggers ร่วมด้วยไหม

---

Minimal Laboratory Workup (ตาม guideline)

• CBC + diff
• CRP หรือ ESR
• TSH → optional (เหมาะกับ adult หรือสงสัย autoimmune)

80–90% = ไม่มี identifiable cause (idiopathic)

ถ้าสงสัย systemic disease (elevated ESR / CRP):

• ANA, complements, LFT, SPEP (serum protein electrophoresis), HBV/HCV, cryoglobulin ฯลฯ → ตาม context

---

เมื่อไหร่ควรทำ Skin biopsy?

• Lesion >24 ชม. หรือเจ็บ/ปวด/แสบร้อน
• Residual hyperpigmentation / purpura
• CRP/ESR สูงเด่น
• ดื้อ antihistamine
  → Rule out urticarial vasculitis

Histopath: dermal edema + perivascular lymphocytes, eosinophils ± neutrophils
→ ไม่มี leukocytoclasis

---

🔹Differential Diagnosis (จำตาม red flags)

โรค	Clue
Urticarial vasculitis	Lesion >48 ชม., painful, purpura, ↑ESR/CRP
SLE	systemic sign: fever, arthritis, nephritis, cytopenia
Cryoglobulinemia	Cold-induced, HCV-related
Schnitzler syndrome	Monoclonal IgM/IgG + fever + bone pain
Mastocytosis	Flush + UP (urticarial pigmentosa) lesions + systemic Sx
Bullous pemphigoid (early)	Urticarial plaques progressing to blisters
HES, CAPS	marked eosinophilia / recurrent fever, early childhood onset

HES: Hypereosinophilic syndrome; CAPS: cryopyrin-associated periodic syndromes

---

🔹Pathogenesis (สรุปทฤษฎีหลัก)

ทฤษฎี	Key concept
Autoimmune (Type I/IIb)	IgG autoAb ต่อ FcεRIα หรือ IgE → Mast cell activation
Coagulation involvement	Thrombin → Mast cell activation → D-dimer ↑
Cellular defects	Mast cells hyperresponsive, basopenia, impaired basophil FcεRI signaling

ไม่มี test ใดที่จำเพาะพอสำหรับ routine use
ASST / basophil activation tests = research เท่านั้น

---

🔹Natural History & Prognosis

ตัวเลขสำคัญ	ความหมาย
Duration ปกติ	2–5 ปี
Remission 1 ปี	30–50%
Persistent >5 ปี	≤30%
เด็ก	Remission rate สูงกว่า

Predictors of prolonged/severe disease

• Angioedema ร่วมด้วย
• Autoimmune thyroid disease / autoantibodies
• Severe disease activity
• Basopenia, eosinopenia
• Hypertension

---

🔹Clinical Pearls Drug-induced flare: NSAIDs พบ 25–50% Night-time pruritus เด่น Food rarely cause CSU แต่กระตุ้นชั่วคราวได้ (spicy, alcohol) ถ้ามี isolated angioedema → ต้อง rule out bradykinin-mediated causes ก่อนเรียก CSU

---

การดูแลรักษา Chronic Spontaneous Urticaria (CSU)

🩺 แนวทางการให้คำแนะนำผู้ป่วย (Patient Education)

สิ่งสำคัญที่ผู้ป่วยควรรู้

• ปกติ ไม่อันตราย และ ไม่เกี่ยวกับโรคติดเชื้อ
• ~50% หายภายใน 1 ปี
  แต่ ~14% ยังมีอาการ >5 ปี
• ไม่ใช่อาการแพ้อาหาร/สารพิษในร่างกาย
• การรักษาเป็น symptom control ไม่ใช่การหายขาดทันที

ปัจจัยกระตุ้นที่พบได้

กลุ่ม	ตัวอย่าง
Physical triggers	Heat, humidity, pressure/tight clothes
Drugs	NSAIDs (25–50% ทำให้อาการแย่ลง)
Diet (modulator)	Alcohol, spicy/rich/fermented food
Stress	ทำให้อาการกำเริบได้

อธิบายชัดเจนว่า food allergy ไม่ใช่สาเหตุ จึงไม่จำเป็นต้องตรวจแพ้อาหาร

---

💊 STEPWISE TREATMENT ALGORITHM (Adult)

▶ Step 1 — Standard-dose Second-generation H1 Antihistamines

เช่น

• Cetirizine 10 mg OD
• Levocetirizine 5 mg OD
• Fexofenadine 180 mg OD
• Loratadine 10 mg OD
• Desloratadine 5 mg OD

→ ให้ ทุกวันสม่ำเสมอ ไม่ใช่ on demand

---

▶ Step 2 — Up-dosing หรือ Combination

หากยังคงมีอาการหลัง 1–2 สัปดาห์

• Increase dose สูงสุด 4 เท่าของมาตรฐาน
• เช่น Cetirizine 20–40 mg/day หรือ Levocetirizine 10–20 mg/day
• พิจารณา add‐on:
• H2 blocker: Famotidine 20 mg BID
• Leukotriene receptor antagonist: Montelukast 10 mg HS
• First-generation H1 (เฉพาะตอนนอน – เลี่ยงในผู้สูงอายุ/เด็กเล็ก)

International guideline: ชอบ up-dose single agent
US guideline: อาจผสมหลายตัวได้

---

▶ Step 3 — เพิ่ม sedating H1 (เฉพาะบางราย)

• Hydroxyzine 10–25 mg HS (up to 100–200 mg/day)
• Doxepin 10–25 mg HS (ระวัง QT prolongation)

ใช้เฉพาะผู้ใหญ่ ระวังใน high fall-risk / cognitive impairment

---

▶ Step 4 — Specialist therapy (Refractory CSU)

ส่งต่อ Allergy/Immunology หรือ Dermatology
เลือกได้ตาม availability/contraindication

กลุ่มยา	หมายเหตุ
Omalizumab (Anti-IgE)	1st choice biologic
Dupilumab	ตัวเลือกใหม่เมื่อดื้อ Omalizumab
Cyclosporine	Monitor renal/BP; เลี่ยงในผู้สูงอายุ
Systemic steroid (short rescue only)	ไม่ให้เป็น long-term

CSU ที่ต้อง steroid ซ้ำๆ = refractory CSU → ควรส่งต่อ

---

🆘 Systemic Glucocorticoids (Rescue Only)

ใช้เฉพาะกำเริบรุนแรง กระทบคุณภาพชีวิตชัดเจน
ตัวอย่าง: Prednisone 35–40 mg/day 2–5 วัน + taper
→ อาจมี rebound flare ขณะลดยา

---

📊 Assessment of Control

เครื่องมือ	ใช้งาน
UCT (Urticaria Control Test)	ง่าย ใช้ทุก visit
UAS7	guideline แนะนำ แต่ต้องบันทึก 7 วัน

• ดี: UCT ≥12
• แย่: UCT <12

---

⏳ Maintenance & Tapering

• ให้รักษา control อย่างน้อย 3 เดือน ก่อนเริ่มลดยา
• ค่อยๆ ลดทุก 2–4 สัปดาห์
• หยุดยาที่ ไม่ตอบสนอง

---

👥 Special Populations

กลุ่ม	ข้อควรระวัง
เด็ก	หลีกเลี่ยง first-gen H1; up‐dosing data ยังจำกัด
ผู้สูงอายุ	ระวัง sedation/QT prolongation/renal dosing
ตั้งครรภ์	ใช้ cetirizine/loratadine/fexofenadine; Omalizumab ใช้ได้ถ้าจำเป็น
Hypertension ร่วม	พิจารณา CCB เช่น nifedipine
Thyroid autoAb	รักษา hypothyroidism ถ้ามี; T4 suppression therapy ยัง controversial

---

🔍 เมื่อใดควรส่งต่อผู้เชี่ยวชาญ

• ดื้อ Step 1–3
• ต้องใช้ systemic steroid ซ้ำหรือยาว
• สงสัย vasculitis หรือ systemic disease
• Isolated angioedema ไม่ตอบ antihistamine → rule out bradykinin-mediated

---