Delusional Disorder
1. เกริ่นนำ (Introduction)
Delusional disorder = มี delusion ≥1
รายการ นาน ≥1 เดือน โดย ไม่มีอาการเด่นอื่นของ psychosis, การทำงานชีวิตโดยรวมยังคง “ค่อนข้างปกติ” ยกเว้นส่วนที่เกี่ยวกับ delusion.
Hallucination อาจมีได้แต่ต้อง non-prominent และสัมพันธ์กับธีมของ delusion.
โรคนี้พบไม่บ่อย ศึกษาน้อยกว่ากลุ่ม schizophrenia
และไม่มี RCT ของการรักษาโดยเฉพาะ.
2. ระบาดวิทยา (Epidemiology)
- Lifetime
prevalence: 0.05–0.1% (ต่ำกว่าชัดเจนเทียบ schizophrenia
~0.5–0.8%).
- อายุเฉลี่ยเริ่มป่วย 35–45 ปี
- ผู้ป่วยจำนวนมาก ไม่มองว่าเป็นโรค → ไม่มารักษา จึง underdiagnosed.
ปัจจัยเสี่ยง
- ประวัติครอบครัว paranoid personality disorder
- การมี sensory impairment เช่น hearing/visual
loss
- Immigrant,
social isolation
- Depressive
symptoms → onset เร็วขึ้น
โรคร่วม
พบ psychiatric comorbidity 35–72%
- ที่พบบ่อย: Depression, anxiety
- Persecutory
subtype → เจอ mood disorder สูงที่สุด
3. ลักษณะทางคลินิก (Clinical
Manifestations)
หลักสำคัญ
- Delusion
เป็นศูนย์กลางหลัก ของชุดอาการ
- หัวข้อ delusion มัก เป็นไปได้ในชีวิตจริงแต่ผิดจริง
- การทำงานชีวิต (occupation/social) โดยรวมยังปกติ
- ไม่มี hallucination เด่น, ไม่มี disorganization, ไม่มี negative
symptoms
- มัก ไม่มี insight, ต่อต้านการรักษา
อาการร่วม
- ความกังวล, โกรธ, หวาดระแวง,
อาจมีความรุนแรง
- Cognitive
function โดยรวมดี แต่มี evidence ว่าอาจมี
mild impairment เฉพาะด้าน executive function หรือ memory
- ความเสี่ยง suicidal ideation พบบ้าง
โดยเฉพาะ persecutory/somatic
4. Subtypes (จำง่ายทางคลินิก)
|
Subtype |
ลักษณะเด่น |
|
Persecutory (พบบ่อยที่สุด) |
เชื่อว่าคนวางแผนร้าย
ติดตาม เอาทรัพย์สิน ทำร้าย → อาจฟ้องร้อง/ใช้ความรุนแรง |
|
Jealous (Othello syndrome) |
เชื่อว่าคู่ครองนอกใจ
เก็บ “หลักฐาน” จนเกิดพฤติกรรมรุนแรงได้ |
|
Erotomanic (De Clerambault) |
เชื่อว่าคนมีชื่อเสียง/สูงศักดิ์รักตนเอง
→ เสี่ยง stalking |
|
Grandiose |
เชื่อว่าตนเองมีอำนาจ/พรสวรรค์พิเศษ
แต่ ไม่มี mania ร่วม |
|
Somatic |
เชื่อว่าร่างกายผิดปกติ
เช่น infestation, กลิ่นร่างกาย, deformity |
|
Mixed / Unspecified |
หลายธีมปนกัน
หรือระบุไม่ได้ |
5. การดำเนินโรค (Course)
- onset
ช่วง กลางวัยผู้ใหญ่
- มักมี course ยาวนาน, 2/3
เป็นเรื้อรัง (continuous หรือ episodic)
- ประมาณ 1/3 อาจมี remission
- บางรายอาจถูกวินิจฉัยใหม่เป็น schizophrenia
- ผลลัพธ์โดยรวม “ดีกว่า schizophrenia แต่แย่กว่า
mood disorder psychosis”
6. การประเมิน (Assessment)
หลักการ
1.
ประเมิน reality of
belief ว่าเข้ากับ delusion หรือไม่
2.
คัดกรองสาเหตุทางกาย – ยา –
สารเสพติด (common > delusional disorder)
3.
Mental status exam: mood, thought form,
insight, cognitive
4.
Screen suicidal/violent risk
5.
ใช้ collateral history จากครอบครัว/คนใกล้ชิด
6.
ประเมิน cognitive function หากจำเป็น (executive/memory)
7. การวินิจฉัย (Diagnosis –
DSM-5-TR)
A. Delusion ≥1 ชนิด ≥1
เดือน
B. ไม่เข้า criteria A ของ schizophrenia
C. Function โดยรวมค่อนข้างปกติ (ยกเว้นส่วนที่โดน delusion
รบกวน)
D. Mood episode ถ้ามี → สั้นกว่าช่วง delusion
E. ไม่ใช่จาก substance, medical illness, OCD, BDD
Key point: ไม่มี hallucination
เด่น, ไม่มี disorganization/negative
symptoms
8. Differential Diagnosis (สำคัญมาก)
ต้องคัดออกก่อน:
- โรคทางกาย: dementia, epilepsy, infection, metabolic,
endocrine, brain lesion
- ยา/สารเสพติด: amphetamines, cocaine, steroids
- Schizophrenia
spectrum
- Mood
disorder with psychotic features
- OCD
/ Body dysmorphic disorder
- Personality
disorder
9. การรักษา (Treatment)
หลักสำคัญที่สุด: Therapeutic
relationship
- ผู้ป่วยมัก ไม่เชื่อว่าเป็นโรค และต่อต้านการรักษา
- หลีกเลี่ยงการเถียงว่า “ความเชื่อไม่จริง” แต่เน้น ลด distress
- ใช้ท่าที empathic, calm, non-confrontational
- อาจเริ่มรักษาอาการร่วม เช่น anxiety/depression ก่อน → ช่วยเปิดทางเข้าสู่การรักษา delusion
10. การใช้ยา (Antipsychotic Therapy)
เป็น first-line treatment แม้ไม่มี RCT แต่ evidence จาก
case series สนับสนุนชัดเจน
ยาที่แนะนำ
ใช้ second-generation antipsychotics
(SGA)
ตัวอย่างเริ่มต้น:
- Aripiprazole
2–5 mg/d → titrate to
10–20 mg/d
- Risperidone
1 mg/d → 2–4 mg/d
- Olanzapine
5 mg/d → 10–20 mg/d
Long-acting injectable (LAI) เหมาะกับผู้ป่วยที่
adherence ต่ำ
Clozapine
ใช้กรณี:
- มี depression เด่น
- เสี่ยง suicide สูง
ต้องระวัง toxicity
ผลการรักษา
- Delusion
มักไม่หายสนิท แต่ มีความเชื่อมั่นลดลง,
คนไข้สงบขึ้น, ใช้ชีวิตได้ดีขึ้น
- Case
series: อัตราตอบสนอง 80–90%
ระยะเวลารักษา
- มักต้องใช้ยา นานหลายปี
- หยุดยาเฉพาะรายที่เสถียรจริง + ประเมิน benefit–risk
11. Psychotherapy (Adjunctive)
1) Cognitive Behavioral Therapy for psychosis (CBTp)
- ลด reasoning bias, worry, insomnia
- ช่วยให้ผู้ป่วย “ตั้งคำถาม” กับความเชื่อมากกว่าพยายามโต้แย้งตรง ๆ
- ใช้ร่วมกับยาได้ดีที่สุด
2) Supportive psychotherapy
เหมาะกับผู้ที่:
- การใช้เหตุผลแย่
- ไม่ยอมรับว่าตนมี delusion
- ต้องการ emotional support
Family involvement
ช่วยลด conflict, เพิ่ม adherence,
ลด delusion-inspired behaviors
12. Involuntary Treatment
ใช้เฉพาะรายที่:
- risk
ต่อ self-harm หรือ violence
- ขึ้นกับกฎหมายของแต่ละประเทศ
|
Key clinical pearls สำหรับแพทย์
|
Delusional infestation / Delusional parasitosis
1. นิยามและภาพรวม
Delusional infestation (DI) หรือ delusional
parasitosis
= ภาวะที่ผู้ป่วยมี fixed false belief ว่าตนเองถูกสิ่งมีชีวิตบางอย่าง (เช่น parasites, worms, mites,
bacteria, fungus, “threads”) หรือสิ่งแปลกปลอมอื่น ๆ อาศัย/เคลื่อนไหวอยู่ในร่างกายหรือผิวหนัง
- เป็น delusional disorder, somatic type ตาม DSM-5-TR
- ส่วนใหญ่ผู้ป่วยยัง function โดยรวมดี ยกเว้นด้านที่หมกมุ่นกับอาการ
- เป็นรูปแบบหนึ่งของ monosymptomatic hypochondriacal
psychosis (เช่นเดียวกับ delusion เรื่อง
dysmorphia, body odor)
2. Terminology สำคัญ
ชื่ออื่นที่เคยใช้:
- Ekbom
syndrome, delusional parasitosis, psychogenic/functional parasitosis,
delusional ectoparasitosis
- dermatophobia,
parasitophobia, “cocaine bugs”, chronic tactile hallucinosis
Primary vs Secondary delusional infestation
1.
Primary delusional infestation
o เป็น psychiatric disorder จริง ๆ
o อาการเด่นคือ delusion เรื่อง infestation เพียงอย่างเดียว (อาจมี anxiety/depression รองลงมา)
2.
Secondary delusional infestation
o เป็น อาการ (symptom) ที่เกิด รองจากโรคอื่น
o อาจเกิดจาก psychiatric disorder อื่น (เช่น schizophrenia,
mood disorder), substance use, หรือ medical
illness
Morgellons
- กลุ่มอาการที่ clinical คล้าย DI แต่ผู้ป่วยรายงานว่ามี เส้นใย/ fibers หรือวัตถุอนินทรีย์ในแผล
- มี community ของผู้ป่วยที่เชื่อว่าเป็นโรคติดเชื้อจริง
→ มัก ปฏิเสธสาเหตุทางจิตเวช
- ข้อมูลวิจัยขัดแย้งกัน:
- บางงานพบ spirochetes, filaments จาก keratin/collagen
- งานใหญ่ของ CDC พบว่าไม่พบ parasite และเส้นใยส่วนใหญ่เป็น cellulose (เช่น
เส้นใยผ้า)
3. ระบาดวิทยา (Epidemiology)
- Rare
แต่จริง ๆ น่าจะ underdiagnosed เพราะผู้ป่วย
ไม่ยอมไปพบจิตแพทย์
- Study
ใน Olmsted County, Minnesota (1976–2010):
- Incidence
≈
1.9/100,000 person-years
- Prevalence
≈
27.3/100,000
- อายุเฉลี่ยขณะวินิจฉัย ~61 ปี (ช่วง 9–92
ปี)
- ข้อมูลเยอรมนี: incidence 2.37–17/million, prevalence
5.58–83/million
- Dermatologist
ทั่วไปอาจเจอ ปีละ 1–5 เคส
ลักษณะทางสังคมประชากร
Series 147 ราย:
- อายุเฉลี่ย ~57 ปี
- ผู้หญิง : ผู้ชาย ≈ 3 :
1
- สถานะ: married ~56%, disabled 33%, retired 28%, employed
26%
- พบบ่อยใน อายุ >50 ปี,
ผู้หญิง, และคนที่ social
isolation สูง
- พบ personality disorder ได้บ่อย
Comorbidity
ใน series ต่าง ๆ:
- psychiatric
comorbidity ~70–75%
- ที่พบบ่อย: Depression (~45%), Anxiety (~20%), Substance
use (~20%)
- พบ chronic fatigue, self-rated health แย่ในกลุ่มนี้
(เช่น CDC study)
4. Pathogenesis – ประเด็นสำคัญ
ยังไม่ทราบชัด แต่มี hypothesis หลัก ๆ:
1.
Somatoform amplification hypothesis
o เริ่มจาก somatic symptoms เล็กน้อย (เช่น pruritus)
o เมื่อได้รับ “ข้อมูล” เรื่องโรค เช่น scabies, parasites → คนที่มีแนวโน้ม hypochondriacal
หรือมี vulnerability ทางจิตใจ → เกิดการ ตีความเกินจริง
และวนลูปความกังวล จนกลายเป็น delusional conviction
2.
Dopamine hypothesis
o เสนอว่าเกิดจาก excess extracellular dopamine ใน
striatum จากการลด function ของ dopamine
transporter (DAT)
o การตอบสนองต่อ dopamine antagonist เช่น pimozide
ในหลายเคส สนับสนุนกลไกนี้บางส่วน
5. Clinical Presentation
รูปแบบที่พบบ่อย
ผู้ป่วยมักมาพบ แพทย์ทั่วไป / แพทย์ผิวหนัง /
ID / เวชปฏิบัติทั่วไป ไม่ใช่จิตแพทย์:
- Fixed
belief ว่าติด parasite/bugs อยู่ในผิว/ร่างกาย
- อาการหลัก:
- pruritus
- stinging,
biting, crawling sensation (formication)
- excoriations,
ulcers, scars จากการเกา/แกะเอง ใช้วัตถุแหลม
- irritant/contact
dermatitis จากการใช้สารเคมี/ซักล้างรุนแรง
- ประวัติสำคัญ:
- เคยพบแพทย์ผิวหนังหลายคน → ได้ topical/systemic
treatment หลายรอบ
- เคยไปพบ entomologist, exterminator, vet (ถ้าโทษสัตว์เลี้ยง)
- เคย กำจัดของใช้/ย้ายบ้าน เพื่อ “หนี” การติดเชื้อ
- มักนำ “ตัวอย่าง” มาให้ดู (scabs, fibers, debris) → มักไม่ใช่ parasite
จริง (“matchbox sign”)
- Shared
psychotic disorder / folie à deux:
- พบ ~8–25% เคส → อีกคน (คู่ครอง/ญาติสนิท)
เชื่อร่วมด้วย
- โดยทั่วไป:
- Mental
function ด้านอื่นค่อนข้างปกติ, scope ของ delusion จำกัดที่เรื่อง infestation
- หลายรายยังทำงาน/ดำรงชีวิตได้ดี (functional)
- มัก ปฏิเสธจิตเวช และไม่ยอมถูก “มองว่าโรคจิต”
Primary vs Secondary ทางคลินิก
- Primary
DI:
- ไม่มี psychiatric history เด่นก่อนหน้า
- อาจมี “ตัวกระตุ้น” เช่น นอนใน bed ไม่สะอาด,
ยืมเสื้อผ้า, เที่ยวประเทศ exotic
→ ผู้ป่วยตีความว่าเป็นแหล่งติดเชื้อ
- แต่ documented parasitic infection จริง ก่อนเริ่ม DI พบเพียง ~2%
- Secondary
DI:
- มักพบใน อายุน้อย
- สัมพันธ์กับ: head injury, substance use (โดยเฉพาะ
cocaine/amphetamine), schizophrenia, mood disorder ฯลฯ
6. Assessment (แนวทางประเมินในคลินิก)
6.1 ประวัติและตรวจร่างกาย
1.
ซักประวัติละเอียด
o travel,
animal exposures, bed bugs, scabies contact
o onset/duration
ของอาการ, previous treatments
o psychiatric
history, substance use, head trauma
o family
history
2.
ตรวจร่างกายและผิวหนัง
o มักเจอ excoriations, ulcers, scars บริเวณ reachable
area (เช่น shoulders, scapula of dominant side)
o contact/irritant
dermatitis จากการใช้สารเคมีรุนแรง
3.
ให้ความสำคัญกับการตรวจโดย dermatologist
o ช่วย rule out true parasitosis
o ช่วยให้ผู้ป่วยรู้สึกว่า “หมอเอาจริง” ไม่ได้มองข้าม
6.2 การสืบค้นเพื่อ rule out true
parasitosis และ secondary causes
เบื้องต้น
- CBC +
differential (ดู eosinophilia)
- Electrolytes,
BUN/Cr
- LFTs
- Fasting
glucose
- TSH
- Vitamin
B12, folate
ตาม risk factor
- HIV
test
- Syphilis
serology
- TB
test
- Imaging
brain (CT/MRI) หากมีอาการใหม่/neurologic sign
- Urine
drug screen (cocaine, amphetamine ฯลฯ)
ด้านผิวหนัง/ปรสิต
- Derm
exam, skin scraping (ถ้าสงสัย scabies)
- Specimen
ที่ผู้ป่วยนำมา → ตรวจภายใต้กล้องจุลทรรศน์ (และ “ทำจริง” เพื่อสร้าง trust)
- Biopsy:
โดยมาก ไม่พบ parasite แต่บางครั้งอาจช่วยให้ผู้ป่วย
“ยอมรับผล” มากขึ้น
6.3 ประเมินความ “fixed” ของความเชื่อ
- ติดตามซ้ำหลายครั้ง
- คำถามที่ใช้แยก delusion vs non-delusional concern เช่น
“ถ้าผลทุกอย่างออกมาว่าคุณไม่ได้มีปรสิตอยู่จริง
คุณจะรู้สึกอย่างไร?”
- ถ้าตอบว่า “ยังไงก็ต้องมีแน่ ๆ” → แสดงความเชื่อ
fixed มาก (delusion)
- ถ้าตอบว่า “คงโล่งใจ” → อาจเป็น somatic
symptom disorder / health anxiety มากกว่า
7. Diagnosis
Primary delusional infestation = Delusional disorder,
somatic type ตาม DSM-5-TR
ต้องเข้า criteria delusional disorder (somatic type) โดย:
- มี delusion เรื่อง infestation ≥1
เดือน
- ไม่เคยเข้า schizophrenia criteria A
- Function
โดยรวมยังไม่ impaired ชัดเจนนอกจากส่วนที่เกี่ยวกับ
delusion
- Mood
episode ถ้ามี → สั้นกว่าช่วง delusion
- ไม่อธิบายด้วย substance / medical condition / OCD / BDD ฯลฯ
Specify:
- Somatic
type
- Course
specifier (first episode / multiple episodes / partial/full remission /
continuous)
- Severity
(0–4 ตามระดับ delusion)
8. Differential Diagnosis (Key Points)
1) True parasitosis
- มี exposure history ชัด + lesion
compatible + eosinophilia ได้
- ใช้การซักประวัติ, derm exam, lab/skin scraping เพื่อแยก
- สำคัญมาก เพราะถ้าพลาด → คนไข้ไม่เชื่อเราเลย
2) Somatic symptom disorder
- มี excessive thoughts/behaviors เกี่ยวกับอาการ
แต่
- belief
ไม่ถึงระดับ delusional (ยังมี insight
บ้าง, ยอมรับความเป็นไปได้ว่าผลตรวจอาจปกติ)
- ใช้ pattern ของความวิตกและการตอบสนองต่อ reassurance
ช่วยแยก
3) Secondary delusional infestation
ก. Psychiatric disorders
- Schizophrenia,
schizophreniform
- Bipolar
disorder, major depression with psychotic features
- OCD,
PTSD, anxiety disorders
- Substance
use disorders (โดยเฉพาะ cocaine, amphetamine,
alcohol-related)
ข. Medical conditions
- Nutritional
deficiencies: B12, folate, pellagra
- CNS
disorders: dementia, Parkinson disease, head injury, stroke, MS,
encephalitis, meningitis, neurosyphilis ฯลฯ
- Systemic
diseases: renal, hepatic, endocrine (เช่น hyperthyroidism,
DM), malignancy, HIV, TB, leprosy ฯลฯ
ค. Drug-induced
- ตัวอย่าง: phenelzine, pargyline, ketoconazole,
corticosteroids, amantadine, ciprofloxacin, interferon, topiramate ฯลฯ
- มักดีขึ้นเมื่อหยุดยา
|
Practical clinical pearls
|
การรักษา Delusional Infestation
(Delusional Parasitosis)
หลักการจัดการ: Therapeutic
Relationship ก่อนทุกอย่าง
ผู้ป่วยกลุ่มนี้มัก
- เคยผิดหวังกับแพทย์หลายราย → มองว่า “ไม่ใส่ใจ / ไม่เชี่ยวชาญ”
- ปฏิเสธ diagnosis ทางจิตเวช และปฏิเสธการใช้ยา antipsychotic
Key point: ต้องสร้างความสัมพันธ์รักษาที่ดี
ท่าทีที่ควรใช้
- Nonjudgmental
และยืนยันว่า “อาการที่เขารู้สึกเป็นเรื่องจริงสำหรับเขา”
- ฟังด้วยความตั้งใจ และถามถึง ผลกระทบต่อชีวิตประจำวัน
- หลีกเลี่ยงคำพูดว่า “ไม่มีตัวอะไรเลย” → ใช้แนว
- “วันนี้ผม/ดิฉันยังไม่เห็นตัวปรสิตนะครับ/ค่ะ”
- อาจยอมรับความเป็นไปได้ว่า “เคยมีการติดเชื้อจริงก่อนหน้า
แต่ตอนนี้ไม่พบแล้ว”
สิ่งที่ ไม่ ควรทำ
- ไม่ควร dismiss ว่า “คิดมาก/คิดไปเอง”
- ไม่ควร เห็นด้วยตรง ๆ กับ delusion (จะไป
reinforce ระบบความเชื่อ)
- ให้ reassurance ว่า “ช่วยได้”
แต่ไม่สัญญาเกินจริง
กลยุทธ์ในการชวนใช้ยา Antipsychotic
เพราะคำว่า “ยาโรคจิต” หรือ “จิตเวช”
มักทำให้ผู้ป่วยปฏิเสธ จึงมีเทคนิคในการ framing:
1.
เรียกว่าปัญหา “biochemical
imbalance” / “chemical imbalance ในสมอง”
o อธิบายว่าอาจเกี่ยวกับ “ผลสืบเนื่องจากการติดเชื้อเดิม”
แม้ตอนนี้ไม่พบเชื้อแล้ว
2.
แยกจาก schizophrenia ให้ชัด
o ย้ำว่า “ยากลุ่มนี้ใช้ในคนเป็น schizophrenia ด้วยก็จริง
แต่ในเคสคุณเราใช้เพราะกลไกทางเคมี ไม่ได้แปลว่าคุณเป็น schizophrenia”
3.
ยกตัวอย่าง cross-use ของยา
o Aspirin:
ลดไข้ + ป้องกัน stroke
o Beta-blocker:
ใช้ทั้ง CAD + migraine
o Amitriptyline:
ใช้ทั้ง depression + neuropathic pain
→ เพื่อให้เข้าใจ
concept ว่า ยาเดียวใช้ได้หลายโรค
4.
อ้างอิงประสบการณ์ผู้ป่วยรายอื่น
o “คนไข้ที่มีปัญหาแบบคุณหลายคนดีขึ้นมากหลังใช้ยา
กลับไปใช้ชีวิตปกติได้มากขึ้น”
5.
หากถามว่า
“ทำไมฉันยังเห็นตัวมันอยู่แต่คนอื่นไม่เห็น”
o อธิบายโดยเปรียบเทียบกับ “phantom limb” – สมองสร้างความรู้สึกแม้ไม่มีแขนขาจริง
ประเด็นจริยธรรม: การ “ไม่บอกตรง ๆ” ว่าเป็น delusional
disorder แล้วเสนอแค่ยา chemical imbalance เป็น
approach ที่ถกเถียง แต่ใช้จริงในผู้ที่หากบอกตรง ๆ
แล้วจะปฏิเสธการรักษาทั้งหมด → แพทย์ต้องชั่งน้ำหนักร่วมกับหลัก autonomy / informed consent ในบริบทจริง
Pharmacotherapy – First-line Treatment
1 การเลือกชนิดของยา
First-line: Second-generation antipsychotics (SGA)
- เหตุผล: EPS น้อยกว่า first-generation,
profile ดีกว่าระยะยาว
- แม้ไม่มี RCT สำหรับ DI แต่
case series/observational data supports efficacy 60–100%
ในบรรดา SGA → มักนิยมใช้ Risperidone
เพราะมี usage data มากที่สุดใน DI
การเลือกยา ควรคำนึงถึง
- โรคร่วม: metabolic syndrome, CVD risk, QT prolongation ฯลฯ
- ประวัติการใช้ antipsychotic มาก่อนและการตอบสนอง
- น้ำหนักตัว, preference ของคนไข้
2 ตัวอย่าง regimen เริ่มต้นและการ
titration
หลักการทั่วไป:
- เริ่มขนาดต่ำ – เพิ่มช้า (เช่น รายสัปดาห์)
เพื่อลด side effects และหา “lowest effective
dose”
- ผู้ป่วย DI มักตอบสนองที่ ขนาดต่ำกว่า schizophrenia
ตัวอย่างยาและขนาด (สำหรับผู้ใหญ่ ไม่มีข้อห้ามเฉพาะ):
1.
Risperidone
o เริ่ม: 0.5 mg/day (แบ่ง 1–2 ครั้ง/วัน)
o เพิ่ม: ทีละ 0.5–1 mg/สัปดาห์ ตาม response
o ขนาดที่ใช้บ่อย: 2–4 mg/day
o Maximum
ในบริบทนี้: ได้ถึง 8 mg/day เมื่อจำเป็น
2.
Aripiprazole
o เริ่ม: 2 mg/day
o เพิ่ม: +2 mg ทุก 2 สัปดาห์
o ขนาดเป้าหมาย: 8–12 mg/day
3.
Olanzapine
o เริ่ม: 2.5 mg/day
o เพิ่ม: +2.5 mg ทุกสัปดาห์
o ขนาดที่มักพอ: 2.5–7.5 mg/day
o อาจต้องสูงถึง 20 mg/day ในบางราย
4.
Quetiapine
o เริ่ม: 25–50 mg/day
o เพิ่ม: +25–50 mg/สัปดาห์
o เป้าหมาย: ประมาณ 200 mg/day (หรือมากกว่าตาม
response)
หมายเหตุ: ตัวอื่นเช่น amisulpride ใช้ได้ใน guideline บางประเทศ (เช่น UK) แต่อาจ ไม่พร้อมใช้/ไม่ approved ในบาง
region
3 การตรวจพื้นฐานและการเฝ้าระวังผลข้างเคียง
ก่อนเริ่มยา antipsychotic (ทั้ง FGA และ SGA)
- Metabolic
panel: FBS, lipid profile, LFT, renal function
- ชั่งน้ำหนัก, BMI, waist circumference, BP
- ECG
– พิจารณาโดยเฉพาะถ้ามี CVD risk หรือยาที่เสี่ยง
QT prolongation
- หลีกเลี่ยงยาที่เพิ่ม QT ในคนที่ baseline
QT ยาวอยู่แล้ว
ระหว่างรักษา:
- ติดตามน้ำหนัก, BMI, BP, FBS, lipid ตามตาราง monitoring
(เช่น baseline, 3 เดือน, 6 เดือน, ปีละครั้ง หรือถี่ขึ้นหากน้ำหนักขึ้นมาก
โดยเฉพาะ olanzapine, quetiapine)
- เฝ้าระวัง EPS, akathisia, sedation, anticholinergic Sx,
hyperprolactinemia ตาม profile ของแต่ละยา
หลักฐานด้านประสิทธิผล (Efficacy)
- ไม่มี RCT สำหรับ DI โดยตรง
- Systematic
review (case series/observational studies ~300 คน) → response
rate ต่อ antipsychotic 60–100%
- ไม่พบหลักฐานชัดเจนว่ายาตัวใดเหนือกว่าอีกตัวหนึ่ง
- การตอบสนองของ DI มีลักษณะ:
- ลดความเชื่อมั่นใน delusion
- ลด distress, ลด scratching/
self-damage
- ผู้ป่วยกลับไปใช้ชีวิตได้ดีขึ้น แม้ delusion อาจยังคงอยู่บางส่วน
Pimozide
- เคยใช้กันมากในอดีต แต่ตอนนี้ ไม่นิยมเป็น first-line
- เหตุผล: QT prolongation, EPS สูงกว่าหลายตัว
- ไม่มีหลักฐานว่าดีกว่า SGA อื่น ๆ อย่างชัดเจน
การรักษาระยะต่อเนื่อง (Subsequent
Treatment)
1 กรณีตอบสนองดี (Good response)
- ยังไม่มี consensus ชัดเจนเรื่อง
“ระยะเวลาที่แน่นอน”
- แนวปฏิบัติที่ใช้ได้:
- คงขนาดยาที่ได้ผลต่อเนื่อง “หลายเดือนถึง ~1 ปี”
หลังควบคุมอาการได้
- บางผู้เชี่ยวชาญแนะนำรักษาอย่างน้อย 1 ปีหลัง
response
- การหยุดยา:
- Taper
ช้า ๆ เป็นสัปดาห์ ไม่หยุดกะทันหัน
- ถ้า relapse มักตอบสนองต่อการกลับไปใช้ยาตัวเดิมอีกครั้ง
- บางรายจำเป็นต้องใช้ยา “ระยะยาว” เพื่อป้องกันการกำเริบซ้ำ
2 กรณีไม่ตอบสนองดี (Poor response)
- ใช้หลักการเดียวกับการจัดการ treatment-resistant psychosis:
- ตรวจ adherence, ระดับยา (ถ้า appropriate)
- พิจารณาเปลี่ยน/ปรับยา, augment, หรือส่ง consult
จิตเวช
- รายละเอียดใช้แนวทาง maintenance therapy ของ
schizophrenia เป็นกรอบ
Secondary Delusional Infestation – หลักการรักษา
หลักใหญ่: รักษาโรคต้นเหตุเป็นหลัก
- ถ้า secondary ต่อ psychiatric disorder
(เช่น schizophrenia, bipolar, depression with
psychotic features) →
- ใช้ regimen ตาม guideline ของโรคนั้นเป็นหลัก (เช่น mood stabilizer + antipsychotic,
antidepressant + antipsychotic เป็นต้น)
- ถ้า secondary ต่อ medical illness →
- รักษา nutritional deficiency (B12, folate, pellagra),
endocrine disease, CNS disease, infection ฯลฯ
- ถ้าเป็น drug-induced (เช่น steroids,
ketoconazole, interferon ฯลฯ) → พิจารณา ลด/หยุดยา
- Antipsychotic
สำหรับ secondary DI มักใช้ ชั่วคราว
หรือ ในขนาดต่ำ เพื่อช่วยลด symptom จนกว่าโรคต้นเหตุจะควบคุมได้
|
Practical tips สำหรับคลินิกทั่วไป /
ผิวหนัง / อายุรฯ
1. ตรวจและ rule out parasitosis อย่างจริงจัง 2. อธิบายผลตรวจอย่างชัดเจน 3. เสนอแนวคิดเรื่อง “biochemical imbalance / brain
chemical” ที่รักษาได้
|
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น