วันเสาร์ที่ 22 พฤศจิกายน พ.ศ. 2568

Reperfusion therapy in acute ischemic stroke

Reperfusion therapy in acute ischemic stroke

หลักการสำคัญ

  • หัวใจของการรักษา = ทำให้ reperfusion ได้เร็วที่สุด (“time is brain”)
  • ต้องมี ระบบดูแลแบบทีมสหสาขา ครบ (EMS, ER, stroke neurology, ICU, interventional neuroradiology, neurosurgery)
  • การคัดเลือกผู้ป่วยต้องอาศัย
    • การประเมินทางระบบประสาท (เช่น NIHSS)
    • Neuroimaging อย่างน้อย CT brain non-contrast เพื่อแยก hemorrhagic stroke และดู early ischemic change

วิธี reperfusion ที่มีหลักฐานชัดเจนว่าลด disability และ mortality:

1.       Intravenous thrombolysis (IVT) – หลักคือ alteplase, ปัจจุบันมี tenecteplase / prourokinase ในบาง setting

2.       Mechanical thrombectomy (MT) – ใน large vessel occlusion (LVO) anterior circulation

Intravenous thrombolysis (IVT)

1. Alteplase

  • ยาหลักมาตรฐาน ในการรักษา acute ischemic stroke ภายในเวลาที่กำหนด
  • กลไก: เป็น recombinant tPA ทำให้เกิด local fibrinolysis โดยจับ fibrin และเปลี่ยน plasminogen → plasmin

ประสิทธิผลตามเวลาเริ่มให้ยา

จาก pooled meta-analysis และ registry ขนาดใหญ่:

  • ภายใน 3 ชม.
    • เพิ่มโอกาสได้ mRS 0–1 (no significant disability) อย่างมีนัยสำคัญ
    • NNT ประมาณ 10
  • 3–4.5 ชม.
    • ยังมีประโยชน์ แต่น้อยลง (NNT ≈ 20)
  • >4.5 ชม. โดยไม่ใช้ imaging selection
    • ประโยชน์ไม่ชัดเจน และอาจเริ่มมี “harm > benefit”

ข้อสรุปสำคัญ:

  • ประโยชน์ของ alteplase ลดลงต่อเนื่องตามเวลา ตั้งแต่เริ่มอาการ
  • Benefit คล้ายกันในทุกช่วงอายุ (รวม ≥80 ปี) และทุกระดับความรุนแรงของ stroke

ความเสี่ยง ICH

  • เพิ่ม symptomatic intracranial hemorrhage ชัดเจน (ประมาณ 5–7%)
  • เพิ่ม fatal ICH ภายใน 7 วัน แต่โดยรวม ลดระดับความพิการ ในระยะ 3 เดือน
  • NNH สำหรับ symptomatic ICH ~ 18
  • แต่ถ้ามอง outcome ที่ “severe disability หรือ death จาก ICH” NNH สูงมาก (เช่น >100) แปลว่าโดยรวม ผู้ป่วยส่วนใหญ่ได้ประโยชน์มากกว่าความเสี่ยง

นิยาม symptomatic ICH ต่างกันในแต่ละ trial (NINDS vs ECASS/SITS-MOST) ทำให้อัตราแตกต่างกันมาก ต้องระวังเวลาตีความตัวเลข

Imaging selection >4.5 ชม.

  • กลุ่ม wake-up stroke หรือ unknown onset
  • ใช้ advanced imaging เช่น
    • MRI DWI–FLAIR mismatch
    • CT/MR perfusion หา “small core / large penumbra”
  • Meta-analysis หลายงานแสดงว่าในผู้ป่วยที่คัดด้วย imaging แล้วให้ alteplase ใน window 4.5–9 ชม. หรือ 4.5–24 ชม. ในบาง trial
    • เพิ่มโอกาสได้ mRS 0–1 อย่างมีนัยสำคัญ
    • แต่เพิ่ม symptomatic ICH; โดยรวม net clinical benefit ยังเป็นบวก

สาระสำคัญ: ถ้าไม่มี advanced imaging – ไม่ควรให้ IVT หลัง 4.5 ชม. โดย routine

2. Tenecteplase

  • เป็น modified tPA มี fibrin-specificity สูงกว่า และ half-life ยาวกว่า alteplase
  • ข้อดีใหญ่: ให้เป็น single IV bolus (0.25 mg/kg, max 25 mg) → ลด door-to-needle time ได้
  • Meta-analysis RCT หลายงาน (รวมผู้ป่วย ~7,500 คน) เปรียบเทียบ tenecteplase vs alteplase ภายใน 4.5 ชม. พบว่า
    • อัตรา mRS 0–1 ใกล้เคียงกัน หรือดีกว่านิดหน่อย
    • อัตรา symptomatic ICH และ mortality ใกล้เคียงกัน
  • ในผู้ป่วย LVO ก่อน thrombectomy มีข้อมูลว่าทำให้ pre-thrombectomy reperfusion สูงกว่า → outcome ดีขึ้น

ปัจจุบัน tenecteplase 0.25 mg/kg จัดเป็น first-line alternative แทน alteplase ในหลาย guideline

ข้อควรหลีกเลี่ยง:

  • ขนาดสูง 0.4 mg/kg ไม่ควรใช้ – NOR-TEST 2 แสดงแนวโน้ม hemorrhage สูงขึ้น, outcome แย่ลง, mortality สูงขึ้น

3. Recombinant prourokinase

  • กลไก: urokinase-type plasminogen activator (scu-PA) ที่ถูก activate บน fibrin site → อาจมี systemic bleeding น้อยลง
  • PROST / PROST-2 (China)
    • เปรียบเทียบ prourokinase vs alteplase ภายใน 4.5 ชม.
    • Functional outcome (mRS 0–1) ใกล้เคียงกัน
    • Symptomatic ICH ต่ำกว่าเล็กน้อยใน prourokinase (ตัวเลขใกล้เคียง borderline significance)
  • ข้อจำกัด:
    • ข้อมูลจำกัดในผู้ป่วยชาติอื่น
    • ไม่รวมผู้ป่วยที่เข้าข่าย MT

จัดเป็น ยาทางเลือกในบางประเทศ แต่ยังไม่เป็นมาตรฐานสากล

Mechanical thrombectomy (MT)

  • สำหรับ anterior circulation LVO ที่เข้าเกณฑ์ (M1, ICA ฯลฯ) ภายใน ≤24 ชม. จาก last known well (ใช้ imaging selection ใน late window)
  • ให้ MT ไม่ว่าจะให้ IVT หรือไม่ ถ้าผู้ป่วยเข้าเกณฑ์
  • การคัดเลือกผู้ป่วย MT, role ของ ASPECTS, perfusion imaging ดูเพิ่มเติมใน guideline ของ MT

Bridging therapy (IVT + MT vs MT alone)

  • แนวคิด: ถ้าผู้ป่วยเป็น LVO ที่จะ MT ได้ ให้ IVT (alteplase/tenecteplase) ก่อน โดยไม่รอผล แล้วรีบส่ง MT
  • ข้อดีของ bridging:
    • ละลาย clot ใหญ่ได้บางส่วน
    • ละลาย emboli ที่ distal beyond reach of MT
  • หลาย RCT + meta-analysis (IRIS ฯลฯ)
    • ส่วนใหญ่ ไม่พบ MT alone ดีกว่า bridging
    • แนวโน้มรวมยัง “favor bridging therapy” โดยเฉพาะถ้าเริ่ม IVT ได้เร็ว (≤ ~2 ชม. 20 นาที หลัง onset)

โดยปฏิบัติ: ถ้าไม่มีข้อห้าม IVT และยังอยู่ใน IV window → ให้ IVT + เตรียม MT (ไม่ delay MT เพื่อรอดู response)

Rapid evaluation & ระบบดูแล

Prehospital

  • EMS ควรใช้ stroke screening tool (FAST, Cincinnati ฯลฯ) ระบุ stroke และส่งไป stroke-capable center
  • Mobile stroke unit (MSU) – รถพยาบาลมี CT + point-of-care lab + tele-stroke
    • เพิ่มอัตราได้รับ IVT
    • ลด onset-to-needle time
    • เพิ่มโอกาส mRS 0–1 และลด mortality ในน้ำหนักหลักฐานปัจจุบัน
    • แต่ต้นทุนสูง ใช้ได้จำกัด

In-hospital timeline (เป้าหมาย door-to-needle ≤60 นาที)

เป้าหมายโดยประมาณ:

  • MD evaluation ≤10 นาที
  • Stroke team activated ≤15 นาที
  • CT/MRI แรก ≤25 นาที
  • Read film (by stroke physician) ≤45 นาที
  • เริ่ม IVT ≤60 นาที

พร้อมกันควรเริ่ม CTA/MRA สำหรับผู้ป่วยที่สงสัย LVO เพื่อตัดสินใจเรื่อง MT โดย ไม่ delay IVT

Investigations ก่อน IVT

สิ่งจำเป็นจริง ๆ:

  • Neuroimaging: CT brain non-contrast (หรือ MRI) เพื่อ
    • แยก hemorrhage
    • ประเมิน extent ของ established infarct
  • Blood glucose (แยก hypoglycemia mimic)

ไม่ต้องรอ lab อื่น (coagulation, platelet ฯลฯ) เว้นแต่:

  • สงสัย coagulopathy / thrombocytopenia
  • ใช้ anticoagulant อยู่ (รวม heparin/LMWH, warfarin, DOAC)
  • ไม่ทราบประวัติยาชัดเจน

Anticoagulants & IVT

1. ไม่มีประวัติ anticoagulant

  • หากไม่มีโรคตับ, โรคเลือด, CKD ขั้นสูง – สามารถเริ่ม alteplase โดยไม่ต้องรอ PT/INR/aPTT
  • ถ้า lab กลับผลผิดปกติมาก จึงค่อยหยุดยา

2. ผู้ป่วยใช้ DOACs

  • หลักฐาน observational บ่งชี้ว่า recent DOAC use อาจไม่ได้เพิ่ม symptomatic ICH อย่างชัดเจน
  • แต่ guideline ปัจจุบันยังถือว่า recent DOAC = contraindication ยกเว้น
    • lab แสดงว่า coagulation ปกติ (INR, aPTT, anti-Xa ฯลฯ) หรือ
    • รับ DOAC ครั้งสุดท้าย >48 ชม. (และไตดี)

3. DOAC reversal

  • มีรายงานใช้ idarucizumab reverse dabigatran ก่อน IVT ได้โดยไม่เพิ่มภาวะแทรกซ้อนอย่างชัดเจน
  • แต่แนวทางนี้ยังไม่เป็นมาตรฐาน จำเป็นต้องรอข้อมูลเพิ่ม

Minor stroke & rapidly improving symptoms

Rapidly improving stroke symptoms (RISS)

  • ให้ถือเป็นข้อห้ามเฉพาะกรณี เหลือ deficit ที่ nondisabling จริง ๆ
  • ห้ามเฝ้าดู improvement นานจนเลย time window; ตัดสินใจภายในเวลาที่เตรียม IVT ได้

Minor stroke

  • Disabling deficit → ให้ IVT แม้ NIHSS ต่ำ (≤5)
    • ตัวอย่างเช่น hemianopia, aphasia, visual extinction, limb weakness ≥2, gait ataxia, dysphagia, diplopia หรือ deficit ที่กระทบ ADL/งานสำคัญของผู้ป่วย
  • Nondisabling minor stroke (NIHSS ≤5, deficit เล็กน้อยมาก)
    • งาน ARAMIS / PRISMS: IVT ไม่เหนือกว่า DAPT หรือ aspirin ในการได้ mRS 0–1 ที่ 90 วัน
    • แนวโน้มปัจจุบัน – ถ้า minor + nondisabling → ให้ antiplatelet (เช่น DAPT ช่วงสั้น) แทน IVT

Early ischemic changes บน CT

  • เล็กน้อย/ subtle change (loss of gray–white, lentiform obscuration, hyperdense MCA sign, small hypodensity)
    • ไม่ใช่ข้อห้าม IVT
  • hypodensity กว้างมาก บ่งชี้ infarct core ใหญ่ (เช่น ASPECTS ต่ำ, extensive edema)
    • ควร งด IVT เพราะ risk ICH สูงและ benefit ต่ำ

Treatment by time window

<3 ชม. จาก onset / last known well

  • ถ้ามี disabling ischemic stroke และไม่มีข้อห้าม → แนะนำ IVT (alteplase หรือ tenecteplase)
  • ควบคู่ไปกับการคัดว่าเป็น LVO หรือไม่ เพื่อเตรียม MT

3–4.5 ชม.

  • Benefit ยังมี แต่ลดลง
  • เดิมมี “ข้อห้ามเพิ่ม” (age >80, NIHSS >25, previous stroke + DM, oral anticoagulants) จาก ECASS-3
  • ปัจจุบันหลาย guideline ไม่ถือเป็นข้อห้ามเด็ดขาด → ใช้ดุลยพินิจ ตามข้อมูลล่าสุดและสภาพผู้ป่วย

4.5–24 ชม.

  • ประจำทั่วไป: ไม่ให้ IVT เพราะ randomised data เดิมแสดงว่า harm อาจเกิน benefit
  • ข้อยกเว้นที่อาจพิจารณา IVT (ใน stroke center ที่มี imaging ขั้นสูง):

1.       Wake-up stroke / unknown onset + มี DWI–FLAIR mismatch หรือ perfusion mismatch

2.       LVO ที่ไม่มี MT ได้ (เช่น ไม่มี cath lab, limited resource) – trial TRACE-III สนับสนุน tenecteplase 0.25 mg/kg ในผู้ป่วยที่มี perfusion mismatch

3.       Posterior circulation stroke (ส่วนใหญ่ NIHSS ต่ำ) – EXPECTS trial ให้ alteplase 4.5–24 ชม. แล้วได้ functional outcome ดีกว่า standard care (กรณีไม่มี MT)

>24 ชม.

  • โดยทั่วไป ไม่ทำ IVT หรือ MT
  • มีเพียงข้อมูล observational เล็กน้อยเรื่อง MT >24 ชม. ซึ่งยังไม่พอเปลี่ยนมาตรฐานการรักษา

Special populations

  • Posterior circulation stroke – ถ้าเข้าเกณฑ์ IVT ให้เช่นเดียวกับ anterior circulation; MT ใน vertebrobasilar occlusion ต้องใช้ stroke center ที่มี expertise
  • Age ≥80 ปี – ยังได้ benefit จาก IVT ใกล้เคียงวัยอื่น, age ไม่ควรเป็น contraindication เด็ดขาด
  • Prestroke disability / dementia – ต้องพิจารณาแบบ individual และอิง goals of care ของผู้ป่วย/ครอบครัว
  • Pregnancy – เป็น relative contraindication แต่สามารถให้ IVT ได้หลังปรึกษา risk–benefit อย่างรอบด้าน
  • Children (<18 ปี) – ข้อมูลจำกัด; IVT/MT อาจใช้ใน adolescent ในศูนย์ที่มี pediatric stroke expertise

Consent & system issues

  • Alteplase/tenecteplase เป็น emergency standard therapy ที่มี evidence ชัดเจน → ในผู้ป่วยผู้ใหญ่ที่มี stroke disabling ชัด โดยไม่มี surrogate ให้ consent ได้ทันที สามารถให้ IVT ภายใต้หลัก presumption of consent
  • ถ้ามีโอกาสได้พูดคุย ควรอธิบายสั้น ๆ ว่า
    • ยาเพิ่มโอกาสกลับไปใช้ชีวิตใกล้ปกติ
    • มีความเสี่ยงเรื่อง ICH แต่โดยรวม benefit เรื่องลด disability สูงกว่า

ลด delay

ตัวอย่างมาตรการใน stroke protocol:

  • prehospital notification จาก EMS
  • “stroke code” blast paging
  • ตรงจาก ER ไป CT โดยไม่ต้อง undress จนเกินจำเป็น
  • stroke physician อ่าน CT เอง ไม่รอ official report
  • alteplase/tenecteplase stock ไว้ที่ ER/ICU ไม่ต้องรอจาก pharmacy
  • ไม่ delay เพราะรอ ECG, CXR, coagulation test โดยไม่มีข้อบ่งชี้
ที่
ป้ายกำกับ:

ไม่มีความคิดเห็น:

แสดงความคิดเห็น

สมัครสมาชิก: ส่งความคิดเห็น (Atom)