วันอาทิตย์ที่ 23 พฤศจิกายน พ.ศ. 2568

Electrical injury / Lightning injury

Electrical injury / Lightning injury

1. ภาพรวมและระบาดวิทยา

  • กลไกการบาดเจ็บ
    • Direct electrical effect → dysrhythmia, respiratory arrest
    • Thermal injury (electrothermal burn) → deep tissue necrosis, compartment syndrome, rhabdomyolysis, AKI
    • Mechanical trauma → จากการถูกดีด/ตกจากที่สูง/ blast effect (โดยเฉพาะ lightning)
    • Electroporation → cell membrane damage โดยไม่จำเป็นต้องมีความร้อน
  • ภาระโรค
    • Electrical burns + lightning injuries ≈ 3–4% ของ burn-related injuries
    • Electrical injury รุนแรงมี mortality สูงถึง ~40%
    • Lightning: ~300 injuries / ≤100 deaths ต่อปี (US), มักเป็นชายวัยทำงาน/วัยหนุ่ม ที่ทำงานหรือเล่นกลางแจ้ง
  • กลุ่มเสี่ยงตามชนิดไฟฟ้า
    • Low voltage (<600 V): เด็กเล็ก (กัดสายไฟ, สัมผัสปลั๊กไฟ), household AC (50–60 Hz) → arrhythmia + “can’t let-go current”
    • High voltage (>1000 V): ผู้ใหญ่/เด็กโต จากสายไฟแรงสูง, อุบัติเหตุจากงานก่อสร้าง/อาชีพ
    • Lightning: DC, super high voltage (~10 ล้าน V) ระยะเวลา ms → cardiopulmonary arrest, neurologic injury, blast

2. Physics & Mechanism ที่เกี่ยวข้องกับการประเมินทางคลินิก

  • Voltage (V)
    • Low voltage: บ้านเรือน (110–220 V)
    • High voltage: >1000 V
    • Lightning: >10^7 V, duration สั้นมาก
  • Current (I)
    • AC (50–60 Hz): ทำให้เกิด tetany → “จับสายไม่ปล่อย”, arrhythmogenic มาก
    • DC: single muscle contraction → ดีดตัวออกจากแหล่งไฟ มักพบในแบตเตอรี่, railway, lightning
  • Resistance (R)
    • สูง: bone > fat/skin (dry) → เกิดความร้อนลึกบริเวณกระดูก, deep muscle necrosis
    • ต่ำ: nerve, vessels, wet skin → current ผ่านเข้าอวัยวะลึกได้ดีแต่ความร้อนที่ผิวไม่มาก
  • Thermal damage (Joule’s law: P=I²RT)
    • ขึ้นกับ: current, resistance, เวลา contact
    • แผลผิวหนังมัก underestimate ความรุนแรงของ deep injury โดยเฉพาะ high voltage
  • AC “let-go threshold”
    • AC 15–150 Hz → tetany, โดยเฉพาะที่มือ ทำให้ผู้ป่วยจับแหล่งไฟฟ้าไว้นาน → ↑เวลาสัมผัส → ↑ความเสียหาย

3. กลไกเฉพาะของ Lightning

  • รูปแบบการส่งกระแส
    • Direct strike
    • Contact strike (ผ่านต้นไม้/เสา/โลหะที่สัมผัส)
    • Side flash / splash (current กระโดดจาก object มายังคน)
    • Ground strike (stride voltage ระหว่างเทาสองข้าง → ทำให้มี multiple victims)
  • ลักษณะเฉพาะที่สำคัญ
    • Flashover effect
      • กระแสไหลบนผิวหนัง (โดยเฉพาะถ้าผิวเปียก) → cardiopulmonary center “reset” → asystole + respiratory arrest ชั่วคราว
      • Burns มักตื้น (deep burns น้อยกว่าที่คิด)
    • Keraunoparalysis
      • ชา–อ่อนแรงชั่วคราว + vasospasm → ขาเขียว ม่วง เย็น ชีพจรคลำไม่ได้ แต่ส่วนใหญ่หายภายในชั่วโมง–วัน
      • อย่ารีบทำ fasciotomy จากภาพนี้โดยไม่แน่ใจว่าเป็น compartment syndrome จริง ๆ
    • Autonomic dysfunction
      • fixed/dilated หรือ anisocoria ได้ โดยไม่จำเป็นต้องมี severe brain injury → ห้ามหยุด CPR แค่เพราะรูม่านตาค้าง
    • Blast effect
      • Shock wave จากอุณหภูมิใน bolt สูงมาก → TM rupture, blast lung, fracture, blunt trauma

4. อวัยวะที่มักได้รับผล และจุดสำคัญในการประเมิน

4.1 Cardiac

  • Immediate life-threatening dysrhythmias
    • Ventricular fibrillation (โดยเฉพาะ current ผ่านจากมือหนึ่งไปมือหนึ่งอีกข้าง)
    • Asystole (พบมากใน lightning + high-voltage)
  • Timing
    • ส่วนใหญ่เกิดในช่วงชั่วโมงแรก แต่ VF เคยรายงานได้ช้าสุด ~12 ชม.
  • Lightning specific
    • มัก asystole + apnea ก่อน → spontaneous circulation กลับมาก่อนหายใจ → hypoxemia ทำให้ VF ตามมา ถ้าไม่ได้ช่วยหายใจทัน
  • อื่น ๆ
    • AF, SVT, PVCs, transient AV block, BBB
    • Myocardial contusion, Takotsubo-like cardiomyopathy, coronary spasm/thrombosis (พบได้น้อย)

หลักการ

  • ECG ทุกคน
  • Continuous monitoring (telemetry) ตามความเสี่ยง (ดู Section Management ด้านล่าง)
  • จัดการ dysrhythmia ตาม ACLS/PALS ทั่วไป

4.2 Neurologic

  • Respiratory arrest จากผลต่อ CNS หรือ respiratory muscle
  • Peripheral neuropathy (sensory + motor, patchy) → อาจช้าเป็นวัน–เดือนถึงจะชัด
  • Refractory seizures, LOC, cognitive & neuropsychologic impairment
  • Lightning: hypoxic encephalopathy, ICH, infarction, spinal fracture จากแรงกระแทก/ล้ม

4.3 Skin and Burns

  • หลัก: แผลผิวหนังไม่สัมพันธ์กับความรุนแรงของ deep injury โดยเฉพาะ high-voltage
  • ชนิดสำคัญ
    • Contact / entry-exit burns (“tip of the iceberg”)
    • Kissing burns (ตาม flexor crease)
    • Flame burns จากเสื้อผ้าไหม้
    • Oral burns ในเด็ก (กัดสายไฟ) → เสี่ยง delayed labial artery hemorrhage เมื่อ eschar หลุด
    • Lichtenberg figures (feather-like rash) → pathognomonic ของ lightning
    • Electric arc / flash burns

4.4 Musculoskeletal & Kidney

  • Deep muscle necrosis รอบ long bones (bone resistance สูง) → compartment syndrome, rhabdomyolysis
  • Fracture จาก fall, tetanic contraction, blast
  • AKI จาก hypovolemia, pigment nephropathy (myoglobin)

4.5 Eye & Ear

  • TM rupture พบบ่อยมากใน lightning (50–80%)
  • SNHL, tinnitus, vertigo, facial nerve palsy
  • Cataract (มัก delayed), hyphema, vitreous hemorrhage, optic neuropathy

4.6 Vascular & GI

  • Delayed arterial thrombosis, aneurysm, rupture (rare แต่มีรายงาน)
  • Mesenteric ischemia-like picture: ileus, abd pain, tenderness → อาจ delayed, ต้องสงสัยใน high-voltage

5. Prehospital และ Triage หลายราย (Mass casualty)

  • Scene safety ก่อนเข้า: ระวังสายไฟแรงสูง/เสาไฟ/สายไฟขาด → ต้อง de-energize ก่อน
  • Lightning MCI: reverse triage
    • ดูแลผู้ที่ “appear dead” ก่อน (no pulse, no breathing) เพราะมัก reversible arrest จาก dysrhythmia/respiratory arrest
    • คนที่ยังหายใจ/มี pulse มักอยู่รอดได้เอง
  • หลัง lightning strike → move patient ออกจากพื้นที่เร็ว (risk lightning ซ้ำ) แล้ว CPR/จัดการ airway ระหว่าง transport

6. การประเมินในห้องฉุกเฉิน (ED)

6.1 Primary trauma survey

  • A-B-C + C-spine ตาม ATLS
  • ประเมินร่วมกับ blunt/penetrating trauma, inhalation injury
  • Imaging ตามข้อบ่งชี้: brain CT ในคนที่มี AMS/neurologic deficit, C-spine, bone films ฯลฯ

6.2 Focused exam

  • Neuro: GCS, cranial nerve, motor/sensory, gait (เมื่อปลอดภัย), reflexes
  • Skin: ตรวจทั่วตัวหาจุด contact, flexor crease, oral burns ในเด็ก
  • MSK: คลำ compartment, ROM ของทุก joint, ตรวจ spine, fracture
  • ENT/Eye: ตรวจ TM, visual acuity, anterior chamber, lens, fundus

6.3 Monitoring & Labs

  • Continuous cardiac monitoring สำหรับผู้ป่วยส่วนใหญ่ ยกเว้น low-risk low-voltage (ดูด้านล่าง)
  • ทุกคน: ECG + พิจารณา UA (ดู myoglobin)
  • High voltage / lightning / extensive burns / concern deep injury:
    • Electrolytes, Ca
    • CK
    • Troponin
    • CBC
    • BUN/Cr

6.4 Wound care

  • จัดการเหมือน thermal burn
  • Non-superficial burns → topical antibiotic
  • Extensive / deep burns → ส่ง burn unit (needs escharotomy/fasciotomy/graft/amputation)
  • Tetanus prophylaxis ตาม guideline

7. การจัดการตามชนิดของไฟฟ้า

7.1 High-voltage injuries (ไม่รวม lightning)

จุดสำคัญ

  • คิดเสมอว่า มี deep muscle / bone / organ injury แม้แผลผิวหนังจะเล็ก
  • CK >400 U/L → น่าคิดถึง deep injury, CK >5000 U/L → เสี่ยง amputations / mortality สูง

Fluid resuscitation

  • เริ่ม isotonic saline ≈ 1 L/h ในผู้ใหญ่ (ปรับตามสถานะ volume & UOP)
  • เป้าหมาย UOP >100 mL/h (เด็ก: ~1.5–2 mL/kg/h)
  • หลีกเลี่ยงสารน้ำที่มี K+
  • ติดตาม K+ และ electrolytes ถี่ (q2–4h ระยะแรก)

Compartment syndrome & Rhabdomyolysis

  • ตรวจซ้ำ compartment; ระวัง pain out of proportion, pain with passive stretch, tense compartment, paresthesia, pallor
  • ติดตาม CK serial
  • Fasciotomy ภายใน ~6 ชม. อาจช่วยลดการต้อง amputate แต่ timing/indication ให้ burn/trauma surgeon เป็นคนตัดสิน
  • Persistent myoglobinuria / nonviable muscle (ถ้าทำ imaging เช่น Tc-99) → พิจารณา amputation

Cardiac monitoring

  • Monitor อย่างน้อย 12–24 ชม. แม้ดูปกติ ถ้าเป็น high-voltage exposure
  • Prolong monitoring ถ้า:
    • current ผ่านทรวงอก
    • cardiac history
    • chest pain
    • loss of consciousness
    • ECG abnormal หรือมี dysrhythmia
  • ปฏิบัติตาม ACLS/PALS ในการรักษา arrhythmia

GI & Abdominal compartment

  • Stress ulcer prophylaxis (PPI) โดยเฉพาะ burns มาก/NPO
  • ถ้ามี persistent ileus, abd pain, tenderness → imaging + surgical consult
  • ระวัง abdominal compartment syndrome จาก massive fluid + circumferential burns

7.2 Lightning strikes

  • Mortality ~30%, แต่ผู้รอดหลายคน outcome ดีถ้าพ้นระยะ acute
  • Burns ส่วนใหญ่ตื้น, deep tissue injury น้อยกว่าที่คิด
  • Keraunoparalysis: ขาเขียวเย็น pulseless ที่กลับได้ → โดยทั่วไป ไม่ต้อง fasciotomy
  • ไม่จำเป็นต้อง aggressive IV fluids แบบ crush injury เว้นแต่มีหลักฐาน rhabdomyolysis

Cardiac

  • ECG มี ST change, QT prolongation ได้บ่อย แต่ไม่จำเป็นต้อง = MI
  • Troponin/CK-MB มักไม่เป็นตัวพยากรณ์ชัดเจน
  • ถ้ามี cardiac arrest, arrhythmia, abnormal ECG, elevated troponin, evidence cardiomyopathy หรือสงสัย direct strike → admit monitoring ≥24 ชม.

Electrolytes & Kidney

  • ระวัง hyponatremia + volume depletion → cerebral salt wasting (แม้จะ rare)
  • Hyper หรือ hypo-K+ transient อาจเกิดได้

ระยะ monitoring

  • ถ้าไม่มีเกณฑ์ admit ข้างต้น → observe 4–6 ชม. ถ้าไม่มี arrhythmia → discharge ได้

7.3 Low-voltage injuries

Severe local injury

  • ถ้ามี prolonged contact AC (มักมือ/แขน) → สามารถเกิด full-thickness burns + tendon/muscle damage แม้ไม่มี high voltage
  • พิจารณาส่ง burn center ถ้ามี deep/local tissue destruction

Mild symptoms / small burns

  • ทำ ECG + UA (หา myoglobin)
  • Monitor ~6 ชม.
  • ถ้า ECG ปกติ, ไม่มี myoglobinuria, ไม่มี arrhythmia → discharge พร้อมคำแนะนำ

ถ้ามี arrhythmia หรือ myoglobinuria

  • Admit/observe ≥12–24 ชม. + serial CK + IV fluids ป้องกัน AKI

Completely asymptomatic low-voltage

  • ไม่มี LOC, ไม่มีแผลผิวหนัง/จุด contact, ตรวจร่างกายปกติ, ECG ปกติ → ไม่ต้องตรวจเพิ่มเติม/monitor ต่อ, กลับบ้านได้พร้อมคำแนะนำ

8. Special populations

8.1 Pregnancy

  • ถ้า exposure มากกว่าเล็กน้อย → obstetric consult + fetal heart rate monitoring
  • Lightning หรือ significant electrical trauma → continuous FHR monitoring + ultrasound ถ้า GA ≥23–24 wk
  • ระวัง placental abruption แม้ trauma เล็กน้อย

8.2 Pediatric

  • การประเมินเหมือนผู้ใหญ่ โดยเพิ่มความสนใจ oral commissure burn (กัดสายไฟ)
    • เสี่ยง delayed labial artery hemorrhage เมื่อ eschar หลุด (ภายใน 2 สัปดาห์)
    • แผลใหญ่ → admit hydration, pain control, plastic/ENT ดูแล
    • แผลเล็ก → อาจให้กลับบ้านได้ แต่ต้องมี follow-up ENT/plastic ใน 2–3 วัน และสอนผู้ปกครองให้เฝ้าระวังเลือดออกมาก
  • แนะนำการป้องกันในบ้าน: ปิดปลั๊กไฟ, เก็บสายไฟให้พ้นเด็ก

9. Disposition & Follow-up

9.1 การรับไว้รักษา

ต้อง admit (telemetry หรือ ICU ตามความรุนแรง) หากมี:

  • High-voltage exposure
  • Lightning ที่มี cardiac arrest, arrhythmia, ECG abnormal, troponin elevation, cardiomyopathy
  • Significant burns / deep tissue injury
  • Compartment syndrome / rhabdomyolysis / AKI
  • Significant trauma อื่นร่วมด้วย
  • Hypotension, recurrent dysrhythmia หรือ instability อื่น

ผู้ป่วยที่ต้องแค่ prolonged monitoring >6 ชม. แต่ stable อาจอยู่ observation unit + telemetry ได้

9.2 Follow-up

แนะนำให้ผู้ป่วย electrical/lightning injury โดยเฉพาะ high-voltage / lightning ไปตามนัดกับ:

  • ENT / Primary care: ตรวจหู + audiometry (หา TM rupture, hearing loss ที่ผ่าตัดแก้ไขได้)
  • Ophthalmology: screening และ long-term monitoring cataract และ lesion ตาอื่น ๆ (ควรนัดทุกคนที่ถูก lightning)
  • Cardiology: ถ้ามี ECG change, AV block, BBB หรือ cardiac symptoms
  • Psychiatry: เฝ้าระวัง depression, PTSD โดยเฉพาะหลัง lightning

เด็กที่มี oral commissure burn ต้องได้ follow-up ENT/plastic ภายใน 2–3 วันอย่างเคร่งครัด

ที่
ป้ายกำกับ:

ไม่มีความคิดเห็น:

แสดงความคิดเห็น

สมัครสมาชิก: ส่งความคิดเห็น (Atom)