Suspected lung cancer: initial evaluation, diagnosis & staging
1. เป้าหมายของการประเมินเริ่มต้น
Goals หลักของ initial evaluation
- ประเมิน clinical stage / TNM stage ของโรค
- เลือก target site และ modality ของ tissue biopsy ที่เหมาะสม
- ระบุ histologic subtype (เช่น adenocarcinoma,
squamous, SCLC) และ genotype (EGFR, ALK ฯลฯ)
- ค้นหา comorbidities, secondary complications,
paraneoplastic syndromes ที่มีผลต่อการรักษาและพยากรณ์โรค
- ประเมิน patient values & preferences เพื่อวางแผนการรักษาแบบ shared decision-making
หลักการสำคัญคือ พยายามวินิจฉัยและ staging
ไปพร้อมกัน โดยมุ่ง target ไปที่ lesion ที่ให้ highest stage (เช่น pleural effusion, distant metastasis) เพื่อลดจำนวนหัตถการโดยไม่จำเป็น
2. Timing และสถานที่ทำการประเมิน
- ควรทำ evaluation อย่าง รวดเร็วและมีประสิทธิภาพ
(เช่น ภายใน ~6 สัปดาห์
หลังพบภาพผิดปกติครั้งแรก)
- หาก delay >8 สัปดาห์ แนะนำให้ re-image
(เช่น chest CT ซ้ำ) เพราะมีโอกาส tumor progression
- ข้อมูลหนึ่งรายงานว่า progression พบ ~13%
ที่ 4 สัปดาห์, 31% ที่ 8 สัปดาห์, 46% ที่ 16
สัปดาห์ และมี new distant metastasis ในบางส่วน
- ส่วนใหญ่สามารถประเมินใน outpatient setting
- หากผู้ป่วยมีอาการรุนแรง (respiratory failure, massive
hemoptysis, debilitating brain/bone metastasis) → ควร admit เพื่อตรวจใน
hospital setting
3. Clinical evaluation
3.1 อาการที่ทำให้สงสัย lung cancer
- Intrathoracic:
cough, hemoptysis, dyspnea, chest pain, recurrent “pneumonia” ตำแหน่งเดิม
- Incidental:
พบ mass/nodule จาก CT ที่ทำด้วยเหตุอื่น หรือจาก screening low-dose CT
- Paraneoplastic
manifestations: endocrine (SIAD, hypercalcemia, Cushing), neurologic,
muscle ฯลฯ
ทุกเคสควรทำ
- ประวัติและตรวจร่างกายอย่างละเอียด โดยเน้นอาการ/อาการแสดงของ
metastasis (brain, bone, liver, adrenal ฯลฯ)
- ทบทวน ภาพถ่ายรังสีทรวงอก/CT ก่อนหน้า เพื่อดูการเปลี่ยนแปลงขนาด/รูปร่างของ lesion
3.2 ลักษณะบน imaging ที่ควรสงสัย
malignancy
- Lesion
>3 cm ใหม่ หรือโตขึ้นชัดเจน
- Pleural
nodularity, pleural-based mass
- Hilar
/ paratracheal lymph node enlargement อย่างชัดเจนหรือไม่สมมาตร
- Endobronchial
lesion
- Consolidation
ที่สงสัย pneumonia แล้วไม่หายหลังรักษา
เพิ่มเติมจาก CT ที่บ่งชี้
malignancy
- spiculated
border
- thick-walled
cavity โดยเฉพาะถ้าไม่มี infection
- part-solid
nodule (solid + ground-glass component)
- persistent
หรือ enlarging pure ground-glass lesion
- multiple
nodules: อาจเป็น metastasis หรือ primary
พร้อม benign nodules ร่วม
4. การประเมินความน่าจะเป็นมะเร็ง (cancer
probability)
ใช้ combination ของ
- clinical
factors: อายุ, smoking history, family history,
emphysema ฯลฯ
- radiologic
features: ขนาด, border, growth rate, location,
density
สำหรับ solitary pulmonary nodule
ให้ใช้ clinical prediction model + CT ละเอียด
(รายละเอียดอยู่ในหัวข้อ “Diagnostic evaluation of the incidental
pulmonary nodule”)
5. Laboratory evaluation
เมื่อ imaging สงสัย lung
cancer แนะนำตรวจอย่างน้อย
- CBC
- Electrolytes
- Calcium
- Liver
function: alkaline phosphatase, ALT
- Creatinine
- Albumin,
LDH (เป็นข้อมูล prognostic มากกว่าจำเป็น)
Interpretation สำคัญต่อ staging
- LFT
ผิดปกติ → พิจารณา imaging
ตับเพิ่ม
- Hypercalcemia
→ คิดถึง
bone metastasis หรือ paraneoplastic
hypercalcemia → ต้อง evaluate เพิ่ม
- Alkaline
phosphatase สูง
- ถ้า GGT ปกติ → นึกถึง bone
metastasis
- ถ้า GGT สูงร่วม → นึกถึง liver
metastasis
Tumor markers (เช่น CEA) ไม่แนะนำใช้ routine ใน NSCLC เพราะ
utility จำกัด
6. Imaging หลักในการ staging
6.1 Chest CT with contrast (cornerstone)
ควรทำในทุกผู้ป่วยสงสัย lung cancer
บทบาท
- ประเมิน T: ขนาด, location,
invasion ไป chest wall, mediastinum, pleura,
pericardium
- ประเมิน N: ดู lymph node
enlargement (แต่ sensitivity จำกัด)
- ประเมิน M ใน intrathoracic
area: pleura, pericardium, chest wall, thoracic spine, lower neck, liver,
adrenal (บางส่วน)
- ประเมินภาวะร่วม: atelectasis, postobstructive pneumonia,
emphysema, interstitial lung disease ซึ่งมีผลต่อ operability
และเลือก modality biopsy / radiotherapy
ข้อจำกัด
- sensitivity
ต่อ mediastinal lymph node metastasis ไม่ดี
(sensitivity ~55%, specificity ~81%)
→ มักต้องมี tissue sampling เพิ่ม (เช่น EBUS, mediastinoscopy)
6.2 กลยุทธ์ imaging potential
metastases
มี 2 แนวทางหลัก (จริง ๆ
ใช้ผสมผสานกัน)
1.
Comprehensive imaging
o ใช้ chest CT + FDG-PET/CT ทั้งตัว ±
brain MRI
o เหมาะในผู้ป่วยที่
§ suspected
stage III–IV
§ หรือมี diagnosis lung cancer ชัดเจนอยู่แล้ว
o ข้อดี: sensitive กว่า CT อย่างเดียวในการหา
occult metastasis, ช่วยลด unnecessary thoracotomy ในบางกรณี
o ข้อเสีย: false-positive สูง (infection,
inflammation), ต้องยืนยันด้วย tissue บ่อย,
PET ไม่ดีในการ detect brain mets
2.
Clinical-directed imaging
o ใช้ chest CT + อาการ/อาการแสดง + lab เพื่อเลือกว่าควร imaging อะไรเพิ่ม
o ตัวอย่าง
§ hip
pain → plain X-ray หรือ PET/CT
§ neurologic
symptoms → brain MRI
§ hypotension
+ pulsus paradoxus → echo หาว่าเป็น malignant pericardial effusion หรือไม่
o ข้อดี: ใช้ทรัพยากรน้อย, negative predictive value ของ
clinical exam ต่อ brain/abdomen/bone ค่อนข้างสูง
o ข้อเสีย: อาจพลาด occult metastasis, CT ยังมีข้อจำกัดเรื่อง
mediastinal node
ในผู้ป่วย early stage (T1 peripheral
tumor) ยังมี debate ว่าควร PET/CT
ทุกเคสหรือไม่ → หลายศูนย์จะเลือกตามขนาด lesion, presence ของ lymphadenopathy,
ความเสี่ยงของผู้ป่วย และ preference ของคนไข้
7. Imaging เฉพาะตำแหน่ง
7.1 Lymph nodes
- Lymph
node >1 cm บน CT →
suspicious
- ถ้า borderline หรือขนาดปกติแต่ PET-avid
→ พิจารณา
EBUS-TBNA หรือ EUS-FNA เพื่อ
sampling
- PET/CT
ช่วยเลือก node ที่ควร biopsy แต่ ไม่แทนที่ tissue diagnosis ยกเว้นกรณีมี
metastasis หลายจุดชัดเจน
7.2 Brain / spine / nerve
- Gadolinium-enhanced
brain MRI เป็น standard ในผู้ป่วย
- มีอาการทางระบบประสาท
- หรือ suspected stage III–IV
- Brain
CT with contrast ใช้เมื่อ MRI เข้าไม่ได้
- PET/CT
ไม่เหมาะใช้ screening brain metastasis เพราะ
sensitivity ต่ำ
7.3 Pleura
- Presentation:
pleural effusion, pleural nodules, pleural thickening หรือ direct
invasion จาก primary tumor
- Imaging
tools
- Contrast-enhanced
chest CT: ประเมินว่าเป็น focal invasion (อาจยังผ่าตัดได้) vs diffuse pleural metastasis (M1a,
inoperable)
- PET:
ช่วย distinguish malignant vs benign
effusion/nodularity แต่ไม่ดีในการดู detail invasion ข้าม tissue plane
- Ultrasound:
ใช้ช่วย locate effusion/biopsy แต่ staging
inferior ต่อ CT
- MRI:
ใช้ในบางกรณีประเมิน invasion ผ่านกล้ามเนื้อ/กระดูก/เส้นประสาท
- ส่วนใหญ่ต้องมี thoracentesis / pleural biopsy /
thoracoscopy เพื่อ confirm diagnosis
7.4 Adrenal gland
- Adrenal
nodule พบได้ 3–4% ใน NSCLC และส่วนใหญ่ benign
- ทุก adrenal lesion ในผู้ป่วย lung
cancer ต้อง evaluate อย่างเป็นระบบ
- CT
adrenal protocol, PET/CT, MRI ช่วยแยก adenoma vs
metastasis
- Lesion
ที่ suspicious ควร biopsy
หรือพิจารณา adrenalectomy หากเป็น solitary
metastasis ที่ resectable
7.5 Liver
- Liver
metastasis เป็น isolated site ไม่บ่อย (~3%)
- Liver
lesion ส่วนใหญ่ benign (cyst/hemangioma) แต่ใน context ของ NSCLC ควร
evaluate ทุก lesion
- PET/CT
ค่อนข้างแม่นยำในการ detect liver metastasis
- Lesion
ที่ suspicious และเป็น solitary
site → ควร
biopsy เพื่อยืนยัน stage
7.6 Bone
- FDG-PET/CT
เป็น modality หลัก (ดีกว่า bone
scan ใน specificity)
- Bone
scintigraphy ใช้เมื่อ PET/CT ไม่มีหรือไม่สามารถทำได้
- MRI ใช้เสริม หาก lesion ข้าม tissue plane หรือจำเป็นต้อง detail involvement (เช่น apical
lesion ที่เกี่ยว shoulder/brachial plexus, vertebra +
spinal canal)
7.7 Heart / pericardium
- ประเมินขั้นแรกด้วย chest CT, PET/CT
- ถ้าสงสัย cardiac involvement →
ใช้ echo, cardiac CT, cardiac MRI ตามข้อบ่งชี้
8. Diagnosis – tissue is the issue
8.1 หลักการทั่วไป
- ห้ามวินิจฉัย lung cancer โดยไม่มี pathology
- ต้องได้ตัวอย่างเพียงพอสำหรับ
- histology
- IHC
- molecular
testing (EGFR, ALK, ฯลฯ, PD-L1)
- เลือกวิธี biopsy โดยคำนึงถึง
- yield
- ความปลอดภัย
- ระยะเวลารอ
- ความต้องการ tissue volume
8.2 Biopsy modalities
- Bronchoscopy
+ EBUS
- เหมาะกับ central tumor, mediastinal/hilar nodes
- ปัจจุบันเป็น modality หลักของ diagnosis
+ staging ใน NSCLC
- CT-guided
transthoracic needle biopsy
- ใช้ใน peripheral lesion หรือ lesion ที่เข้าถึงด้วย bronchoscopy ยาก
- Surgical
biopsy / VATS / wedge resection
- ใช้ใน peripheral small lesion ที่ดู likely
resectable: วินิจฉัยและรักษาได้พร้อมกัน
- ถ้า tissue แรกไม่พอ หรือ IHC/molecular
ทำไม่ได้ → ต้องทำ re-biopsy โดยเน้น modality
ที่ได้ tissue ปริมาณมากขึ้น (core
biopsy / surgical)
8.3 Cytology vs tissue biopsy
- Cytology:
sputum, bronchial washing/brushing, needle aspirate (lung, node, pleural
fluid, liver ฯลฯ)
- Tissue/core
biopsy ให้ advantage
- แยก adenocarcinoma vs squamous ได้ชัด
- มี material มากพอสำหรับ IHC +
molecular tests
- หากทำได้ง่ายพอ ๆ กัน ให้ prefer core tissue มากกว่าการมีแต่ cytology
9. Histology, IHC, และ molecular
testing
9.1 Histologic subtypes หลัก
- Adenocarcinoma
– gland formation หรือ mucin ภายใน cytoplasm
- Squamous
cell carcinoma – keratinization, intercellular bridges
- Adenosquamous
carcinoma – มีทั้ง glandular และ squamous
component >10%
- Large
cell carcinoma – poorly differentiated ไม่มี gland
หรือ squamous features
- Small
cell carcinoma (SCLC) – small “blue” cells, high N/C ratio, nuclear
molding, necrosis, crush artifact
9.2 IHC patterns สำคัญ
- Adenocarcinoma:
TTF-1+, napsin-A+, CK7+, mucin+
- Squamous
cell carcinoma: p40+, p63+, CK5/6+, CK7-
- SCLC:
neuroendocrine markers (synaptophysin, chromogranin, CD56) +, อาจ TTF-1+ แต่ pattern ต่างจาก
NSCLC
- CK20+,
ER/PR+ → นึกถึง metastasis จาก colon / breast มากกว่าปฐมภูมิ lung
9.3 Genetic / molecular
ใน lung adenocarcinoma ให้ตรวจ driver mutation และ PD-L1 ตามมาตรฐาน เช่น
- EGFR
mutation
- ALK
rearrangement
- ROS1,
BRAF, MET, RET, NTRK ฯลฯ
- PD-L1
expression → เลือก immune checkpoint inhibitor
10. Differential diagnosis – NSCLC vs SCLC และโรคอื่น
10.1 Clinical / radiologic hints
- Rapid
onset / rapid growth (weeks), lesion โตเร็วมาก → suggest
SCLC มากกว่า NSCLC
- Paraneoplastic
syndromes (SIAD, ectopic Cushing, neurologic paraneoplastic) → พบใน SCLC
บ่อยกว่า
- Pancoast
syndrome (apical mass + brachial plexus involvement + Horner) → มักมาจาก NSCLC
(โดยเฉพาะ squamous) มากกว่าสาเหตุอื่น
SVC syndrome และ metastasis (โดยเฉพาะ bone) พบได้ทั้ง NSCLC และ SCLC แต่เนื่องจาก NSCLC พบบ่อยกว่า
จึงเป็นสาเหตุหลักโดยรวม
10.2 Pathology
- SCLC:
เซลล์ขนาดเล็ก, hyperchromatic, high N/C ratio,
molding, necrosis, neuroendocrine IHC+
- NSCLC:
pattern ของ gland / keratin pearls / squamous
differentiation ชัดเจน
- หาก biopsy รายงาน NSCLC แต่
clinical course รวดเร็ว ลักษณะเหมือน SCLC → ควร ขอ second
opinion จาก pathologist และพิจารณา repeat
biopsy
11. Staging system
ใช้ TNM staging (AJCC 9th edition)
ใน NSCLC
ชนิดของ staging
1.
Clinical-diagnostic stage (cTNM)
o ใช้ข้อมูลจากประวัติ, PE, imaging, lab, minimally invasive
pathology ก่อนผ่าตัด
o ขึ้นกับความ “เข้มข้น” ของการตรวจ ถ้าประเมินน้อยอาจ under-stage
2.
Surgical-pathologic stage (pTNM)
o เพิ่มข้อมูลจาก specimen ที่ผ่าตัดออก: ขอบตัด,
lymphovascular invasion, grade, nodal status
o เป็น staging ที่ใช้ prognostic และวางแผน adjuvant therapy ได้แม่นยำกว่า
3.
Retreatment stage
o ใช้เมื่อมี recurrence แล้วทำการ evaluate ใหม่ เพื่อวางแผนการรักษารอบใหม่
4.
Autopsy stage
o ใช้ข้อมูลจาก postmortem exam
สำหรับ SCLC ใช้ทั้งระบบ limited
vs extensive stage และ TNM (รายละเอียดอยู่ในหัวข้อเฉพาะของ
SCLC)
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น