Lung cancer (NSCLC, SCLC): initial treatment & prognosis
1. ภาพรวม / Epidemiology & basic
classification
- Lung
cancer ทำให้เสียชีวิตทั่วโลก ~1.8 ล้านคน/ปี
(2020)
- US:
~240,000 new cases / 130,000 deaths ต่อปี แต่ overall
survival ดีขึ้น จากการคัดกรอง (LDCT)
และ targeted / immunotherapy
- ปัจจุบัน อุบัติการณ์ในชาย–หญิงใกล้เคียงกัน และ ~ครึ่งหนึ่งของการเสียชีวิตเกิดในผู้หญิง
- “Lung
cancer / bronchogenic carcinoma” = มะเร็งที่มี origin
จาก airway หรือ pulmonary
parenchyma
- ราว 95% แบ่งเป็น
- NSCLC
- SCLC
- อีก ~5% เป็นอื่น ๆ (เช่น carcinoid,
sarcoma, lymphoma ฯลฯ) → แนวทางรักษาแตกต่างกัน
จำเป็นต้องแยก SCLC vs NSCLC เพราะมีความต่างด้านชีววิทยา พฤติกรรมของโรค การตอบสนองต่อการรักษา และ prognosis
2. Pathology & biology ที่มีผลต่อการเลือกการรักษา
1.
เดิมใช้แค่
o แยก NSCLC vs SCLC
o และ stage →
เพียงพอในการเลือก initial treatment
2.
ปัจจุบันต้องละเอียดขึ้น:
o แยก adenocarcinoma vs squamous cell carcinoma (สำคัญใน stage IV NSCLC ต่อการเลือก regimen
platinum-doublet และหลีกเลี่ยง pemetrexed/bevacizumab ใน squamous)
o Genotype-directed
therapy:
§ EGFR,
ALK, ROS1 และ driver อื่น ๆ (BRAF,
HER2, MET, RET, NTRK ฯลฯ)
§ adenocarcinoma
พบ driver mutation ได้ >60% ในบาง series
o PD-L1
expression → ช่วยกำหนดบทบาท checkpoint inhibitor เดี่ยว
หรือร่วมกับ chemotherapy
Implication ทางคลินิกที่สำคัญ
- ตอนทำ diagnostic sampling โดยเฉพาะใน advanced
adenocarcinoma ต้อง
- วางแผนให้ได้ tissue/เซลล์ เพียงพอสำหรับ histology
+ IHC + molecular testing + PD-L1
- EBUS-TBNA,
transthoracic needle biopsy, pleural fluid cytology → adequacy สำหรับ
mutation analysis >90%
- bone
biopsy ที่ต้อง decalcification → adequacy ต่ำกว่า
3. NSCLC – การรักษาตาม stage (ภาพรวม)
3.1 หลักการใหญ่
- “Resectable”
≠
“Operable”
- Resectable
= tumor, node, anatomy เหมาะกับการผ่าตัด
- Operable
= ผู้ป่วยมี pulmonary reserve + comorbidities +
performance status เพียงพอ
- ต้องทำ preoperative staging + physiologic evaluation
(PFT, exercise testing ฯลฯ)
- Preoperative
exercise / prehab อาจลด length of stay และ
postoperative complication
3.2 Early stage – Stage I–II
- ถ้า operable →
complete surgical resection เป็น standard of
care
- โดยมากคือ lobectomy + systematic lymph node dissection/
sampling
- ถ้า ไม่ suitable for surgery หรือผู้ป่วยปฏิเสธ
- Nonsurgical
local therapy:
- Stereotactic
body RT (SBRT)
- Conventional
RT
- RFA,
cryoablation (บางกรณี)
- Photodynamic
therapy (PDT) → ตำแหน่ง superficial endobronchial lesion
3.3 Stage III
- ส่วนใหญ่ใช้ concurrent chemoradiotherapy เป็นหลัก
- ตามด้วย consolidation immunotherapy (เช่น
durvalumab) ในผู้ป่วยที่ไม่มี progression หลัง concurrent CRT
- บทบาทของ surgery หลัง CRT ยังอยู่ระหว่างศึกษา แต่มักพิจารณาใน
- T3/T4
lesion ที่ mediastinal node negative
- ต้องคัดเลือกเคสอย่างรอบคอบใน MDT (thoracic
surgery–oncology–RT)
3.4 Adjuvant therapy หลัง resection
- Cisplatin-based
adjuvant chemotherapy มี survival benefit ใน stage II–IIIA และบางรายใน stage IB
- Adjuvant
osimertinib สำหรับ EGFR-mutant resected NSCLC (ตาม current guideline)
- Adjuvant
atezolizumab
- หลัง resection + platinum-based chemo
- ในผู้ป่วย stage II–IIIA NSCLC ที่ PD-L1
≥1% (ตาม FDA)
3.5 Stage IV / advanced disease
- หลัก: palliative systemic therapy (chemotherapy,
targeted therapy, immunotherapy) + symptom-based palliation
- เป้าหมาย: prolong survival โดยไม่ลด QoL
มากเกินไป
- การเลือก regimen ขึ้นกับ
- presence
ของ driver mutation (EGFR, ALK, ROS1, BRAF,
etc.)
- PD-L1
expression
- histology,
comorbidities, performance status
- Local
therapy มีบทบาทในบางกรณี
- Symptom
palliation (RT หรือ surgery เพื่อลดปวด,
คุมเลือดออก, คุม airway
obstruction)
- Oligometastatic
disease เช่น solitary brain/adrenal metastasis → พิจารณา RT/
resection ของ metastasis ร่วมกับ aggressive
treatment ของ primary
3.6 Palliative local measures
- Malignant
central airway obstruction
- Rigid/flexible
bronchoscopy + laser / cryotherapy debulking
- Airway
stent
- Intrabronchial
brachytherapy (มักใช้หลัง maximal EBRT)
- Recurrent
malignant pleural effusion
- Tunneled
pleural catheter → ช่วยให้ผู้ป่วยระบาย fluid เอง ลดการ admit
บ่อย ๆ
4. Prognosis ใน NSCLC
4.1 ตัวแปรหลัก
1.
Stage (TNM) ณ การวินิจฉัย
o เป็น determinant ที่สำคัญที่สุดของ prognosis
o Survival
ลดลงตามขั้นของ stage ทั้งใน staging
system เดิมและเวอร์ชันใหม่
2.
Clinical parameters
o Performance
status แย่, weight loss, anorexia → prognostic แย่
o อายุ, การสูบบุหรี่, การหยุดบุหรี่
มีผลต่อ survival
o Ethnicity:
ข้อมูลใหม่ชี้ว่า African American ethnicity เองไม่ใช่
independent negative prognostic ถ้า control PS และ weight loss
3.
Histopathology และ pathologic
features (ผลการศึกษาค่อนข้างหลากหลาย)
o Adenocarcinoma
vs squamous: ผลต่อ prognosis ยังไม่ชัดเจน/consistent
o ปัจจัยที่อาจสัมพันธ์กับ outcome แย่
§ Poor
differentiation
§ Lymphatic
vessel invasion / vascular invasion
§ Occult
lymph node micrometastases (IHC หรือ RT-PCR)
o Tumor
lymphocytic infiltration มาก → อาจสัมพันธ์กับ prognosis
ดีกว่า
4.
Molecular characterization
o EGFR,
ALK, ROS1, BRAF, HER2, MET, RET, NTRK ฯลฯ
o ผู้ป่วย EGFR-mutant หรือ ALK/ROS1 fusion ที่ได้รับ TKI มักมี prognosis ดีกว่า chemo-alone
o PD-L1
expression สูง → ตอบสนองต่อ immunotherapy ดีขึ้นในหลาย study
5.
PET/CT – FDG uptake (SUV)
o High
SUV บน PET มักสัมพันธ์กับ prognosis
แย่กว่า ใน stage I–III
o Stage
IV: SUV predictive value ต่อ survival อาจน้อยลง
o PET/CT
ยังใช้ประเมิน response ต่อ chemotherapy
แบบ early metabolic response ได้ในบาง setting
6.
Recurrence หลัง complete
resection
o Recurrence
rate ~40% ในบาง series
o Median
time to recurrence ~11.5 เดือน; median survival หลัง recurrence ~8 เดือน
o ปัจจัยที่ทำให้ survival หลัง recurrence สั้นลง
§ poor
PS
§ disease-free
interval ≤1 ปี
§ เคยได้ neoadjuvant chemo หรือ adjuvant RT
§ pattern
เป็น distant metastasis > intrathoracic เฉพาะที่
o ถ้า tumor มี “targetable driver mutation” ตอน recurrence →
targeted therapy สามารถยืด survival ได้มาก
5. SCLC – Treatment & prognosis
5.1 หลักการรักษา
- SCLC เป็น systemic disease ตั้งแต่แรก ใน ~2/3 ของเคส
- โรคตอบสนองต่อ chemo ดี แต่ relapse บ่อยและเร็ว → systemic chemotherapy เป็นหัวใจของการรักษา
- ใช้ staging แบบ
- Limited-stage:
confined ใน ipsilateral hemithorax + regional nodes และครอบคลุมได้ใน RT field
- Extensive-stage:
beyond limited-stage
Limited-stage SCLC
- First-line:
concurrent chemoradiotherapy (platinum + etoposide + thoracic RT)
- Surgery
มีบทบาท น้อยมาก เฉพาะ solitary pulmonary
nodule ที่ N0M0 และวินิจฉัยได้ก่อนว่าเป็น
SCLC
- Prophylactic
cranial irradiation (PCI)
- ลด brain metastasis และเพิ่ม survival
ในผู้ป่วยที่ตอบสนองต่อ initial treatment
Extensive-stage SCLC
- Initial
therapy: systemic chemotherapy + immunotherapy (เช่น platinum
+ etoposide + atezolizumab / durvalumab ตาม guideline)
- RT
- Thoracic
RT: มีบทบาทในผู้ป่วยที่มี partial/complete
response
- PCI
อาจพิจารณาในบางราย ขึ้นกับ guideline ล่าสุดและ
risk–benefit
5.2 Prognosis SCLC
- ปัจจัยหลักคือ stage ของโรค
- Limited-stage:
median survival 15–30 เดือน, 5-yr survival 10–13%
- Extensive-stage:
median survival 8–13 เดือน, 5-yr survival 1–2%
- Clinical
factors: poor PS, weight loss →
survival แย่
6. Toxicities ที่พบบ่อยจากการรักษา
6.1 From systemic chemotherapy
- CINV
(chemotherapy-induced nausea & vomiting) – ป้องกันได้ด้วย
modern antiemetic regimens
- Myelosuppression
- Neutropenia
→ risk infection,
febrile neutropenia
- Anemia
→ fatigue, dyspnea
- Nephrotoxicity
จาก cisplatin →
ต้อง aggressive hydration + monitoring
- Neurotoxicity
- Cisplatin,
taxanes → peripheral
neuropathy มัก reversible บางส่วนหลังหยุดยา
- Fatigue,
anorexia, weight loss, cachexia →
มีผลมากต่อ QoL
6.2 From RT / surgery / targeted & immunotherapy
(ไม่ได้ลงรายละเอียดในต้นฉบับมาก
แต่ควรนึกถึงในการดูแล)
- RT:
radiation pneumonitis, esophagitis, cardiac toxicity (long-term)
- Surgery:
postoperative pulmonary complications, prolonged air leak, respiratory
failure ในผู้ที่ reserve ไม่ดี
- Targeted
therapy: EGFR-TKI (rash, diarrhea, ILD), ALK inhibitors (bradycardia, LFT
abnormal, pneumonitis ฯลฯ)
- Immunotherapy:
immune-related adverse events (pneumonitis, colitis, hepatitis,
endocrinopathies ฯลฯ)
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น