Incidental Pulmonary Nodule (อายุ ≥35 ปี, ความเสี่ยงใกล้เคียงประชากรทั่วไป)
1. ขอบเขตของบทความนี้
- กล่าวถึง pulmonary nodule ที่พบโดยบังเอิญ
(incidental) จาก CT / imaging อื่น
- ใช้กับ
- ผู้ป่วย อายุ ≥35 ปี
- ไม่มีอาการที่น่าจะมาจากก้อนนั้น
- baseline
risk ใกล้เคียงประชากรทั่วไป
- ไม่ครอบคลุม
- ผู้ป่วยที่อยู่ใน lung cancer screening program
- immunocompromised
- มี cancer ที่กำลังรักษาหรือ follow-up
- มีอาการสงสัย lung cancer
2. นิยามและชนิดของ Pulmonary Nodule
- Pulmonary
nodule: ก้อนเดี่ยวในปอด ขนาด ≤30
mm, ล้อมรอบด้วย lung parenchyma
- >30
mm = mass → โอกาส malignant สูง
- แบ่งตาม attenuation
- Solid
nodule
- Subsolid
- Pure
ground-glass nodule (GGN)
- Part-solid
nodule (ground-glass + solid component)
- หากมีหลาย nodules →
ประเมินจาก ก้อนที่น่าสงสัยที่สุด (ใหญ่สุด / โต / solid component ใหญ่สุด)
3. Differential Diagnosis
3.1 กลุ่ม malignant ที่พบบ่อย
- Primary
lung cancer
- มักเป็น adenocarcinoma (พบบ่อยสุด),
รองลงมาคือ squamous cell, large cell
- Adenocarcinoma,
large cell → มักเป็นก้อน peripheral
- Squamous
cell → มัก
central
- Metastatic
cancer
- จาก melanoma, sarcoma, carcinoma ของ bronchus,
colon, breast, kidney, testis ฯลฯ
- ส่วนใหญ่เจอในคนที่ รู้ primary cancer อยู่แล้ว → มักไม่ถือเป็น incidental
จริง ๆ
- Carcinoid
tumor
- มัก endobronchial แต่ ~20% อาจพบเป็น peripheral, well-circumscribed nodule
3.2 กลุ่ม benign ที่พบบ่อย
- Infectious
granuloma (~80% ของ benign nodules)
- TB,
NTM, endemic fungi (เช่น histoplasmosis,
coccidioidomycosis)
- อาจเห็นเป็น calcified nodule แบบ central/diffuse/lamellated
แต่หลายครั้ง non-calcified
- Pulmonary
hamartoma (~10% ของ benign nodules)
- Middle
age, โตช้า
- มี fat + cartilage ± “popcorn calcification” (พบจริง <10%)
- CT เห็น fat/combination fat+calcification → แทบจะวินิจฉัยได้
- Vascular
lesion
- Pulmonary
AVM, pulmonary infarct, varix, contusion/hematoma
- ถ้า CT ลักษณะเป็น PAVM (มี feeding artery/vein) →
ไม่ควร biopsy
- Inflammatory
/ Misc
- GPA,
rheumatoid nodule, sarcoidosis, amyloidoma, rounded atelectasis,
perifissural lymph node, bronchogenic cyst
- Miliary
nodules (1–4 mm กระจายทั่ว)
- TB,
sarcoidosis, silicosis, histoplasmosis, บางครั้ง metastatic
4. Initial Evaluation – หลักคิดรวม
1.
ดูภาพเก่า – ใหม่หรือโตไหม
2.
ประเมิน ความน่าจะเป็นมะเร็ง (pretest
probability)
o Low
<5%
o Intermediate
5–65%
o High
>65%
3.
เลือก แนวทางหลัก
o CT
surveillance
o PET/CT
o Biopsy
(bronchoscopic / TTNB)
o Surgical
excision
5. การประเมินความเสี่ยงมะเร็ง (Probability
of Malignancy)
5.1 Clinical risk factors
- อายุสูงขึ้น → risk สูงขึ้น
- 35–39:
~3% nodule malignant
- 40–49:
~15%
- 50–59:
~43%
- ≥60:
>50%
- Risk
factors: smoking (current > former), family history, female sex,
emphysema, prior malignancy, asbestos ฯลฯ
- Immunocompromised
→ nodules มักเป็น infection มากกว่ามะเร็ง
5.2 Prediction models ที่ใช้บ่อย (Model)
ใช้บ่อยโดยเฉพาะสำหรับ nodules 8–30
mm
- Brock
/ PanCan model
- Factor:
age, sex, family history, emphysema, nodule size, upper lobe, part-solid,
fewer nodules, spiculation
- พัฒนาจาก high-risk smokers →
อาจ overestimate ใน low-risk/never-smoker
- Mayo
Clinic model
- Factor:
age, smoking, prior cancer, diameter, spiculation, upper lobe
- แบบที่ใช้ likelihood ratio (LR) คูณกันจาก size,
age, smoking, prevalence
โดยรวม: model ช่วยประกอบ clinical
judgment แต่ไม่แทนการคิดทางคลินิกทั้งหมด
6. Imaging: Modalities และ Key
Features
6.1 CT Chest (non-contrast, low-dose, thin-section) – preferred
- Helical,
contiguous 1 mm slices
- ใช้ประเมิน:
- ขนาด (average long + short axis → ปัดเป็น mm)
- attenuation
(solid, GGN, part-solid)
- margin
(smooth, lobulated, spiculated)
- calcification
/ fat
- growth
- Low-dose
CT ~1.5 mSv
ความเสี่ยงมะเร็งตามขนาด (โดยประมาณ)
- <5
mm: <1%
- 5–9
mm: 2–6%
- 8–20
mm: ~18%
- 20
mm: >50%
6.2 PET/CT (FDG)
- เหมาะสำหรับ solid nodule >8 mm
- Pooled
sensitivity ~89%, specificity ~75%
- ช่วยทั้ง:
- เพิ่ม/ลดความน่าจะเป็นมะเร็งของก้อน
- Staging
หาจุดอื่นให้ biopsy ง่ายกว่า
ข้อจำกัด
- Nodules
<8 mm, pure GGN →
sensitivity ต่ำมาก
- False
positive: infection, inflammation (TB, sarcoid, pneumonia, RA nodule ฯลฯ)
- False
negative: AIS (adenocarcinoma in situ), MIA (minimally invasive
adenocarcinoma), mucinous adeno, carcinoid, hyperglycemia, small solid
component
6.3 Chest X-ray / Tomosynthesis
- CXR
sensitivity ต่ำสำหรับก้อน <1 cm
- ถ้าพบก้อนบน CXR →
ส่วนใหญ่ต้องทำ CT ต่อยืนยัน
- Tomosynthesis:
sensitivity ดีกว่า CXR แต่แย่กว่า CT
→ อาจใช้
follow-up เสริมได้ถ้ามี
7. Nodule Characteristics – สิ่งที่ต้องดูใน
CT
1.
Size & Growth
o Solid:
โต = เส้นผ่านศูนย์กลางเพิ่ม >2 mm
o Solid
nodule stable ≥2 ปีใน CT
→ ถือว่า benign
→ ไม่ต้อง follow
เพิ่ม
o Subsolid
nodule → VDT ช้ากว่า
ต้อง follow นานกว่า:
§ GGN
malignant: median VDT ~813 วัน
§ Part-solid:
~457 วัน
§ Solid:
~149 วัน
o Subsolid
ควร follow 5 ปี; ถ้า stable 5 ปี risk โตต่อ ~2%
(ถ้า ≥6 mm)
2.
Attenuation
o Solid
nodule
§ ≤8
mm → biopsy/PET ทำยาก → เน้น CT follow-up
§ 8 mm
→ ทำ PET/CT
+ biopsy ได้เหมาะสมกว่า
o Subsolid
nodule (GGN / part-solid)
§ GGN
persisting >3 เดือน → risk มะเร็ง 10–60%
ขึ้นกับ size & solid component
§ Part-solid
with large solid component (>50% หรือ >8 mm) → risk มะเร็งสูง
3.
Calcification / Fat
o Benign
patterns of calcification: central, diffuse, lamellated, popcorn
o Fat
(-40 ถึง -120 HU) ใน smooth nodule → แทบชี้ไปที่ hamartoma
4.
Margins
o Spiculated
/ lobulated → นึกถึง malignancy แต่ไม่จำเพาะ
o Smooth
margin ไม่ได้แปลว่า benign เสมอ
5.
Location
o Upper
lobe → risk มะเร็งสูงกว่า
o Perifissural
nodules ส่วนใหญ่เป็น intrapulmonary lymph node → แทบไม่ malignant
8. หลักการใหญ่ของการจัดการ (Management
Overview)
Key ตัวแปร
- ความน่าจะเป็นมะเร็ง (low / intermediate / high)
- ขนาดก้อน
- Attenuation
(solid / GGN / part-solid)
- เดี่ยวหรือหลายก้อน
- ความพร้อม/ความต้องการของผู้ป่วยต่อการตรวจ/ผ่าตัด
- Surgical
risk & local expertise
9. แนวทางตามขนาดและชนิดของก้อน (Incidental
Solitary Nodules)
9.1 Solid nodule >8 mm
1.
ประเมิน pretest
probability
2.
แนวทาง
o Low
risk (<5%) → CT
follow-up
§ CT ที่ 3 เดือน → ถ้า stable → CT ที่ 9–12
และ 18–24 เดือน
o Intermediate
risk (5–65%) → PET/CT ±
biopsy
§ FDG-avid
→ biopsy หรือ
surgical excision
§ PET
negative / unavailable → เลือก surveillance vs biopsy ตามคลินิกและ preference
ผู้ป่วย
o High
risk (>65%) → ตรงไป biopsy หรือ surgical excision
§ PET/CT
ใช้เพื่อ staging มากกว่าด้าน diagnosis
9.2 Solid nodule ≤8 mm
- <6
mm
- Low-risk
patient → ไม่ต้อง follow ปกติ
- High-risk
(เช่น smoker) →
CT ที่ 12 เดือน (optional)
- 6–8
mm
- CT
follow-up:
- 6–12
เดือน
- ถ้า high risk หรือไม่มั่นใจว่าคงที่ → repeat
at 18–24 เดือน
- ถ้า low-risk และชัดเจนว่าคงที่ → หยุด
follow ได้ที่ 6–12 เดือน
9.3 Pure Ground-glass (GGN, subsolid, no solid component)
- <6
mm → ไม่ต้อง follow (แต่สามารถ follow ได้ในกรณีเลือกเป็นราย ๆ ไป)
- ≥6
mm
- CT
6–12 เดือน
- ถ้า persistent: follow CT ทุก 2 ปีจนถึง 5 ปี (เช่น ปีที่ 1,3,5)
- ถ้าโต หรือ develop solid component → พิจารณา biopsy /
surgical resection
การผ่าตัด pure GGN 10–15 mm ยังมีความเห็นต่าง → หลายกลุ่มรอจน ≥15–20 mm หรือมี solid
component ชัดเจน
9.4 Part-solid nodule (subsolid)
- <6
mm → ไม่ต้อง follow (พิจารณาเป็นรายๆ)
- ≥6
mm
- CT
ที่ 3–6 เดือน
- ถ้า persistent ให้ตัดสินจาก ขนาด solid
component
- Solid
component >8 mm →
PET/CT + วางแผน biopsy / resection
- Solid
component ≤8 mm หรือ PET negative → CT surveillance ปีละครั้งจนถึง 5 ปี
10. Multiple Nodules (Solid หรือ Subsolid)
- ส่วนใหญ่เป็น benign (infection / inflammation)
- แนวทางเบื้องต้น:
- CT
follow-up 3–6 เดือน เพื่อดูการหายหรือเปลี่ยนแปลง
- ถ้า nodules หาย → ไม่ต้อง follow
เพิ่ม
- ถ้า persistent →
ประเมินจาก ก้อนที่ suspicious ที่สุด แล้วใช้ algorithm เดียวกับ solitary nodule
- Solid
nodules <6 mm หลายก้อน:
- ปกติไม่ต้อง follow; ถ้า high-risk → CT 12 เดือนเป็นทางเลือก
- Subsolid
หลายก้อน:
- CT
3–6 เดือน
- ถ้า persistent →
base plan จาก largest / largest solid component
11. Nodules ใน Lung Cancer Screening
(Lung-RADS)
- ใช้ Lung-RADS (ใช้ใน US) สำหรับ low-dose CT screening
- หลักคล้าย incidental แต่:
- ยังมี annual screening ต่อเนื่อง แม้ไม่มี nodule
- Solid
nodule <6 mm → ยัง follow annually (เพราะอยู่ใน screening
program)
- GGN
<20 mm → follow 1 ปี, ≥20 mm → follow 6 เดือน
- การวัดและช่วงเวลา follow-up ใน Lung-RADS
ต่างจาก incidental guideline เล็กน้อย
12. ตัวเลือกในการวินิจฉัย (Tissue
Diagnosis)
12.1 Nonsurgical biopsy
เหมาะสำหรับ
- Intermediate
risk
- High
risk ที่ ไม่เหมาะผ่าตัด หรือไม่ต้องการ surgery
Bronchoscopic biopsy
- Conventional
bronchoscopy + fluoroscopy (TBB/TBNA)
- Radial
EBUS-guided TBB
- Navigational
bronchoscopy (virtual bronchoscopy, electromagnetic navigation, robotic, ฯลฯ)
ข้อดี:
- sedation,
ผ่าน airway, เหมาะกับก้อน central
/ ใกล้ทางเดินลม หรือผู้ป่วยผ่าตัดเสี่ยงสูง
- EBUS
/ navigation → yield สูงกว่า conventional โดยเฉพาะ peripheral
nodule
Transthoracic Needle Biopsy (TTNB)
- CT-guided
needle ผ่าน chest wall
- Sensitivity,
specificity, yield >90% สำหรับ malignancy (แม้ <1 cm)
- Nondiagnostic
~15–30% → และ ~ครึ่งหนึ่งของกลุ่มนี้กลายเป็น malignant
ในภายหลัง → ต้อง follow / re-biopsy / surgery
- Complication:
- Pneumothorax
10–17% (ประมาณครึ่งต้อง chest tube)
- Hemorrhage,
hemoptysis ส่วนใหญ่ไม่รุนแรง
- Risk
สูงขึ้นถ้ามี emphysema, lesion ลึก,
traverses fissure, dual antiplatelet therapy ฯลฯ
12.2 Surgical biopsy / resection
- VATS
wedge resection เป็น gold standard และอาจ
curative สำหรับ early NSCLC
- เหมาะใน:
- น่าจะ malignant สูง (>65%) และผ่าตัดได้
- Intermediate
risk ที่ biopsy นอกห้องผ่าตัดไม่ชัด/น่าสงสัย
- สงสัย benign ที่ต้องการรักษา (เช่น TB/NTM
ที่ต้อง tissue diagnosis)
- Intraoperative
frozen section:
- ถ้า NSCLC →
convert เป็น lobectomy / segmentectomy + mediastinal
node sampling
- ความแม่นยำลดลงเมื่อก้อนเล็ก (<~1.1 cm) หรือเป็น
AIS, MIA, atypical adenomatous hyperplasia, carcinoid
13. CT Surveillance – หลักการใช้งานและ Counseling
ผู้ป่วย
- ใช้ non-contrast, low-dose, thin-section CT (1 mm)
- ข้อดี:
- เลี่ยงการ biopsy/ผ่าตัด nodules ที่เป็น benign
- ข้อเสีย:
- radiation
สะสม
- risk
ของ delayed diagnosis ในมะเร็งบางราย
- พบ new nodules เพิ่มระหว่าง follow
(~10% ใน 1 ปี) ที่ต้องประเมินใหม่
จึงต้อง:
- อธิบายผู้ป่วยเรื่อง เป้าหมายของ surveillance
- เน้นการ balance ระหว่าง
- การจับ early curable cancer
- กับการลดหัตถการ/ภาวะแทรกซ้อนและค่าใช้จ่าย
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น