วันอังคารที่ 18 พฤศจิกายน พ.ศ. 2568

Ehlers-Danlos Syndromes (EDS)

Ehlers-Danlos Syndromes (EDS)

INTRODUCTION

Ehlers-Danlos syndromes (EDS) เป็นกลุ่มโรคพันธุกรรมของเนื้อเยื่อเกี่ยวพัน (connective tissue) ที่เด่นด้วย

  • Skin hyperextensibility
  • Joint hypermobility
  • Tissue fragility

กว่า 13 subtypes มีการกลายพันธุ์ (pathogenic variants) ที่มีผลต่อ collagen และ extracellular matrix หลายชนิด ยกเว้น hypermobile EDS (hEDS) ซึ่งยังไม่ทราบยีนชัดเจน—วินิจฉัยจาก clinical criteria.

CLASSIFICATION (2017 International Classification)

กลุ่มหลัก 13 ชนิด ได้แก่:

  • Classical (cEDS) – COL5A1/2
  • Classical-like (clEDS1–3) – TNXB, AEBP1, THBS2
  • Cardiac-valvular (cvEDS) – COL1A2 (biallelic)
  • Hypermobile (hEDS) – ไม่มียีนจำเพาะ
  • Vascular (vEDS) – COL3A1
  • Kyphoscoliotic (kEDS1–2) – PLOD1, FKBP14
  • Arthrochalasia (aEDS) – COL1A1/2 exon 6
  • Dermatosparaxis (dEDS) – ADAMTS2
  • Spondylodysplastic (spEDS) – B4GALT7, B3GALT6, SLC39A13
  • Musculocontractural (mcEDS) – CHST14, DSE
  • Myopathic (mEDS) – COL12A1
  • Brittle cornea syndrome (BCS) – ZNF469, PRDM5
  • Periodontal (pEDS) – C1R, C1S

EPIDEMIOLOGY

  • รวมทุก subtype ประมาณ 1:5000
  • hEDS พบมากที่สุด
  • cEDS ~1:20,000
  • vEDS ~1:100,000
  • kEDS1 ~1:100,000
  • subtype อื่นพบได้น้อยมาก

GENETICS & PATHOGENESIS

  • กลไกหลักคือ collagen synthesis/processing defects หรือ extracellular matrix abnormalities
  • การถ่ายทอด:
    • Autosomal dominant: cEDS, vEDS, aEDS, hEDS (คาดว่า), mEDS (บางส่วน)
    • Autosomal recessive: clEDS1-3, kEDS1-2, dEDS, spEDS, mcEDS, cvEDS
  • hEDS ไม่ทราบยีน—แต่มี phenotype ชัดเจน

CLINICAL MANIFESTATIONS

อาการหลักร่วมกัน

1.       Joint hypermobility

o   generalized หรือ distal

o   recurrent dislocation, subluxation

o   early osteoarthritis

2.       Skin hyperextensibility

o   velvety, doughy

o   translucent (บาง subtype)

3.       Tissue fragility

o   poor wound healing

o   atrophic / papyraceous scars (ยกเว้น clEDS1)

o   easy bruising

อาการระบบอื่น ๆ

  • Pain: chronic widespread pain, fibromyalgia-like
  • Musculoskeletal: pes planus, scoliosis
  • Cardiovascular:
    • aortic root dilation (cEDS, clEDS3, vEDS, spEDS)
    • arterial aneurysm/dissection (vEDS, kEDS, pEDS)
  • Gastrointestinal: IBS-like symptoms; bowel/uterine rupture (vEDS, kEDS, clEDS)
  • Ocular: myopia, keratoconus, blue sclerae
  • Genitourinary/Pelvic floor: pelvic organ prolapse
  • Hematologic: easy bruising, epistaxis, menorrhagia
  • Resistance to local anesthesia ในหลาย subtype

DIAGNOSTIC APPROACH

When to suspect EDS

คิดถึงโรคเมื่อพบ:

  • Generalized joint hypermobility (recurrent dislocations)
  • Hyperextensible skin, unusual scarring
  • Easy bruising
  • Unexplained arterial/organ rupture (young patients)
  • Strong family history ของ connective tissue disorder

History and Physical Exam

1.       Joint hypermobility — Beighton score

o   ผู้ใหญ่ ≥5/9, เด็ก ≥6/9

2.       Skin evaluation

o   extensibility, texture, translucency

o   atrophic scars

3.       Skeletal features

4.       Family history ของ vascular/organ rupture

Laboratory / Genetic Testing

  • Genetic testing = gold standard สำหรับทุก subtype ยกเว้น hEDS
  • ใช้ gene panel (EDS + Marfan + Loeys-Dietz + OI)
  • พิจารณาตรวจเฉพาะทาง:
    • Urinary LP/HP ratio สูงใน kEDS1 และ spEDS
    • Skin EM ใช้ใน dEDS หรือ VUS

SUBTYPE HIGHLIGHTS (สำคัญที่ต้องจำ)

Classical EDS (cEDS)

  • Skin hyperextensibility + atrophic scarring (major)
  • Joint hypermobility
  • COL5A1/2
  • Vascular complications rare

Hypermobile EDS (hEDS)

  • ร่วมกับ HSD spectrum
  • Pain เด่น
  • ไม่มียีนจำเพาะ
  • Diagnosis = clinical criteria

Vascular EDS (vEDS) — สำคัญที่สุดในเชิงความเสี่ยง

  • COL3A1
  • อันตรายสูง: arterial/organ rupture
  • Thin skin + acrogeria
  • Mostly small-joint hypermobility
  • Median death age ~50
  • ต้อง screening cardiovascular อย่างใกล้ชิด

Kyphoscoliotic EDS (kEDS1–2)

  • Congenital hypotonia
  • Progressive kyphoscoliosis
  • Ocular fragility
  • PLOD1 (LP/HP ratio ↑), FKBP14

Arthrochalasia EDS (aEDS)

  • Congenital bilateral hip dislocation
  • Severe hypermobility
  • COL1A1/2 exon 6 deletion

Periodontal EDS (pEDS)

  • Early severe periodontitis
  • Pretibial discoloration
  • C1R, C1S

DIFFERENTIAL DIAGNOSIS

สำคัญที่ต้องแยก:

  • Hypermobility spectrum disorder (HSD)
  • Marfan syndrome – tall stature, lens dislocation
  • Loeys-Dietz syndrome – arterial tortuosity, bifid uvula
  • Cutis laxa – slow skin recoil
  • Osteogenesis imperfecta – multiple fractures
  • Stickler syndrome – severe myopia, hearing loss

WHEN TO REFER

ควรส่งต่อ clinical geneticist เมื่อพบ:

  • ผู้ป่วยเข้า criteria ของ EDS subtype
  • Young patient with:
    • arterial dissection
    • bowel/uterine rupture
    • pneumothorax + suggestive features
  • Suspicion of vEDS
  • Strong family history ของ early vascular events

KEY POINTS FOR CLINICAL PRACTICE

  • hEDS = most common, no genetic test, focus on pain & rehab
  • vEDS = most dangerous → vascular surveillance
  • Classical EDS = skin hyperextensibility + atrophic scars
  • Genetic panel testing increasinglyจำเป็น
  • ระวังภาวะแทรกซ้อนจาก minor procedures เช่น wound dehiscence
  • ประเมิน cardiovascular และ ocular complications case by case

Management, Monitoring, Prognosis

โรคนี้ ไม่มีการรักษาที่หายขาด การดูแลจึงเน้น

  • การป้องกันการบาดเจ็บ
  • การตรวจพบภาวะแทรกซ้อนตั้งแต่เนิ่น ๆ
  • การบรรเทาอาการ เช่น chronic musculoskeletal pain

การดูแลควรทำโดย ทีมสหสาขาวิชาชีพ (care team) มี primary care + medical geneticist/EDS specialist และส่งต่อเฉพาะทางตามอาการของผู้ป่วย

MANAGEMENT

1. Creating a Care Team (ทีมดูแล)

จำเป็นสำหรับผู้ป่วยทุกราย

องค์ประกอบหลัก

  • Medical geneticist / EDS specialist → วินิจฉัย, ติดตามโรค, ให้คำปรึกษาญาติ
  • Primary care provider → ประสานการรักษา
  • Physical/Occupational therapy → joint protection และ functional optimization
  • Orthopedics / Sports medicine / PM&R → recurrent dislocation, joint instability
  • Podiatry/pedorthist → pes planus
  • Rheumatology / Pain medicine → chronic musculoskeletal pain
  • Dermatology / Wound care → skin fragility, poor healing
  • Sleep medicine → fatigue, daytime somnolence
  • Behavioral health → anxiety, depression, coping issues
  • Cardiology / Vascular surgery → vEDS, cvEDS, หรือมีอาการเตือนทางหัวใจ

2. Conservative Measures (ใช้ร่วมกันในทุก subtype)

Patient Education

เน้นให้ผู้ป่วยเข้าใจ:

  • โรคไม่มีวิธีรักษาหาย → ต้องป้องกันการบาดเจ็บ
  • การถ่ายทอดพันธุกรรม → แนะนำ genetic counseling
  • อาการที่ต้องมาพบแพทย์ทันที (ดูด้านล่าง)
  • แนวทางปรับการใช้ชีวิตเพื่อป้องกัน joint injury

ผู้ที่มี vascular EDS (vEDS) ควรมี medical alert bracelet ช่วยให้ทีมฉุกเฉินรู้ความเสี่ยงต่อ arterial/organ rupture

3. Psychosocial Support

  • ความเครียดเรื้อรังและการจำกัดการใช้ชีวิตพบมาก
  • แพทย์ควรคัดกรอง anxiety, depression
  • ผู้ที่ทำงานหรือกีฬาต้องใช้ hypermobility อาจได้รับผลกระทบทางจิตใจมากเป็นพิเศษ

4. Joint Protection

หนึ่งในหัวใจหลักของการดูแล EDS ทุกรูปแบบ

แนวทางสำคัญ

  • หลีกเลี่ยงการยืด/บิดข้อต่อมากเกินไป
  • งด contact sports และ repetitive isotonic exercises
  • เน้น low-impact exercise เช่น เดิน, ว่ายน้ำ, recumbent bike
  • PT/OT ช่วยวางแผน muscle strengthening และใช้อุปกรณ์พยุงตามความเหมาะสม
  • ผู้ที่มี recurrent dislocation ควรหลีกเลี่ยงการถือของหนัก

5. Management of Key Symptoms

Musculoskeletal Pain

  • Acute injury pain → รักษาตามหลักการทั่วไป
  • Chronic widespread pain (nociplastic) → คล้าย fibromyalgia
    • เน้น education ว่าอาการเจ็บปวด "เป็นเรื่องจริง"
    • จัดการแบบเดียวกับ hEDS (multidisciplinary pain program)

Fatigue

  • ประเมินสาเหตุ: chronic pain, sleep-disordered breathing, OSA
  • ส่งต่อ sleep medicine เมื่อเหมาะสม

Skin Fragility & Wound Care

  • ใช้อุปกรณ์ป้องกันบริเวณที่เสี่ยงต่อการกระแทก
  • หลีกเลี่ยงยาเพิ่มภาวะเลือดออก เช่น aspirin, NSAIDs ส่วนใหญ่
  • การเย็บแผล: เย็บสองชั้น, คงไหมนานกว่าปกติ 2 เท่า
  • อาจพิจารณา วิตามิน C 500 mg BID – 2 g/day (หลักฐานจำกัด แต่ผู้เชี่ยวชาญบางรายแนะนำ)

Gastrointestinal Symptoms

  • GERD, IBS พบได้บ่อย → รักษาเหมือนประชากรทั่วไป
  • Endoscopy ทำด้วยความระมัดระวังเพราะ tissue fragility

Dysautonomia / POTS

  • พบบ่อยใน cEDS และ hEDS
  • ประเมินและรักษาตามแนวทาง POTS มาตรฐาน

6. Subtype-Specific Management

Classical EDS (cEDS)

  • เฝ้าระวัง skin fragility, wound healing
  • ประเมิน GI symptoms, dysautonomia
  • ติดตาม cardiac valvular disease / aortic dilatation
  • ให้คำปรึกษาเรื่อง pregnancy risk

Hypermobile EDS (hEDS)

  • การจัดการเหมือนกลุ่ม chronic hypermobility spectrum
  • เน้น pain management + PT/OT
  • ไม่มีการตรวจ gene ที่แน่นอน

Vascular EDS (vEDS) — สำคัญที่สุดด้านความเสี่ยง

  • เสี่ยง arterial, bowel, uterine rupture
  • แนวทาง:
    • Urgent evaluation หากมี sudden pain/bleeding
    • Baseline echo + CTA/MRA ของหลอดเลือดจากศีรษะถึงเชิงกราน
    • พิจารณา beta-blocker / ARB ควบคุม BP
    • บางข้อมูลสนับสนุน celiprolol (ลด vascular event) → ไม่อนุมัติใน US
    • หลีกเลี่ยง arterial puncture, intramuscular injection, arteriography (ถ้าไม่จำเป็น)
    • หลีกเลี่ยง colonoscopy → ใช้ noninvasive CRC screening
    • การตั้งครรภ์: very high risk (maternal mortality ~5.7% ต่อ pregnancy)

Kyphoscoliotic EDS (kEDS)

  • เฝ้าระวัง kyphoscoliosis → spine specialist
  • ระวัง vascular complication เช่นเดียวกับ vEDS
  • ตรวจตา, ตรวจการได้ยิน
  • PT/OT + joint bracing

7. Anesthetic & Perioperative Considerations

  • ประเมิน subtype ก่อนผ่าตัด
  • ระวัง bleeding, tissue fragility, joint dislocation ระหว่าง positioning
  • ยาชาเฉพาะที่อาจได้ผลน้อย
  • ใช้ noninvasive monitoring เมื่อเป็นไปได้
  • ผู้ป่วย vEDS → หลีกเลี่ยง arterial line ถ้าไม่จำเป็น
  • ระวัง airway: TMJ instability, cervical spine laxity

8. Reproductive Counseling & Pregnancy

  • ให้ genetic counseling ทุกราย
  • PGT, CVS, amniocentesis → ใช้อย่างระมัดระวัง (เสี่ยง bleeding, membrane rupture)
  • Pregnancy = high risk ทุก subtype
  • vEDS → risk uterine/vascular rupture สูงที่สุด
    • บางผู้เชี่ยวชาญแนะนำ elective C-section ประมาณ 37 สัปดาห์
  • Postpartum risk:
    • postpartum hemorrhage
    • pelvic prolapse
    • episiotomy extension

MONITORING

Urgent Evaluation Needed

สัญญาณเตือน → ต้องส่ง ER ทันที

  • Sudden chest/abdominal/back pain (คิดถึง arterial rupture)
  • Unexplained bleeding
  • Sudden dyspnea (pneumothorax)
  • Visual disturbance (retinal detachment)
  • Acute orthostatic symptoms (vascular event vs dysautonomia)

Cardiovascular Monitoring

  • Baseline echo ทุกราย
  • cEDS/hEDS: echo ทุก 2–5 ปี ถ้า 2 ครั้งแรกปกติ → ทุก 5 ปี
  • vEDS/kEDS: ติดตามบ่อยขึ้นตามดุลยพินิจ cardiologist
  • อาจต้อง CTA/MRA เป็นระยะ

Ophthalmologic Monitoring

  • ตรวจตาอย่างน้อยปีละครั้ง
  • kEDS เสี่ยง myopia, keratoconus, scleral fragility, retinal detachment สูงกว่า subtype อื่น

Scoliosis/Spine Evaluation

  • ดูความเสี่ยง cervical instability
  • kEDS เสี่ยง scoliosis รุนแรง ต้องติดตามระยะยาว

Mental health, Osteopenia

  • คัดกรอง anxiety/depression เป็น routine
  • Osteopenia พบใน clEDS, kEDS → พิจารณาส่งต่อ endocrinology

PROGNOSIS

ขึ้นกับ subtype และ severity

  • cEDS, hEDS → อายุขัยปกติ
  • vEDS
    • 80% เกิด major event ก่อนอายุ 40
    • median age of death ~51 ปี
  • kEDS → อายุสั้นลงจาก vascular complication และ restrictive lung disease

การผ่าตัด orthopedic complication สูงถึง ~91%

  • persistent pain
  • joint subluxation/dislocation
  • infection
    → ควรใช้ข้อบ่งชี้การผ่าตัดอย่างเข้มงวด

 

ที่
ป้ายกำกับ:

ไม่มีความคิดเห็น:

แสดงความคิดเห็น

สมัครสมาชิก: ส่งความคิดเห็น (Atom)