Recurrent / Incessant / Chronic Pericarditis
1. นิยามและการจำแนก
ให้คิดเป็น “continuum” หลัง
acute pericarditis
- Acute
pericarditis
- ระยะเวลาของอาการ <4–6 สัปดาห์ (รวมช่วง taper
ยา)
- Recurrent
pericarditis
- เคยมี acute pericarditis มาก่อน
- อาการแบบ pericarditis (ปวดอก pleuritic,
ดีขึ้นเมื่อเอนตัวไปข้างหน้า ฯลฯ) กลับมาอีก
- มี ช่วงปลอดอาการ ≥4–6 สัปดาห์ หลังจาก episode ก่อน
- ถ้าไม่ใช้ colchicine ใน acute episode
แรก → recurrence ~15–30%
- Incessant
pericarditis
- อาการยืดเยื้อ >4–6 สัปดาห์ ถึง ≤3 เดือน
- อาจเคยดีขึ้นช่วงสั้น ๆ (<4–6 สัปดาห์)
แล้วกลับมาเมื่อ taper ยา โดยเฉพาะหลังใช้ glucocorticoid
- เสี่ยง constrictive pericarditis ภายใน
6 เดือนสูงขึ้น
- Chronic
pericarditis
- อาการดำเนินต่อเนื่อง >3 เดือน
2. พยาธิกำเนิด (Pathogenesis – แกนสำคัญ)
- ส่วนใหญ่เป็น immune-mediated / autoinflammatory มากกว่า infection active
- ปัจจัยเกี่ยวข้อง:
- Genetic
predisposition: พบ variant ที่สัมพันธ์กับ
autoinflammatory disease ~15%
- มี autoantibodies, ลักษณะเหมือนโรค autoimmune
อื่น, ตอบสนองต่อ glucocorticoid
/ immunosuppressive drug
- หลายรายมี systemic inflammation ชัดในแต่ละ
episode: ไข้, CRP สูง,
serositis, arthralgia, myalgia ฯลฯ
- Cytokines
เช่น IL-6, IL-8, IFN-γ พบสูงใน
pericardial fluid มากกว่า serum → บ่ง local
inflammation
- ตรรกะสำคัญ:
→ กลุ่มที่มี inflammatory phenotype ตอบสนองดีต่อ immunomodulation โดยเฉพาะ IL-1 inhibitor
3. อาการและอาการแสดง
3.1 Key features
- ลักษณะเหมือน acute pericarditis แต่อาจเบากว่า
- ปวดอกแบบ pleuritic, แย่ลงเมื่อนอนราบ /
หายใจลึก / ไอ
- ดีขึ้นเมื่อนั่งเอนตัวไปข้างหน้า
- อาจมี dyspnea, malaise ร่วม
- อาการในแต่ละ recurrence อาจไม่เหมือนกันทุกครั้ง
3.2 อาการ/ภาวะแทรกซ้อนอื่น
- Pericardial
rub, effusion, tamponade
- พบได้น้อยลงเมื่อมี recurrence มากขึ้น
- Tamponade
ใน recurrence ถือว่า rare
แม้เคยมี tamponade ใน episode แรก
- กลุ่มที่มี
- ไข้, CRP สูง, effusion → เสี่ยง recurrence
ซ้ำบ่อย (เรียกว่า inflammatory phenotype)
- Constrictive
pericarditis
- พบ <1% ใน recurrent pericarditis
- ส่วนใหญ่ ไม่มี LV systolic dysfunction (ถ้ามีให้คิดถึง myopericarditis ร่วม)
3.3 Time course
- มักเกิด recurrence ภายใน 18 เดือน หลัง episode แรก
- 40–50%
ของผู้ที่มี recurrence จะมีเพียง 1–2
episodes แล้วค่อย ๆ หายไป
- บางรายอาจลากยาวเป็นหลายปี–หลักสิบปี
- การออกแรงหนักก่อน inflammation หายสนิท → อาจ trigger
relapse ได้
4. ตัวทำนายการเกิด Recurrence
- Inflammatory
phenotype ในตอนแรก:
- CRP
สูง, ไข้, effusion → เสี่ยง recurrence
เพิ่ม ~2 เท่า
- ไม่ตอบสนอง NSAID/aspirin ใน acute
episode แรก
- กลุ่มนี้ recurrence สูง (~61% vs 10% ในกลุ่มตอบสนองดี)
- Constriction
สูงขึ้นด้วย
- เริ่มรักษาด้วย glucocorticoid ใน idiopathic/viral
pericarditis
- หลาย trial (COPE, CORE ฯลฯ) พบว่า steroid
early use → OR
recurrence สูงขึ้น
- การใช้ colchicine ใน episode แรก → ลด recurrence อย่างมีนัยสำคัญ
5. การวินิจฉัย (Diagnosis)
5.1 ควรสงสัยเมื่อ
- เคยมี acute pericarditis มาก่อน + กลับมามี pleuritic
chest pain แบบเดิม
- หรือมีไข้/effusion หลัง acute episode เดิม
5.2 Initial tests (ทุกครั้งที่สงสัย recurrence)
- ECG
– มักพบเพียง nonspecific ST-T changes, T
inversion/flattening; ST elevation diffuse แบบ classic
พบไม่บ่อย
- Inflammatory
markers – WBC, ESR, CRP
- สูง → สนับสนุน diagnosis + บอก inflammatory
phenotype
- ปกติ → ไม่ตัดโรค (มักมี incessant
course)
- Transthoracic
Echo – หาดู effusion, sign ของ constriction
หรือ tamponade
5.3 Advanced imaging
- ใช้ในเคสที่ อาการเหมือน recurrent pericarditis แต่ไม่มีหลักฐาน inflammation ชัด
- CMR:
ดู pericardial edema + late gadolinium enhancement → สนับสนุน active
pericarditis
- CT:
ดู pericardial thickening + contrast enhancement
5.4 Diagnostic criteria (ใช้งานจริง)
Recurrent pericarditis
- เคยมี acute pericarditis มาก่อน
- มีอาการกลับมา (โดยเฉพาะ pleuritic chest pain) หลัง symptom-free interval ≥4–6
สัปดาห์
- และมีอย่างน้อย 1 sign ของ pericardial
inflammation:
- ไข้
- Pericardial
rub
- ECG
แบบ pericarditis
- New/worsening
effusion
- WBC/ESR/CRP
สูง
- Pericardial
LGE/edema ใน CMR หรือ contrast
enhancement ใน CT
Incessant pericarditis
- มี criteria pericarditis แต่ symptom-free
interval <4–6 สัปดาห์
- ระยะเวลารวม ≤3 เดือน
Chronic pericarditis
- เหมือนข้างต้น แต่ระยะเวลารวม >3 เดือน
6. Inflammatory vs Non-inflammatory Phenotype
- Inflammatory
phenotype
- ไข้, CRP/ESR/WBC สูง, pericardial
LGE/CT enhancement
- ตอบสนองดีกับ IL-1 inhibitor, NSAID, colchicine,
immunosuppressive
- Non-inflammatory
phenotype
- ไม่มี marker ใดบ่ง inflammation
- มักมีอาการดื้อยา, course เรื้อรัง; อาจต้องใช้ IVIG, azathioprine หรือยาอื่น
7. การรักษา (Treatment Strategy –
adult, non-pregnant)
หลักใหญ่: ส่วนใหญ่รักษาแบบผู้ป่วยนอกได้
ยกเว้นมี high-risk เช่นเดียวกับ acute pericarditis
7.1 General measures
- อธิบายโรคให้ผู้ป่วยเข้าใจ
- โรคมักเรื้อรังได้หลายปี แต่โดยรวม prognosis ดี
- Recurrence
ไม่ใช่ reinfection ซ้ำ ๆ เสมอไป
มักเป็น immune-mediated
- ป้องกันไม่ให้กลัวภาวะแทรกซ้อนเกินจริง แต่สอนสังเกต tamponade/ใจล้มเหลว/หายใจลำบากรุนแรง
- Activity
restriction
- เลี่ยง strenuous exercise จน symptom และ biomarker หาย
- Athletes
งด competitive sports จนไม่มี evidence
of active disease
7.2 ลำดับชั้นของ Pharmacologic
therapy (simplified)
Line 1 – NSAID/aspirin + colchicine
- Ibuprofen
600–800 mg PO tid หรือ aspirin ขนาด anti-inflammatory
- ให้ขนาดเต็มอย่างน้อย 1–2 สัปดาห์ → แล้ว
taper 2+ สัปดาห์ตามอาการและ CRP
- Colchicine
- ≥70
kg: 0.5–0.6 mg bid
- <70
kg: 0.5–0.6 mg od
- ระยะเวลา: โดยทั่วไป 6 เดือน ใน recurrent pericarditis
- ให้ PPI ร่วมถ้ามี GI risk
- ถ้า NSAID ตัวแรกไม่ได้ผล → ลองเปลี่ยนอีกตัวก่อนจะตัดสินว่า
“NSAID failure”
Line 2 – Glucocorticoid + colchicine
ใช้เมื่อ
- ไม่ตอบสนอง NSAID + colchicine
- หรือมี contraindication NSAID/aspirin (เช่น CKD
มาก, pregnancy ≥20 wks)
- หรือมี systemic autoimmune disease ที่ต้องใช้
steroid อยู่แล้ว
แนวทาง
- ให้ prednisone 0.2–0.5 mg/kg/day (เลี่ยง
1 mg/kg ถ้าไม่จำเป็น)
- ให้ร่วมกับ colchicine
- acute:
ให้ colchicine อย่างน้อยรวม 3 เดือน
- recurrent:
ให้ 6 เดือนขึ้นไป
- Taper
steroid ช้าและเป็นระบบ ขณะ monitor
CRP และอาการ
- พยายามหลีกเลี่ยงการ updose steroid ซ้ำ เมื่อปวดกลับมา ให้เน้น NSAID/aspirin แทนถ้าเป็นไปได้
Line 3 – Triple therapy: NSAID/aspirin +
colchicine + low-dose steroid
- สำหรับผู้ป่วยที่ steroid-dependent หรือดื้อ dual
therapy
- ค่อย ๆ ไล่ taper steroid ให้หมดในที่สุด โดยคง
NSAID + colchicine ต่อ
Line 4 – Immune therapy เฉพาะทาง
ขึ้นอยู่กับ phenotype
1.
Inflammatory phenotype
o IL-1
inhibitor → rilonacept หรือ anakinra
o มักใช้ในผู้ป่วย
§ steroid/colchicine-dependent
§ refractory
ต่อ NSAID + steroid + colchicine
o ใช้ระยะยาว ≥6 เดือน; เมื่อหยุดอาจมี recurrence แต่โดยมากตอบสนองต่อการให้ซ้ำได้
2.
Non-inflammatory phenotype
o IVIG
– เหมาะในผู้ป่วยที่มี autoimmune disease
o Azathioprine
– เหมาะในรายที่ไม่พบ autoimmune ชัดเจน
o อาจพิจารณา methotrexate หรือ mycophenolate
mofetil ในรายดื้อยา
7.3 Pericardiectomy
- พิจารณาในเคสที่
- มี recurrent/incessant pericarditis ดื้อยา
- ได้ลอง NSAID/aspirin + colchicine + steroid และ
immune therapy แล้ว
- ควรทำใน tertiary center ที่ชำนาญ pericardial
surgery
- ข้อมูล cohort ขนาดใหญ่บ่งว่า
- Pericardiectomy
มีความปลอดภัยสูง (periop mortality ต่ำมาก)
- ลด recurrence ได้อย่างมีนัยสำคัญ
- สามารถช่วยให้ taper/หยุด steroid และ immunosuppressant ได้เร็วขึ้น
8. เคสที่ปวดหน้าอกซ้ำแต่ไม่มีหลักฐาน pericarditis
ปัญหาคลาสสิกใน recurrent/chronic cases โดยเฉพาะรายที่ใช้ steroid มานาน
แนวคิด:
1.
อธิบายผู้ป่วยก่อนว่า
o ปวดครั้งใหม่นี้อาจ ไม่ใช่ pericarditis recurrent
o ต้องแยกให้ได้เพื่อหลีกเลี่ยงการใช้ steroid ไม่จำเป็น
2.
ให้เพียง analgesic ทั่วไป (เช่น paracetamol) ช่วง 5–7 วัน และหลีกเลี่ยง steroid
3.
Reassess + ทำตรวจซ้ำ: ECG,
CXR, Echo, ESR, CRP, WBC; พิจารณา CMR ถ้าจำเป็น
4.
ถ้าเจอ objective sign ของ pericarditis →
รักษาตาม protocol ข้างต้น
5.
ถ้าไม่มี objective sign →
o บอกผู้ป่วยว่าปวดครั้งนี้ไม่พบ evidence ของ pericarditis
o จัดการในมุมมอง pain management (อาจส่งต่อ pain
clinic)
o ติดตามระยะยาวเพื่อเฝ้าระวัง episode ใหม่ที่มี evidence
ชัดเจน
9. Prognosis
- สำหรับ idiopathic recurrent pericarditis โดยรวม prognosis ด้านชีวิตดีมาก
- ภาวะแทรกซ้อนรุนแรง เช่น
- Tamponade
- Constrictive
pericarditis
→ พบไม่บ่อย, มักสัมพันธ์กับ TB, purulent, neoplastic, immune-mediated ที่รุนแรง - Risk
constriction
- สูง: TB, purulent (bacterial) pericarditis
- ปานกลาง: immune-mediated, neoplastic
- ต่ำ: viral
- แทบไม่มี: idiopathic recurrent pericarditis
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น