Acute Pericarditis
1. นิยามและชนิดของโรคเยื่อหุ้มหัวใจ
- Pericardium
= ถุงเยื่อหุ้มหัวใจ มี 2 ชั้น (visceral
/ parietal) มีช่องว่างคือ pericardial cavity ปกติมีน้ำใส 15–50 mL
- กลุ่มโรคของ pericardium มักมาด้วยรูปแบบหลัก ๆ
- Acute
/ recurrent pericarditis
- Pericardial
effusion (ไม่มี hemodynamic compromise)
- Cardiac
tamponade
- Constrictive
pericarditis
- Effusive-constrictive
pericarditis
- Acute
pericarditis = การอักเสบของ pericardial sac
- ถ้ามีหลักฐาน myocarditis ร่วม เรียก myopericarditis
/ perimyocarditis
2. ระบาดวิทยา (Epidemiology)
- เป็นโรคของ pericardium ที่พบบ่อยที่สุด
- พบประมาณ
- 0.1–0.2%
ของผู้ป่วยในโรงพยาบาล
- ประมาณ 5% ของผู้ป่วย nonischemic
chest pain ใน ER
- ข้อมูลจากกลุ่มประชากร
- Italy:
~27–28/100,000 คน/ปี
- Finland
(pericarditis ที่ต้องนอน รพ.): ~3.3/100,000 คน/ปี
- ในประเทศทรัพยากรดีส่วนใหญ่:
- สาเหตุหลักคือ viral / idiopathic (มักหาสาเหตุแน่ชัดไม่ได้)
- ในประเทศทรัพยากรจำกัดและผู้ป่วยไม่มี ART:
- HIV,
tuberculosis เป็นสาเหตุสำคัญของ acute
pericarditis
3. อาการและอาการแสดงสำคัญ (Clinical
Features)
3.1 อาการหลัก
1.
Chest pain / dyspnea
o มากกว่า 95% มี chest pain
o ลักษณะเจ็บแบบ sharp, pleuritic, แย่ลงเมื่อ นอนราบ
ดีขึ้นเมื่อ นั่งเอนตัวไปข้างหน้า
o มักอยู่บริเวณ anterior chest; อาจแผ่ไปที่ trapezius
ridge (ค่อนข้างจำเพาะ)
o ต้องแยกจาก: ACS, PE, aortic dissection, GERD, musculoskeletal
pain
o ในผู้สูงอายุ: มักมาด้วย dyspnea เด่นมากกว่าปวดหน้าอก
o ใน uremic pericarditis หรือโรค rheumatologic
บางราย อาจแทบไม่ปวดหน้าอก
2.
Pericardial friction rub
o ฟังได้เป็นเสียง scratchy / squeaking superficial
o Best
heard: diaphragm ที่ left sternal border
o คลาสสิกเป็น triphasic (atrial systole, ventricular
systole, early diastolic rapid filling)
o อาจเป็น bi- หรือ monophasic ได้
o ได้ยินชัดขึ้นเมื่อ
§ กด diaphragm แน่น ๆ
§ กลั้นหายใจ
§ นั่งก้มตัวไปข้างหน้า
o เสียงอาจมา ๆ หาย ๆ → ต้องฟังซ้ำบ่อย ๆ
o แยกจาก pleural rub ด้วย หยุดหายใจ:
pleural/pleuropericardial rub จะหายไปเมื่อกลั้นหายใจ
3.
ECG changes
o Typical:
new widespread ST elevation (concave up) + PR depression
o ST
elevation มัก present หลาย leads (ทั้ง limb + precordial)
o PR
elevation ใน aVR + PR depression ใน leads
อื่น เป็น sign ค่อนข้างจำเพาะ
o ECG
สื่อถึงการอักเสบของ epicardium (pericardium เองไม่ conduct ไฟฟ้า)
4.
Pericardial effusion
o พบได้บ่อยแต่ส่วนใหญ่ small
o ไม่จำเป็นต้องมี effusion ถึงวินิจฉัยได้
4. ECG ใน Acute Pericarditis
4.1 Typical 4 stages (แต่อาจไม่ครบทุก stage)
1.
Stage 1 (ชั่วโมง–วันแรก)
o Diffuse
concave ST elevation
o Reciprocal
ST depression ใน aVR, V1
o PR
depression หลาย leads (ยกเว้น aVR
→ PR elevation)
o ใช้ TP segment เป็น baseline วัด ST/PR
2.
Stage 2
o ST
และ PR กลับสู่ปกติ
3.
Stage 3
o เกิด diffuse T-wave inversion หลัง ST
กลับเป็น isoelectric
4.
Stage 4
o ECG
กลับสู่ปกติ
ECG อาจไม่ผ่านทุก stage และบางรายอาจปกติโดยสิ้นเชิง
(เช่น uremic pericarditis)
4.2 แยกจาก STEMI
จุดสำคัญที่ใช้ bedside:
- ST
morphology: pericarditis →
ST concave up, STEMI →
มัก convex (dome-shaped), สูง
>5 mm
- Distribution:
pericarditis →
diffuse, ทั้ง limb + precordial; STEMI → anatomical grouping ตาม territory
- Reciprocal
change: พบชัดใน STEMI (ยกเว้น aVR,
V1 ใน pericarditis)
- ST
+ T: pericarditis มักไม่มี ST elevation + T
inversion พร้อมกันใน lead เดียว;
STEMI มักมี
- PR
segment: PR deviation (PR depression, PR elevation in aVR) พบบ่อยใน pericarditis, แทบไม่พบใน STEMI
- Q
wave, hyperacute T wave, QT prolongation: พบบ่อยใน STEMI,
แทบไม่มีใน pericarditis
4.3 แยกจาก Early repolarization
variant
- Early
repol: พบในคนปกติอายุน้อย, ST elevation ที่ J-point ใน precordial leads
(V3–V6) เป็นหลัก
- Pericarditis:
- ST
elevation ทั้ง limb + precordial
- ไม่มี PR deviation ใน early repol
- ST/T
ratio ใน V6 >0.24 ช่วยสนับสนุน pericarditis
5. กลุ่มผู้ป่วย Chronic Kidney
Disease
- แบ่งเป็น
- Uremic
pericarditis – เกิดก่อนได้ dialysis หรือภายใน ~8 สัปดาห์แรก
- มักดีขึ้นเร็วเมื่อเริ่ม dialysis
- ECG
มัก ไม่มี ST change เพราะไม่มี
epicardial inflammation ชัด
- Dialysis-associated
pericarditis – เกิดหลัง dialysis >8 สัปดาห์
- มักมี serosanguinous effusion (จาก heparin
+ uremic platelet dysfunction)
- เสี่ยง hemodynamic instability มากกว่า
- ทั้งสองชนิดมักมีภาวะร่วม เช่น disturbance
calcium–phosphate, infection ฯลฯ
6. Diagnostic Workup (แนวทางการประเมิน)
6.1 ขั้นพื้นฐาน (ควรทำทุกรายที่สงสัย)
1.
History & Physical exam
o ถามถึง: malignancy, autoimmune disease, uremia, recent MI,
recent cardiac surgery, TB risk, trauma ฯลฯ
o ตรวจหา: pericardial friction rub, sign ของ tamponade
(hypotension, raised JVP, pulsus paradoxus ฯลฯ)
2.
ECG
3.
Chest X-ray
o ส่วนใหญ่ปกติ
o ถ้ามี effusion ปริมาณมาก → cardiomegaly
with clear lung fields (ต้องมี fluid ≥200
mL จึงเริ่มเห็น enlargement)
4.
Labs
o CBC,
WBC
o Cardiac
troponin (แยก pure pericarditis vs myopericarditis)
o ESR,
CRP (inflammatory markers)
5.
Echocardiography
o ควรทำทุกราย; ทำแบบด่วนถ้าสงสัย tamponade
o ตรวจ: มี effusion หรือไม่, ขนาด,
sign ของ tamponade, LV function
o การไม่พบ effusion ไม่ตัด diagnosis
acute pericarditis
6.2 การตรวจเพิ่มเติมตามกรณี
- Blood
cultures: ถ้ามีไข้สูง >38°C, sepsis, หรือสงสัย bacterial infection
- Viral
studies: โดยทั่วไป ไม่จำเป็น ยกเว้น HIV,
HCV ฯลฯ เพราะไม่ค่อยเปลี่ยนแผนรักษา
- ANA
/ autoimmune workup: ถ้าสงสัย SLE หรือ
systemic autoimmune (เช่น หญิงอายุน้อย, มีอาการร่วมระบบอื่น)
- TB
testing: TST หรือ IGRA ในผู้ป่วยเสี่ยงสูงหรืออยู่ใน
endemic area
- CMR
/ CT
- ใช้เมื่อ echo ไม่ชัด, สงสัย
constriction, myopericarditis, malignant, TB ฯลฯ
- CMR:
ดีมากในการเห็น pericardial inflammation (T2 edema,
late gadolinium enhancement) และ myocarditis
- CT:
เหมาะในการดู pericardial calcification, pleural/lung
disease, lymph nodes; density ช่วยแยก exudate vs
transudate
- FDG
PET/CT: ใช้ในรายคัดเลือกเพื่อหามะเร็งหรือ TB
pericarditis (ring of fire)
7. Pericardiocentesis / Pericardial Biopsy
7.1 Pericardiocentesis
- ไม่จำเป็นในผู้ป่วยส่วนใหญ่ที่เป็น uncomplicated acute
pericarditis
- ข้อบ่งชี้สำคัญ
- Cardiac
tamponade →
therapeutic + diagnostic drainage ทันที
- สงสัย malignant / bacterial / TB pericarditis ที่ไม่สามารถยืนยันด้วยวิธีอื่น
- Effusion
ปริมาณมาก refractory ต่อการรักษาทางยา
- ตรวจต่อใน pericardial fluid: cytology, tumor markers, Gram
stain, bacterial culture, TB PCR/ADA/IFN-γ
ฯลฯ
- Effusion
ขนาดเล็ก–ปานกลางที่ไม่ทำให้ hemodynamic compromise โดยทั่วไปไม่เจาะ ยกเว้นต้องการ sample เพื่อ diagnosis
7.2 Pericardial biopsy
- ทำไม่บ่อย
- พิจารณาเมื่อ
- ต้องผ่าตัด drainage เนื่องจาก recurrent
effusion / tamponade
- โรคดำเนินเกิน 3 สัปดาห์ รักษาแล้วไม่ดีขึ้น
และยังไม่ทราบสาเหตุ
- Tissue
ส่งตรวจ: cytology, tumor markers, Gram, culture, TB
PCR ฯลฯ
8. เกณฑ์วินิจฉัย Acute Pericarditis
ต้องมี ≥2
ข้อ จาก 4 criteria ต่อไปนี้:
1.
Typical chest pain – sharp, pleuritic, ดีขึ้นเมื่อนั่งเอนตัวไปข้างหน้า
2.
Pericardial friction rub
3.
ECG changes ที่เข้าได้กับ acute
pericarditis – diffuse ST elevation ± PR depression
4.
New / worsening pericardial effusion
Supporting findings (โดยเฉพาะในเคส atypical):
- Evidence
ของ systemic inflammation (CRP/ESR สูง,
leukocytosis)
- Imaging
บ่งชี้ pericardial inflammation (CT contrast
enhancement, CMR – edema + LGE)
Myopericarditis / Perimyocarditis
- Acute
pericarditis + evidence ของ myocardial involvement
- เช่น troponin สูง, wall motion
abnormality, LV dysfunction, CMR พบ myocarditis
- ใช้คำว่า
- Myopericarditis:
pericarditis เด่น, LV function ปกติหรือเกือบปกติ
- Perimyocarditis:
myocarditis เด่น, LV function ลดชัด
- แนวทางรักษาเน้นตามส่วนที่เด่น (ดูหัวข้อ myocarditis/myopericarditis
เพิ่มเติม)
|
การหาสาเหตุ (Etiologic Workup – Practical
Point)
1.
ตัด tamponade / effusive-constrictive / severe effusion ก่อน 2.
คัดกรอง MI
/ ACS ในผู้ป่วยเสี่ยงสูง 3.
หา “red
flags” ที่ชี้ไปสาเหตุพิเศษ – TB, malignancy, purulent,
autoimmune, uremic ฯลฯ เพื่อส่งตรวจเพิ่มเติมหรือ refer |
Treatment & Prognosis
หลักการใหญ่ในการรักษา
2.1 Target ที่สาเหตุ (ถ้าระบุได้)
- ใน resource-abundant countries, ผู้ป่วย immunocompetent
ส่วนใหญ่เป็น
- Viral
หรือ idiopathic → ใช้ตรรกะว่าเป็น viral
- โรคเฉพาะทาง เช่น
- Cancer-associated
pericardial disease
- Tuberculous
pericarditis
- Purulent
pericarditis
ต้องให้การรักษาเฉพาะสาเหตุร่วม (antimicrobials, oncologic therapy, drainage ฯลฯ)
2.2 เป้าหมายของการรักษา
1.
ลดอาการปวดและ systemic
inflammation
2.
ช่วยให้ pericardial
effusion ถ้ามี ดีขึ้น
3.
ป้องกัน recurrence และภาวะแทรกซ้อน (tamponade, constrictive pericarditis)
3. การคัดกรอง High-risk → Admit?
ควร Admit ในผู้ป่วยที่มี
high-risk features (algorithmic key points):
- ไข้ > 38°C
- Subacute
course (อาการเป็นแบบค่อยเป็น ไม่ชัดเจนเฉียบพลัน)
- หลักฐาน cardiac tamponade / hemodynamic compromise
- Large
pericardial effusion (echo-free space >20 mm end-diastole)
- ภาวะ immunosuppressed / immunodepressed
- ได้รับ anticoagulant (warfarin, NOACs)
- Acute
trauma ที่เกี่ยวกับหัวใจ/ทรวงอก
- ไม่ดีขึ้นหลังใช้ NSAID + colchicine อย่างเหมาะสม
≥7 วัน
- Troponin
สูง → สงสัย myopericarditis/perimyocarditis
ถ้าไม่มีข้อใดเลย → จัดเป็น low-risk
สามารถรักษาแบบ outpatient ได้ พร้อม follow-up
ใกล้ชิด
4. Activity Restriction
- หลีกเลี่ยง strenuous physical activity จนกว่า
- อาการหาย
- Biomarkers
(เช่น CRP, troponin) กลับสู่ปกติ
- Athletes
(competitive/non-competitive)
- งดกีฬาอย่างน้อย 1 เดือน และจนกว่า symptom + biomarkers + ECG + Echo ปกติ
- ใน myopericarditis/perimyocarditis
- ควรงด competitive sports อย่างน้อย 1 เดือน เช่นกัน และ return to play เฉพาะเมื่อไม่มีอาการ
+ lab/ECG/Echo ปกติ
5. First-line Medical Therapy
5.1 Nonsteroidal antiinflammatory drugs (NSAIDs)
หลัก: acute idiopathic/viral
pericarditis → ใช้ NSAID + colchicine เป็นมาตรฐาน
เป้าหมายขนาดยา:
- ใช้ antiinflammatory dose ต่อเนื่องจน
- อาการหายอย่างน้อย 24 ชม.
- และ (แนวทางที่เคร่ง) CRP ปกติ → จึงเริ่ม taper
ตัวเลือก NSAIDs ที่ใช้บ่อย
(ให้ร่วมกับ PPI ถ้าเสี่ยง GI)
- Ibuprofen
- 600–800
mg PO tid
- เมื่ออาการหาย → taper ลงทีละสัปดาห์
- Aspirin
- 650–1000
mg PO tid
- เหมาะในเคส post-MI หรือผู้ที่ต้องการ antiplatelet
อยู่แล้ว
- Indomethacin
- 25–50
mg PO tid
- side
effect มากกว่า มักใช้ในเคส recurrent pericarditis
Note: NSAID ไม่ได้พิสูจน์ว่าช่วยลดโอกาส
tamponade/constriction แต่ช่วยลดอาการและ control
inflammation
5.2 หลัง Myocardial Infarction หรือจำเป็นต้องใช้ antiplatelet
- ควรใช้ Aspirin + colchicine
- เลี่ยง NSAIDs อื่น เพราะอาจรบกวนการสร้าง scar
หลัง MI
5.3 GI Protection และ Bleeding Risk
- ให้ PPI (omeprazole / pantoprazole ฯลฯ)
ในผู้ป่วยที่มี risk สูงต่อ GI toxicity เช่น
- อายุ >65 ปี
- ประวัติ peptic ulcer
- ใช้ NSAID ร่วมกับ aspirin/steroid/anticoagulant
- เมื่อใช้ NSAID ร่วมกับ warfarin/VKA
- ต้อง monitor INR ถี่และปรับขนาดยาตาม
- ข้อมูลปัจจุบัน ไม่พบ ว่าใช้ anticoagulant ร่วมกับ NSAID เพิ่มความเสี่ยง tamponade
อย่างชัดเจน แต่ต้องเฝ้าระวัง
5.4 ประเมิน “NSAID failure”
- นิยาม: ไม่ตอบสนองภายใน ~1 สัปดาห์ (ไข้ไม่ลด,
chest pain ยังชัด, effusion ใหญ่ขึ้น
ฯลฯ)
แนวทาง
1.
ลองเปลี่ยนเป็น NSAID ตัวอื่น อีก 1 สัปดาห์
2.
หากยังไม่ดี → ต้องประเมินหา specific
etiology เช่น TB, bacterial, malignancy, autoimmune,
post-cardiac injury ฯลฯ และพิจารณา admit
6. Colchicine
6.1 บทบาท
- แนะนำให้ใช้ ร่วมกับ NSAID หรือ glucocorticoid
(ยกเว้นบาง etiology)
- ประโยชน์หลัก:
- ลดอาการเร็วขึ้น
- ลดอัตรา recurrence (หลักฐานจาก COPE,
ICAP, meta-analysis)
- มีประโยชน์ใน
- idiopathic/viral
pericarditis
- post-cardiac
injury pericarditis
- systemic
inflammatory disease-associated pericarditis
- ไม่แนะนำ (หรือไม่มีหลักฐาน)
ใน
- bacterial
pericarditis (อาจรบกวน clearance เชื้อ)
- malignancy-related
pericarditis
6.2 ขนาดยา (Adult)
- อาจมีหรือไม่มี loading dose
- ถ้ามี: 0.5–1 mg (0.6–1.2 mg) bid ในวันแรก
(ปรับตามน้ำหนัก)
- Maintenance
dose (weight-based)
- น้ำหนัก ≥70 kg → 0.5–0.6 mg bid
- น้ำหนัก <70 kg →
0.5–0.6 mg od
- ระยะเวลา
- First
episode: ให้ 3 เดือน
6.3 ข้อควรระวัง/อาการไม่พึงประสงค์
- GI
side effects: diarrhea, nausea, vomiting (dose-related)
- Rare:
bone marrow suppression, hepatotoxicity, myopathy
- ระวังมากใน CKD →
drug accumulation
- มีหลาย drug interaction (CYP3A4/P-gp inhibitor ฯลฯ) → ปรับขนาด/หลีกเลี่ยงตามคู่มือยา
7. Glucocorticoids
7.1 ข้อบ่งชี้
ใช้เฉพาะรายที่เลือกแล้วเท่านั้น เพราะเพิ่ม risk
recurrence:
- Contraindication
ต่อ NSAID
- เช่น moderate/severe CKD, pregnancy ≥20
สัปดาห์
- NSAID
failure หลังลอง NSAID ≥2 ตัวแล้ว
- ผู้ป่วยที่ได้ glucocorticoid อยู่แล้วจาก systemic
inflammatory disease
- Pericarditis
จากสาเหตุ immune-mediated เฉพาะ เช่น post-vaccine
(ตาม ESC 2025)
- ผู้ป่วยที่ต้องใช้ anticoagulant ขนาดสูงและกังวลเรื่อง
bleeding จาก high-dose NSAID
- เคส recurrent/incessant pericarditis ที่ไม่ตอบสนอง
NSAID + colchicine →
ใช้เป็นส่วนหนึ่งของ triple therapy (NSAID +
colchicine + low-dose steroid)
Observational data : early steroid use โดยเฉพาะ
high dose → เพิ่ม recurrence
7.2 หลักการให้และการ Taper
- ใช้ “lowest effective dose”
- ขนาดเริ่มต้นที่แนะนำ: prednisone 0.2–0.5 mg/kg/day
- ให้ร่วมกับ colchicine
- งดใช้ high-dose (1 mg/kg/day) ยกเว้นข้อบ่งชี้พิเศษ
- เมื่ออาการสงบ + CRP ปกติ 2–4 สัปดาห์ → เริ่ม taper ช้า ๆ
แนวทางหนึ่ง: - 50
mg/d → ลด
10 mg ทุก 1–2 สัปดาห์
- 25–50
mg/d → ลด
5–10 mg ทุก 1–2 สัปดาห์
- 15–25
mg/d → ลด
2.5 mg ทุก 2–4 สัปดาห์
- <15
mg/d → ลด
1.25–2.5 mg ทุก 2–6 สัปดาห์
- ทุกขั้นของการ taper ต้อง
- ไม่มีอาการ
- CRP
ยังปกติ
8. ผู้ป่วย Chronic Kidney Disease
- Uremic
pericarditis (ก่อน dialysis หรือใน 8
สัปดาห์แรก)
- หลักคือ เริ่ม dialysis หรือเพิ่ม
adequacy
- Dialysis-associated
pericarditis (เกิดหลัง dialysis >8 สัปดาห์)
- มักตอบสนองต่อการเพิ่มความถี่/ความเข้ม dialysis น้อยกว่า
- มักต้องใช้ medical therapy ร่วมเช่น NSAID/colchicine/steroid
(โดยประเมิน risk/benefit)
- แนวทางเลือกยาต้านอักเสบโดยรวมคล้ายคนทั่วไป แต่ต้องระวัง
- การใช้ NSAID ใน CKD
- ระดับยาและ toxicity ของ colchicine
9. Adjunctive Therapies
- Beta-blocker
- ในผู้ป่วยที่ HR สูง (>70–75/min), ไม่มี tamponade, ยังมีอาการแม้ได้ anti-inflammatory
- อาจให้ low-dose (เช่น bisoprolol 1.25
mg od) เพื่อลด HR และ chest
pain ที่สัมพันธ์กับอัตราการเต้นหัวใจ
- Pericardial
effusion management
- ปฏิบัติตามแนวทาง Pericardial effusion: Approach to
management
- ถ้ามี tamponade →
urgent pericardiocentesis
- Pericardiectomy
- แทบไม่ใช้ใน acute pericarditis
- พิจารณาใน recurrent/incessant pericarditis บางราย
refractory หรือใน constrictive pericarditis (ดูหัวข้อเฉพาะ)
10. Prognosis
- Idiopathic/Viral
acute pericarditis →
พยากรณ์โรคระยะยาวดี
- Cardiac
tamponade
- พบไม่บ่อยใน idiopathic pericarditis
- พบมากใน TB, malignant, purulent pericarditis
- Constrictive
pericarditis
- ประมาณ ~1% ของ idiopathic acute
pericarditis
- มากขึ้นในสาเหตุเฉพาะ เช่น TB, purulent, malignant
- Recurrence
- ถ้า ไม่ได้ใช้ colchicine: idiopathic acute
pericarditis มีโอกาส recurrent/incessant 15–30%
- Risk
factors for recurrence:
- NSAID
resistance
- การใช้ glucocorticoid
- การทำ pericardial window
- กลไกมักเป็น chronic autoreactive pericarditis
- Sex
difference
- ผู้หญิงมี risk ภาวะแทรกซ้อนสูงกว่า (HR
~1.6) น่าจะสัมพันธ์กับ autoimmune disease ที่พบบ่อยกว่าในเพศหญิง
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น