Myocarditis (Clinical manifestations & Diagnosis): Pediatric
1. ภาพรวม (INTRODUCTION)
- Myocarditis
= การอักเสบของ myocardium จากสาเหตุหลากหลาย
ส่วนใหญ่เป็น infectious (viral)
- Spectrum
ของอาการกว้างมากตั้งแต่
- subclinical
→
- HF,
arrhythmias →
- cardiogenic
shock / sudden death
- ในเด็ก การรักษาและพยากรณ์โรคดูแยกในหัวข้ออื่น
(ไม่ลงรายละเอียดที่นี่)
2. สาเหตุและระบาดวิทยา (ETIOLOGY
& INCIDENCE)
2.1 สาเหตุ (ส่วนใหญ่ viral)
สาเหตุสำคัญในเด็ก (ส่วนใหญ่เป็น viral
myocarditis):
- Enterovirus
(โดยเฉพาะ Coxsackie B)
- Adenovirus
- Parvovirus
B19
- Epstein-Barr
virus (EBV)
- Cytomegalovirus
(CMV)
- Human
herpesvirus 6 (HHV-6)
- SARS-CoV-2
- ทำให้ภาพคล้าย acute viral myocarditis
- myocarditis
/ pericarditis หลัง mRNA vaccine → rare, แยกดูในหัวข้อ
MIS-C / vaccine-related
สาเหตุอื่นที่พบได้น้อยกว่า
- Autoimmune
disease
- Drug
hypersensitivity / eosinophilic myocarditis
- บางรายเกี่ยวข้อง toxic / systemic inflammatory disease
2.2 Incidence
- คาดว่า 1–2 / 100,000 เด็ก/ปี
(underestimate เพราะหลายราย subclinical หรือวินิจฉัยยาก)
- ED
series: myocarditis ~0.3–0.5 per 10,000 visit
- มักมี bimodal age: peak ที่ ทารก
และ วัยรุ่น
- Autopsy:
พบหลักฐาน myocarditis ~10–20% ของเด็กที่เสียชีวิตกะทันหันโดยไม่ทราบสาเหตุ
3. Clinical manifestations ในเด็ก
3.1 ลักษณะโดยรวม
เด็กสามารถมาด้วย spectrum กว้าง:
- ไข้ + อ่อนเพลียเล็กน้อย →
- HF ชัดเจน, arrhythmias →
- Fulminant
cardiogenic shock / sudden death
Key จุดที่ต่างจากผู้ใหญ่: เด็กมักมี อาการ nonspecific ทางระบบหายใจหรือทางเดินอาหาร นำมาก่อน → วินิจฉัยช้า/ผิด
3.2 รูปแบบการนำเสนอที่พบบ่อย
1.
Viral prodrome
- มีประวัติ URI หรือ GI infection
ภายใน 1–2 สัปดาห์ก่อนหน้า
- อาการ: fever, myalgia, malaise → ตามด้วยอาการ HF
2.
Nonspecific symptoms (ทำให้หลงทางไปโรคอื่น)
มักมาด้วย:
- Respiratory
distress, tachypnea
- อาการ GI: anorexia, abdominal pain, vomiting
- มักถูกวินิจฉัยเป็น
- pneumonia
/ bronchiolitis
- gastroenteritis
- appendicitis
ฯลฯ
3.
Heart failure symptoms
โดยเฉพาะใน ทารกและเด็กเล็ก
- Dyspnea
at rest / mild exertion
- Exercise
intolerance (ในเด็กโต)
- Tachypnea,
tachycardia ที่ไม่สัมพันธ์กับไข้
- Hepatomegaly
- Poor
feeding / failure to thrive ในทารก
- Syncope
ได้ในเด็กโต
4.
Arrhythmias
- SVT,
VT, PVC, PAC
- Complete
heart block พบแต่ไม่บ่อย
- Case
series หนึ่งพบ arrhythmias ~45% ในช่วง admit
- Arrhythmia
อาจเป็นสาเหตุของ unexpected sudden death
5.
Fulminant myocarditis
- Onset
รวดเร็ว, ภายในไม่กี่วัน
- อาการเด่น: hypotension, weak pulses, poor perfusion,
acidosis, hepatomegaly, altered mental status
- มักมี malignant arrhythmias
- ครึ่งหนึ่งของเด็กที่เสียชีวิตมี cardiac arrest ภายใน 3 ชม. หลังมาถึง รพ.
- แยกจาก septic shock ยากในช่วงแรก → มักเริ่มรักษาแบบ
sepsis ไปก่อน
3.3 ตัวอย่างความถี่อาการจาก series หนึ่ง (171 ราย)
- Chest
pain – 45% (พบได้ในเด็กโต)
- Respiratory
distress – 28%
- GI
symptoms – 27%
- Hepatomegaly
– 27%
- Gallop
rhythm – 20%
- Poor
perfusion / weak pulses – 16%
- Viral
prodrome – 41%
4. Physical examination – จุดที่ช่วยสงสัย myocarditis
แม้ไม่ specific แต่ช่วยแยกจาก
primary lung disease:
- Tachypnea,
retractions, crackles/rales
- Tachycardia
out of proportion to fever
- S3
(และบางครั้ง S4) – ชี้ impaired
ventricular function
- Murmur
ของ functional MR/TR ถ้ามี ventricular
dilation
- Hepatomegaly
(congestive)
- Signs
of low output / shock: hypotension, cold extremities, prolonged CRT,
altered mental status, edema
- อาจมี pericardial friction rub / effusion ถ้าเป็น myopericarditis
5. Initial evaluation ในเด็กที่สงสัย myocarditis
ควรทำโดยเร็วเพื่อประเมิน degree of
cardiac involvement:
1.
ECG
o มักผิดปกติ แต่ไม่ specific
o พบได้: ST-T abnormal, axis deviation, low voltage, chamber
enlargement
o Rhythm:
sinus tachycardia, PVC, PAC, SVT, VT, rarely complete AV block
2.
Cardiac biomarkers – Troponin I/T
o มักสูงใน myocarditis แต่ไม่เสมอ
o ระดับไม่ได้ correlate ชัดเจนกับ severity เสมอไป
o ช่วยแยก acute myocarditis vs chronic DCM (ค่า troponin
มักสูงกว่าใน myocarditis) แต่มี overlap
o ปกติไม่ได้ rule out myocarditis
3.
BNP / NT-proBNP
o มักสูงมากใน HF จาก myocarditis
o ช่วยแยก cardiac vs primary pulmonary ในเด็กที่มาด้วยหอบเหนื่อย
4.
Chest X-ray
o มักผิดปกติประมาณครึ่งหนึ่ง: cardiomegaly, pulmonary congestion,
± pleural effusion
o ใช้ช่วยสงสัย HF ร่วมกับ clinical
5.
Echocardiography (สำคัญที่สุดใน
ER/ward)
Typical findings:
o Global
LV systolic dysfunction (พบมากที่สุด)
o บางรายมี regional/segmental wall motion abnormality
o LV
dilation, more spherical geometry
o MR/TR
functional
o Pericardial
effusion (common แต่ไม่จำเพาะ)
o ช่วย exclude structural heart disease เช่น ALCAPA,
CHD อื่น ๆ
Advanced echo: speckle-tracking / strain
o ช่วย detect subclinical involvement ในเด็กที่ EF
ยัง preserved
6.
Other labs
o ESR,
CRP มักสูง แต่ไม่ specific
o CBC
– อาจเห็น leukocytosis หรือ eosinophilia
ถ้าเป็น eosinophilic myocarditis
o Blood
gas – metabolic acidosis ใน fulminant shock
6. Diagnosis: แนวทางเชิงปฏิบัติในเด็ก
6.1 Modalities ที่ใช้
1.
Cardiac MRI (CMR)
o ใช้ modified Lake Louise criteria:
§ T2-based
evidence of edema ร่วมกับ
§ T1-based
evidence of hyperemia / necrosis / fibrosis หรือ nonischemic
LGE pattern
o สนับสนุน myocarditis เมื่อมีอย่างน้อย 1 T1 และ 1 T2 criterion
o Pediatric
data: sensitivity ~80–86%, specificity ~100% ในบาง study
o ข้อจำกัดในเด็ก: ต้องใช้ general anesthesia / intubation ในทารกหรือเด็กเล็ก → เพิ่ม risk ในเด็กที่ LV function แย่
2.
Endomyocardial biopsy (EMB)
o ถือเป็น gold standard แต่
§ Sensitivity
ต่ำ (Dallas criteria positive <20–50%)
§ เสี่ยงสูง โดยเฉพาะในเด็กตัวเล็ก / shock / on inotrope
o ใช้พิจารณาใน
§ Fulminant
หรือ acute unexplained HF ที่ต้องเข้า cath
อยู่แล้ว
§ เด็กที่ support ECMO และต้อง cath เพื่อทำ procedure อื่น (เช่น atrial
septostomy)
Dallas criteria (light microscopy)
o Active
myocarditis: inflammatory infiltrate + myocyte necrosis/degeneration not
typical of ischemia
o Borderline:
lymphocytic infiltrate แต่ยังไม่มีชัดเจนของ myocyte
necrosis
ข้อจำกัด Dallas criteria:
o Focal
/ patchy involvement →
sampling error
o ต้องทำเร็วใน course โรคถึงจะเจอ
o ไม่ครอบคลุม chronic change (fibrosis)
เพิ่ม sensitivity ของ EMB
ด้วย
o Immunohistochemistry
(CD3, CD68, HLA-DR ฯลฯ)
o PCR
/ in situ hybridization หา viral genome
Complications EMB ในเด็ก
o เด็กทั่วไป: 1–16%
o ทารก/น้ำหนัก <10 kg: 30–40%
o ชนิดที่พบบ่อย: RV perforation, arrhythmias, flail TV,
pneumothorax
6.2 Clinical diagnosis (เมื่อ CMR และ EMB ทำไม่ได้)
สามารถวินิจฉัย myocarditis แบบ clinical diagnosis ได้ ถ้ามี combination
ของ:
หลัก ๆ (พบในส่วนใหญ่):
- อาการและอาการแสดงของ acute cardiac dysfunction
- dyspnea,
exercise intolerance, chest pain, syncope, tachypnea/tachycardia,
hepatomegaly, gallop
- Elevated
troponin
- Echo
แสดง ventricular systolic dysfunction โดย
ไม่มี structural heart disease
สนับสนุน
(พบได้บ้างแต่ไม่จำเป็นต้องมีทุกข้อ):
- Viral
prodrome ภายใน 2 สัปดาห์
- ECG ผิดปกติสอดคล้อง myocardial injury / arrhythmia
7. Etiologic work-up (เมื่อสงสัย myocarditis)
ควรทำในกรณี moderate–severe disease หรือมีลักษณะ atypical:
- Viral
studies
- NP/rectal
swab PCR / rapid test, viral culture
- Acute
+ convalescent serology ถ้าจำเป็น
- หากทำ EMB →
ส่ง molecular viral test เพิ่ม
- ประเมินสาเหตุอื่น
- Lyme
carditis, acute rheumatic fever ฯลฯ ตาม epidemiology
และประวัติ
- Autoimmune
panels ถ้ามี sign ของ systemic
disease (เช่น SLE, MIS-C)
8. Differential diagnosis ที่สำคัญในเด็ก
8.1 กลุ่ม acute heart failure
1.
Structural heart disease
o ALCAPA,
valvular disease, CHD อื่น ๆ
o แยกได้จาก echocardiogram
2.
Cardiomyopathies
o Hypertrophic,
restrictive, arrhythmogenic cardiomyopathy
o แยกตาม echo/CMR, family history, chronic course
3.
Idiopathic DCM vs acute myocarditis
o Acute
onset (<2 สัปดาห์) + viral prodrome → เอียงไป myocarditis
o DCM
มัก LV dilation มากกว่า
o CMR/EMB
ช่วย แต่ negative ไม่ได้ตัด myocarditis
o บางรายรู้คำตอบย้อนหลังเมื่อ EF กลับมาดี (favor
acute myocarditis)
4.
Sepsis / septic shock
o Presentation
คล้าย fulminant myocarditis ได้
o ควร treat sepsis แบบเต็มก่อน แล้วใช้ echo/CMR
และ course ของโรคช่วยแยก
5.
Kawasaki disease
o มี myocarditis/ LV dysfunction เล็กน้อยได้
แต่ส่วนมากไม่รุนแรง
o มี persistent high fever + mucocutaneous changes ตาม
classic features
6.
MIS-C (COVID-19 related)
o มี cardiac involvement, elevated troponin/BNP, LV dysfunction
o multi-system
involvement + evidence SARS-CoV-2 infection/exposure
7.
Arrhythmia-induced cardiomyopathy
o VT/SVT
burden สูง ๆ → LV dysfunction
o ต้องดูว่า arrhythmia นำมาก่อน หรือเกิดรองจาก myocarditis
o ดู response หลัง control rate/rhythm และ follow LV function
8.2 ผู้ป่วยที่มาด้วย respiratory
distress
ต้องแยกจาก:
- Bronchiolitis
- Asthma
exacerbation
- Pneumonia
สิ่งที่ควรสงสัย myocarditis:
- Gallop
rhythm
- Tachycardia
ไม่สัมพันธ์กับ fever / dehydration
- Hepatomegaly
- Poor
perfusion, prolonged CRT
- Abnormal
ECG / ectopy
- Deterioration
หลังได้รับ IV fluid bolus (หอบมากขึ้น,
crackles) → ชี้ไปในทาง HF มากกว่า pure lung
disease
Echo + troponin/BNP ช่วย confirm
cardiac cause
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น