Myocarditis prognosis and treatment (Pediatric)
1. ภาพรวม (INTRODUCTION &
NATURAL COURSE)
- Myocarditis
ในเด็กส่วนใหญ่มีสาเหตุจาก การติดเชื้อ (viral)
→ ทำให้เกิด
myocardial inflammation →
LV dysfunction, HF, hemodynamic compromise, life-threatening arrhythmias - เด็กมี morbidity และ mortality สูง โดยเฉพาะช่วง acute phase
1.1 Natural course ของ viral
myocarditis (3 phases)
1.
Phase 1: Viral prodrome (≈
1–2 สัปดาห์)
o ไข้, myalgia, malaise, URI หรือ GI symptoms
o มี direct myocyte injury จากไวรัส
2.
Phase 2: Inflammatory phase (≈
1–6 สัปดาห์)
o Immune
activation (T cell, cytokine) →
myocardial inflammation →
LV dysfunction, HF, arrhythmias
o ส่วนใหญ่ immune response จะลดลงและ LV
function ดีขึ้นใน 2–4 สัปดาห์
o ส่วนน้อยเกิด arrhythmias รุนแรง, conduction
disturbance, cardiogenic shock
o การรักษาหลัก: supportive + HF/arrhythmia management, บ่อยครั้งมีการให้ IVIG และ mechanical
support ในรายรุนแรง
3.
Phase 3: Remodeling / DCM (เดือน–ปี)
o เด็กส่วนใหญ่ LV function ค่อย ๆ recover
o ส่วนน้อยกลายเป็น chronic DCM → chronic HF / heart transplant
o ปัจจัยเสี่ยง: immune–genetic background, persistence ของ viral genome / autoimmune process
2. Acute management – หลักการสำคัญ
2.1 ระดับการดูแล (Setting of care)
- Moderate–severe
/ fulminant myocarditis
- มี LV dysfunction, HF symptoms, arrhythmias
- ควรอยู่ PICU ด้วย continuous
cardiorespiratory monitoring
- Mild
myocarditis
- Echo
LV function ปกติ / ลดเล็กน้อย, ไม่มี HF
symptoms ชัด, ECG ไม่มี arrhythmia
สำคัญ
- ดูแลใน intermediate/acute ward + telemetry
- ถ้าอาการแย่ลง → escalate to PICU
2.2 General supportive measures
- Oxygen
เสริมตามความจำเป็น
- ระมัดระวัง fluid resuscitation – หลีกเลี่ยง overload
ในเด็กที่สงสัย LV dysfunction
- ประเมิน hemodynamics ซ้ำ ๆ; ระวัง clinical deterioration อย่างรวดเร็วแม้เริ่มแรกดูไม่รุนแรง
3. การพยุง hemodynamics ตามความรุนแรง
3.1 Normal / minimal LV dysfunction
- ไม่มี HF symptoms →
general supportive care เพียงพอ
- ยังไม่จำเป็นต้องใช้ HF drugs เฉพาะเจาะจง
3.2 Mild–moderate LV dysfunction (ไม่มี shock)
- เป้าหมาย: ลด preload/afterload, ควบคุม HF
- ยาแนะนำ
- Diuretics
(IV/PO) เพื่อลด congestion
- ACE
inhibitor (หลัง hemodynamics stable) เพื่อลด afterload และ reverse
remodeling
- ใช้แนวทางเดียวกับ HF เด็กโดยรวม
3.3 Severe LV dysfunction / cardiogenic shock
- เสี่ยงสูงต่อ circulatory collapse
การรักษาหลัก
1.
Intensive HF management
o IV
diuretics
o Inotropes:
milrinone, dopamine, dobutamine →
เลือกตาม BP, SVR, HR
o Monitor
BP, lactate, urine output, organ function
2.
Positive pressure ventilation
o NIV
หรือ intubation
o เพิ่ม oxygenation, ลด work of breathing, ลด LV afterload
o แต่ intubation มี risk collapse → ต้องเตรียม fluid,
inotrope, ECMO standby (ถ้ามี) และเลือก induction agent ที่ cardiostable
3.
Mechanical circulatory support (ECMO / VAD)
o ใช้เมื่อ HF refractory ต่อ maximal medical
therapy หรือมี cardiogenic shock, cardiac arrest
o ECMO
ใช้บ่อยกว่า VAD ใน acute myocarditis เด็ก
o เป้าหมายหลัก = bridge to recovery; ส่วนน้อยเป็น
bridge to transplant
o Registry
data:
§ Survival
to discharge ภายหลัง ECMO ~60%
§ เด็กส่วนใหญ่ที่รอดมี cardiac recovery เพียงพอให้ wean
ECMO ได้
o กลุ่มต้อง mechanical support มักมี ventricular
arrhythmia, bradyarrhythmia, AKI, liver dysfunction ร่วม
4. Arrhythmia management
- ทุกเคส myocarditis ควรมี continuous
ECG monitoring
- Arrhythmias
เป็นตัวบ่งชี้ LV dysfunction รุนแรงและพยากรณ์โรคแย่
- Series:
มี arrhythmia ~45% →
เพิ่ม risk ECMO/transplant/death ~8 เท่า
- Tachyarrhythmia
→ เพิ่ม
mortality และ length of stay
หลักการจัดการ
1.
Hemodynamically unstable tachyarrhythmia
o SVT
/ wide QRS VT → synchronized
cardioversion ทันที
o ตาม PALS / pediatric SVT / wide QRS algorithms
2.
Supraventricular arrhythmias
o Rapid
SVT สามารถทำให้ HF แย่ลง → ควร terminate
อย่างรวดเร็ว
o อาจใช้ adenosine ใน re-entrant SVT;
automatic atrial tachycardia มักไม่ตอบสนองดี → ต้องเลือกยาจำเพาะ
(เช่น β-blocker,
amiodarone)
o Stable
cooperative child → try
vagal maneuver; unstable →
cardioversion
3.
Ventricular ectopy / VT
o ใช้ยาอย่างระมัดระวังเพราะเกือบทุก antiarrhythmic มี
negative inotropy / proarrhythmia
o Lidocaine
มักเป็น first-line สำหรับ ventricular
ectopy / VT ใน setting นี้
o IV
amiodarone มี adverse effect สูงในเด็ก (hypotension,
AV block) → ใช้เฉพาะจำเป็นจริง
และภายใต้การดูแลของผู้เชี่ยวชาญ
4.
Complete heart block
o ถ้ามี compromised output →
temporary transvenous pacing
o ส่วนใหญ่ conduction block เป็น transient → ไม่ควรรีบใส่ permanent
pacemaker
5.
Arrhythmia + cardiogenic shock ที่ควบคุมยาก
o ECMO
/ VAD ช่วยคุม hemodynamics และเปิดโอกาสให้ใช้ยาต้าน
arrhythmia อย่างปลอดภัย
o เด็กจำนวนมากมี recovery ดีหากพยุงช่วง acute
ได้
5. Anticoagulation
- Mild
myocarditis / no significant LV dysfunction
- ไม่จำเป็นต้องให้ prophylactic anticoagulation เสมอ ยกเว้นมี risk factor อื่น (obesity,
OCP ฯลฯ)
- Severe
LV dysfunction
- เสี่ยง LV thrombus / systemic embolism สูงขึ้น
- แนวปฏิบัติแตกต่างกันตามศูนย์ เช่น
- ใช้ UFH / bivalirudin ระยะ acute
ใน ICU →
ตามด้วย aspirin เมื่อ stable
- Aspirin
มักให้ต่อจน LVEF > ~40%
- มี thrombus ชัดเจนบน echo / imaging
- ต้องให้ therapeutic anticoagulation ตาม
guideline VTE ในเด็ก
6. Immunomodulatory therapy
6.1 Intravenous immune globulin (IVIG)
- แม้ evidence ไม่ชัดเจน แต่ หลาย center
“standard of care” สำหรับ acute myocarditis เด็ก เพราะ
- mortality
สูง
- IVIG
risk โดยรวมยอมรับได้
- ข้อเสนอแนะโดยทั่วไป
- เด็กที่วินิจฉัย myocarditis (clinical/CMR/EMB) ส่วนใหญ่ → ให้ IVIG 2 g/kg single dose (ideal body
weight)
- ถ้า cardiac function แย่และกลัว volume
overload → แบ่งให้ 2 วัน
- Evidence:
- RCT
เด็ก 1 งาน: trend ลด mortality และ LV function ดีขึ้น แต่ไม่ significant
- Meta-analysis
observational studies: IVIG associated กับ survival ดีกว่า แต่มี publication bias
- เหมาะสำหรับ: เด็ก moderate–severe myocarditis; ราย mild และ stable มากอาจพิจารณาละเว้นได้
6.2 Glucocorticoids
- ใช้แตกต่างกันตามศูนย์
- ใช้ชัดเจนในกรณี:
- myocarditis
ร่วมกับ autoimmune disease (เช่น SLE)
- MIS-C
/ hyperinflammatory syndrome จาก COVID-19
- Meta-analysis
RCT เด็ก: ไม่ลด mortality แต่ LVEF
ดีขึ้นเล็กน้อย (low-certainty evidence)
- สรุป: ใช้ประกอบการพิจารณา case-by-case โดยเฉพาะถ้ามี
systemic inflammation ชัด หรือสงสัย immune-mediated
myocarditis มากกว่า pure viral
6.3 Antiviral และยาอื่น ๆ
- ยังไม่มีหลักฐานชัดเจนพอจะใช้ antiviral therapy เป็น routine แม้จะทราบชนิดไวรัส
- IL-1
inhibitor (anakinra) และ immunosuppressive agent อื่น ๆ (cyclosporine, azathioprine, mycophenolate,
interferon beta) ยังอยู่ในระดับ unproven /
research สำหรับ acute myocarditis เด็ก
7. Chronic management & follow-up
7.1 Chronic heart failure / DCM
- เด็กที่ LV function ไม่กลับสู่ปกติ → manage
ตาม pediatric HF guideline
- Diuretics
- ACE
inhibitor
- Beta
blocker
- Mineralocorticoid
receptor antagonist
- บางรายอาจต้อง cardiac transplant
7.2 Recurrent myocarditis
- พบได้บ้าง บางครั้งห่างจากครั้งแรกหลายปี
- หลักการรักษา episode ใหม่เหมือน acute
myocarditis แรก
7.3 Activity & rehabilitation
- หลัง acute myocarditis แม้ EF normal แล้ว:
- งด strenuous exercise / competitive sports อย่างน้อย
6 เดือน
- ก่อนกลับสู่การเล่นกีฬา: ทำ preparticipation eval +
exercise test / Holter ตามสมควร
- รายที่ยังมี LV dysfunction →
อาจได้ประโยชน์จาก cardiac rehab / supervised
exercise
7.4 Immunization หลัง IVIG
- เด็กที่ได้รับ IVIG →
งด live vaccines (MMR, varicella) ~11 เดือน
- ในผู้ป่วยที่เข้าคิว cardiac transplant → ต้องดูข้อจำกัด
live vaccine เพิ่มเติมตาม transplant guideline
8. Prognosis
8.1 Mortality และ transplant
- Acute
phase mortality: ~6–14%
- Late
death: <5% (มักจาก persistent LV dysfunction,
HF, หรือ post-transplant complications)
- Heart
transplant: ~5–15% ของเด็ก myocarditis acute
ปัจจัยพยากรณ์โรคแย่
- Fulminant
presentation / cardiogenic shock
- LVEF
ต่ำมาก (เช่น <30% หรือ FS
Z-score < –2)
- ต้องใช้ inotrope IV, ECMO หรือ VAD
- Tachyarrhythmias
- BNP
>10,000 pg/mL
- Multi-organ
dysfunction
Registry แสดงว่า เมื่อปรับตาม severity แล้ว เด็ก myocarditis ที่ได้ transplant มี waitlist mortality และ post-transplant
graft survival ใกล้เคียงเด็กที่ transplant ด้วยสาเหตุอื่น (DCM/CHD)
8.2 Recovery ของ LV function
- ส่วนใหญ่มี LV dysfunction คงอยู่ตอน discharge
→ ต้องได้
HF medication
- ประมาณครึ่งหนึ่ง EF กลับเป็นปกติภายใน 1–3
ปี
- ประมาณ 15–20% พัฒนาเป็น chronic DCM
- ใน cohort เด็ก DCM พบประวัติ
myocarditis นำมาก่อน ~25–40%
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น