วันอาทิตย์ที่ 16 พฤศจิกายน พ.ศ. 2568

Myocarditis: Prognosis and Treatment

Myocarditis: Prognosis and Treatment

INTRODUCTION

Myocarditis = การอักเสบของ myocardium จากทั้ง infectious และ noninfectious causes
การรักษาแบ่งเป็น

1.       Specific therapy – มุ่งเป้าสาเหตุ เช่น giant cell, sarcoidosis, eosinophilic myocarditis

2.       General therapy – ลดผลของ HF, arrhythmias, shock

หัวข้ออื่น ๆ เช่นสาเหตุ กลไก และการวินิจฉัย อยู่ในบทอื่น

NATURAL HISTORY & PROGNOSIS

1) Disease course: แปรผันมาก (extremely variable)

  • Incidence ประมาณ 4–14 / 100,000 ต่อปี
  • Mortality โดยรวม 1–7%, สูงในเด็กและ >55 ปี
  • Recurrent/chronic myopericarditis 10–15%
  • LV dysfunction ใน CMR = พยากรณ์โรคแย่ลง
  • Biopsy-proven myocarditis:
    • Mortality/transplant ประมาณ 13–44% ที่ 2–5 ปี
  • CMR-diagnosed cohort: prognosis ดีกว่า (10-year death/transplant ~17%)

2) Arrhythmias

  • พบได้ทั้ง atrial/ventricular
  • ~1/3 ของ idiopathic VT มีหลักฐาน myocarditis
  • ตรงกันข้าม: arrhythmia บางชนิดอาจคงอยู่เป็นเดือน–ปีจาก scar

3) ความผิดปกติที่อาจคงอยู่ระยะยาว

  • LV dysfunction
  • VT/VF
  • AV block
  • Dilated cardiomyopathy (DCM)

4) Fulminant vs Nonfulminant

  • Fulminant myocarditis: cardiogenic shock ต้อง inotrope/ECMO/VAD
    • Mortality สูงกว่า
    • แต่ผู้รอดชีวิตมัก recovery ดีกว่าในระยะยาว
  • Non-fulminant: อาการยืดเยื้อกว่า แต่พยากรณ์ดีกว่าใน acute phase

PREDICTORS OF OUTCOME

Clinical predictors ของ adverse outcome

  • Initial LVEF <50%
  • Sustained VT/VF
  • Low output syndrome ต้องใช้ inotropes/ECMO/VAD
  • Syncope
  • Bundle branch block หรือ high-grade block
  • Biventricular dysfunction
  • Mean pulmonary artery pressure สูง

Autoantibodies

  • Cardiac-specific autoantibodies → แย่ลงใน chronic myocarditis
  • แต่ใน acute myocarditis บางครั้ง IgG สูงสัมพันธ์กับผลลัพธ์ที่ดีกว่า

Persistence of viral genome

  • Viral genome persist → EF แย่ลง
  • Viral clearance → EF ดีขึ้น
  • Presence of viral genome อาจบอกว่า ไม่ตอบสนองต่อ immunosuppression

PROGNOSIS BASED ON ETIOLOGY

1) Lymphocytic myocarditis (common type)

  • ตั้งแต่ subclinical → DCM → fulminant
  • Predictors: EF <40%, syncope, bundle branch block, biventricular involvement
  • Pulmonary hypertension → แย่มาก

2) Fulminant myocarditis

  • High mortality acute phase
  • รอดแล้ว EF มักกลับมาดีมากในระยะยาว

3) Giant cell myocarditis (GCM)

  • Rare, fatal
  • Ventricular arrhythmia, block
  • Untreated: median survival 5.5 เดือน
  • Immunosuppression (cyclosporine-based) → survival ดีขึ้นอย่างชัดเจน

4) Eosinophilic myocarditis

  • Hypersensitivity, parasitic infection, HES
  • Necrotizing eosinophilic → รุนแรง
  • HES-type → เรื้อรัง

5) Sarcoidosis

  • Prognosis แย่ถ้ามี VT/AV block หรือ LV dysfunction

GENERAL MANAGEMENT

1) Standard HF therapy

ตาม guideline ของ HFrEF:

  • Diuretics
  • Early ACE inhibitor หรือ ARB
  • Beta blockers (หลัง HF คุมได้; หลีกเลี่ยงใน acute decompensation)
  • MRA ถ้า EF ≤35% และยังมีอาการ
  • Avoid digoxin (อาจแย่ลงใน viral myocarditis)

2) Mechanical circulatory support (MCS)

ใช้ในกรณี shock ไม่ตอบสนองต่อยา:

  • ECMO (VA-ECMO)
  • VAD (LVAD/BiVAD)

Bridge to recovery:
ใน fulminant myocarditis มีโอกาสดีขึ้นมากหลังใช้ VAD ระยะสั้น

Transplant:
กรณี HF refractory และ chronic myocarditis แย่ลง

3) Arrhythmia management

  • Admit เพื่อ continuous monitoring
  • ไม่รักษา arrhythmia ที่ไม่ก่ออาการ (PACs, PVCs, NSVT)
  • Drug options: amiodarone, dofetilide, beta-blocker (เมื่อ HF คงที่)
  • หลีกเลี่ยง class I agents
  • Sustained VT/VF → cardioversion + antiarrhythmic

ICD

  • เลื่อนการใส่ ICD ใน acute myocarditis
  • พิจารณาใส่เมื่อพ้น acute phase และยังมี VT/VF ที่เป็นอันตราย

Temporary pacing

สำหรับ complete heart block (มักหายเองใน acute phase)

4) Anticoagulation

ให้เมื่อมี:

  • LV thrombus
  • Atrial fibrillation ตาม CHA₂DS₂-VASc
  • Systemic embolism

ไม่แนะนำ anticoagulation routine ใน HF + sinus rhythm

WHAT SHOULD BE AVOIDED?

  • NSAIDs: ทำให้ myocarditis แย่ลงใน animal models + แย่ใน HF
  • Heavy alcohol: เพิ่มความรุนแรงของ myocarditis
  • Exercise: งดอย่างน้อย 3–6 เดือน
    • กลับมาแข่งได้หลังตรวจ: stress test + Holter + Echo

MANAGEMENT OF SPECIFIC TYPES

1) Lymphocytic myocarditis

  • Routine antiviral: ไม่แนะนำ
  • IVIG: evidence ไม่พอ
  • Immunosuppressive therapy:
    • ไม่ได้ผล ใน acute รวมกันทุกสาเหตุ
    • อาจได้ประโยชน์ ใน chronic myocarditis ที่
      • biopsy-proven
      • viral genome-negative
      • มี evidence ของ immune activation
      • EF แย่ลงเรื่อย ๆ

2) Giant cell myocarditis

  • ต้องใช้ combined immunosuppression (cyclosporine-based)
  • Survival ดีขึ้นมาก
  • transplantation เป็นทางเลือก

3) Eosinophilic myocarditis

  • High-dose steroid
  • Treat underlying cause: drug, parasites, HES

4) Sarcoidosis

  • High-dose steroid
  • ICD ตามข้อบ่งชี้

5) Lyme carditis, Mycoplasma

  • Treat ตาม organism
  • ผลต่อ myocarditis เองยังไม่ชัดเจนว่าช่วยลด risk

FOLLOW-UP

ทุกเคสต้องติดตาม 1–3 เดือนครั้งในปีแรก

ประเมิน:

  • อาการ HF
  • Arrhythmias
  • LV function

Imaging

  • Echo ที่ 1 เดือน, 6 เดือน, และต่อปี
  • ถ้า echo ไม่ชัด: ใช้ CMR

Exercise clearance

  • งด competitive sports 3–6 เดือน
  • ก่อนกลับไปแข่ง ต้องผ่าน:
    • Holter
    • Stress test
    • Echo

PREVENTION

  • การฉีดวัคซีน (measles, rubella, mumps, polio, influenza) ลด myocarditis ชนิดติดเชื้อ
  • อนาคตอาจมี vaccine ต่อ cardiotropic viruses (หลักฐานจาก animal models)

KEY CLINICAL PEARLS

  • Troponin สูงไม่ได้บอก prognosis แต่ LVEF ต่ำ = risk สูง
  • Fulminant myocarditis: high acute mortality แต่ recovery ดีมากถ้ารอด
  • หลีกเลี่ยง NSAIDs และ digoxin
  • Immunosuppression ใช้เฉพาะ subtype บางกลุ่ม
  • Viral persistence = prognosis แย่และไม่ตอบสนอง immunosuppression

 

ที่
ป้ายกำกับ:

ไม่มีความคิดเห็น:

แสดงความคิดเห็น

สมัครสมาชิก: ส่งความคิดเห็น (Atom)