Myocarditis: Clinical Manifestations & Diagnosis
1) INTRODUCTION
Myocarditis = การอักเสบของ myocardium จากหลายสาเหตุทั้ง infectious และ noninfectious
ลักษณะโรค:
- อาจเป็น acute / subacute / chronic
- involve
แบบ focal หรือ diffuse
- inherited
cardiomyopathies (เช่น Fabry, ARVC) อาจมีภาพเหมือน
myocarditis
Clinical spectrum กว้างมาก: ตั้งแต่ subclinical
→ chest pain → HF → cardiogenic shock →
sudden death
2) DEFINITIONS
- Myocarditis
= myocardial inflammation ที่มี cellular infiltrate ±
myocyte injury
- Inflammatory
cardiomyopathy = myocarditis + systolic dysfunction
→ อาจนำไปสู่ dilated cardiomyopathy (DCM)
3) EPIDEMIOLOGY
- Incidence
ประเมิน ~6/100,000 ในผู้ชายวัย 35–39
ปี และ ~4/100,000 ในผู้หญิง
- ชายมากกว่าหญิง (hormonal factors)
- Mortality
ต่ำแต่มี variability ตามภูมิภาค
ปัญหาคือ:
- ไม่มี gold-standard noninvasive test
- EMB
sensitivity 10–35% (Dallas criteria), เพิ่มขึ้นเมื่อทำ IHC
+ viral PCR
หลายเคส subclinical
เช่น troponin rise หลัง smallpox
vaccine พบ 1:200 แต่ myocarditis
clinically 1:5500
4) CLINICAL MANIFESTATIONS
Key concept: Presentation variability สูงมาก
อาจมาด้วย:
1. ACS-like chest pain
- ST
elevation หรือ T inversion
- Troponin
อาจขึ้นหรือไม่ขึ้น
- Coronary
angiogram: normal
- มักมี viral prodrome 1–4 สัปดาห์ก่อนหน้า
2. New-onset หรือ worsening HF
- Dyspnea,
fatigue, edema
- LV/RV
systolic dysfunction (global หรือ regional)
- Dilated
chambers อาจพบได้
3. Fulminant myocarditis
- Cardiogenic
shock
- มักเกิด ~2 สัปดาห์หลัง viral prodrome
- Require
inotrope ± mechanical circulatory support
- หากรอดมัก recovery ดี
4. Arrhythmia
- Sinus
tachycardia
- PAC/PVC
- VT,
VF
- High-grade
AV block (คิดถึง Lyme, sarcoid, giant cell)
5. Sudden cardiac death
- พบใน autopsy ผู้ป่วยอายุน้อย/นักกีฬา
6. Associated pericarditis (Myopericarditis)
- Pleuritic
/ positional chest pain
- Effusion
- Troponin
rise จาก epicardial inflammation
5) PHYSICAL EXAM
ไม่จำเพาะ
อาจพบ:
- S3,
rales (HF)
- MR/TR
functional murmurs
- JVP สูง
- Pericardial
rub ถ้ามี pericarditis
6) INITIAL TESTING
1. ECG
- อาจปกติ
- Nonspecific
ST–T changes
- PVCs,
NSVT
- AV
block (ถ้า high-grade →
คิด eosinophilic / sarcoidosis / giant cell / Lyme)
2. Troponin
- Often
elevated แต่ไม่จำเป็นเสมอ
- Prolonged
elevation → ongoing
necrosis
3. CRP / ESR
- มักสูง แต่ nonspecific
- Chronic
myocarditis อาจไม่สูง
4. CBC
- Eosinophilia
→ eosinophilic
myocarditis
5. Chest X-ray
- อาจ normal
- หรือ cardiomegaly / congestion
6. BNP / NT-proBNP
- ช่วยยืนยัน HF
7) CARDIAC IMAGING
Echocardiography (ทุกเคสต้องทำ)
- LV/RV
dysfunction: global หรือ regional
- LV
dilation / spherical remodeling
- Pericardial
effusion
- Thrombus
(โดยเฉพาะ apex)
- Fulminant
myocarditis: LV dimension ใกล้ปกติ + septal thickness
เพิ่มเล็กน้อย
Strain (GLS): sensitive มากกว่า EF
CMR (Test of choice หากสงสัย myocarditis)
Updated Lake Louise Criteria (ต้องมี T1-based
+ T2-based finding)
T2-based (edema)
- T2
SI global ↑
- Focal
edema ≥10 pixels
- ↑T2 relaxation time
T1-based (injury/fibrosis)
- ↑native T1
- ↑ECV
- LGE แบบ non-ischemic (subepicardial or midwall)
Supportive: pericardial inflammation, wall motion
abnormality
Accuracy:
- T1
mapping = best single marker (median AUC ~89%)
ข้อจำกัด:
- ไม่จำแนก etiology
- T1
mapping สูงได้ทั้ง acute และ chronic
myocarditis
8) WHEN TO SUSPECT MYOCARDITIS?
สงสัย myocarditis เมื่อ:
- Chest
pain + ST changes + normal coronaries
- Troponin
rise + ventricular dysfunction without CAD
- Arrhythmia
ใหม่โดยไม่มีสาเหตุ
- HF ใหม่ (days to months) ไม่มี valvular/CAD/specific
cardiomyopathy
- Cardiogenic
shock หลัง viral prodrome
- AV
block หรือ VT โดยไม่พบ structural
disease
- Young
patient กับภาพคล้าย MI
คิดถึงในคนที่ chest pain คล้าย MI แต่ coronary angiography ปกติ
9) DIAGNOSTIC APPROACH
Step 1: Basic evaluation
- History:
infection/drugs/vaccine/autoimmune
- Physical
exam
- ECG
+ troponin + CRP + chest X-ray
- BNP/NT-proBNP
- CBC ดู eosinophils
Step 2: Echocardiography
Step 3: Exclude ischemic heart disease
- Coronary
angiography ถ้าภาพเหมือน ACS
- หรือ CCTA ถ้า pretest probability ต่ำถึงปานกลาง
Step 4: CMR (ถ้า troponin ↑ หรือ LV
dysfunction โดยไม่ทราบสาเหตุ)
Step 5: Consider EMB (Selective)
Indications:
Class I (ต้องทำ)
1.
Acute HF <2 สัปดาห์ + cardiogenic
shock
2.
HF <3 เดือน + dilated LV
+ VT/VF หรือ Mobitz II/complete block หรือ
ไม่ดีขึ้นภายใน 1–2 สัปดาห์
Class II (ควรพิจารณา)
- HF
>3 เดือน + dilated LV + arrhythmia/AV block
- Suspicious
eosinophilic myocarditis
- Suspected
giant cell myocarditis / sarcoidosis
- Specific
clinical scenario ที่ผล biopsy จะเปลี่ยนการรักษา
10) HOW TO DIAGNOSE MYOCARDITIS?
Definitive diagnosis = EMB Diagnostic
ต้องมี:
- Dallas
criteria: inflammatory infiltrate + myocyte injury
- Immunohistochemistry:
≥14
leukocytes/mm² และ CD3+ ≥7/mm²
- ±
Viral PCR
Clinically suspected myocarditis (ถ้าไม่ทำ EMB)
ต้องมี:
- ≥1
clinical presentation
- ≥1
diagnostic criteria (ถ้า asymptomatic ต้อง
≥2 criteria)
Clinical presentation ได้แก่:
- Acute
chest pain
- New/worsening
dyspnea 3 เดือน
- Palpitation,
syncope, arrhythmia
- Unexplained
cardiogenic shock
Diagnostic criteria:
- ECG/Holter
abnormal
- Troponin
↑
- Imaging
abnormality (echo/CMR)
- CMR
tissue criteria (Lake Louise)
11) DIFFERENTIAL DIAGNOSIS
1.
Acute MI / ACS
- Myocarditis
อาจมี regional ST elevation และ troponin
↑
- Coronary
angio ปกติช่วยแยก
2.
Takotsubo cardiomyopathy
- Apical
ballooning หรือ mid/basal variant
- Recovery
เร็ว (days–weeks)
- ไม่มี LGE แบบ myocarditis
3.
Inherited cardiomyopathies with inflammatory
phase
- ARVC,
desmoplakin mutation, filamin C
- มักมี family history
4.
Valvular disease, congenital disease,
pulmonary disease
- Echo
ช่วยแยกได้
5.
Cardiac sarcoidosis
- AV
block, VT, patchy LGE
6.
Eosinophilic myocarditis
- Eosinophilia,
drug exposure, rash
พร้อมใช้งานในคลินิก: Key Takeaways
- คิดถึง myocarditis เมื่อเจอ young
patient + chest pain + ST elevation + troponin ↑ + normal coronaries
- Echo
ทุกเคส
- CMR
= best noninvasive test
- ไม่แนะนำ viral serology routine
- ทำ EMB เมื่อผลจะเปลี่ยนการรักษา
(fulminant myocarditis / arrhythmia / block)
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น