Hemorrhoids
1. INTRODUCTION
Hemorrhoids คือ vascular cushions ที่อยู่ใน anal canal ประกอบด้วย arteriovenous
channels และ connective tissue มีหน้าที่ช่วยเรื่อง
continence แต่เมื่อมีการขยายตัว/ยื่น (prolapse)/เกิด thrombosis →
กลายเป็น symptomatic hemorrhoids (bleeding, prolapse,
pain, pruritus)
2. ANATOMY & CLASSIFICATION
|
ประเภท |
ตำแหน่ง |
ลักษณะสำคัญ |
Pain? |
|
Internal |
เหนือ dentate
line |
จาก superior
hemorrhoidal plexus |
ไม่เจ็บ (visceral
innervation) |
|
External |
ใต้ dentate
line |
จาก inferior
hemorrhoidal plexus |
เจ็บ ปวดมากเมื่อ thrombosed |
|
Mixed |
ข้าม dentate
line |
รวม internal
+ external |
อาจมีทั้ง pain
+ prolapse |
Internal Hemorrhoid Grading
|
Grade |
ลักษณะ |
|
I |
ยื่นเข้า lumen
แต่ไม่ prolapse |
|
II |
Prolapse เวลาถ่าย
อาจกลับเอง |
|
III |
Prolapse ต้องช่วยดันกลับ |
|
IV |
Prolapse ถาวร /
ไม่สามารถดันกลับ เสี่ยง strangulation |
3. EPIDEMIOLOGY & RISK FACTORS
- พบใน colonoscopy ~39% แต่ symptomatic เพียง 4–5%
- Peak อายุ 45–65 ปี
- Risk
factors:
- Chronic
constipation, straining, prolonged sitting
- Pregnancy,
portal hypertension
- Chronic
diarrhea
- Aging
(degeneration of supporting tissue)
- High
internal sphincter tone
- Anticoagulant/antiplatelet
use
4. PATHOPHYSIOLOGY (Key Concepts)
1.
Sliding anal cushion theory – Supporting
connective tissue อ่อนแรง → mucosa + vascular plexus เลื่อนลง
2.
Increased internal sphincter tone → ขัดขวาง venous
return
3.
Hypervascularity/arteriovenous shunts
dilation
4.
Venous dilation → congestion → bleeding, prolapse, thrombosis
5. CLINICAL MANIFESTATIONS
Symptoms
- Painless
bright red bleeding on stool / toilet paper
- Prolapse
mass from anus
- Anal
pruritus, mucus discharge, soiling
- Pain
only if thrombosis or strangulation
Complications
|
ภาวะ |
ลักษณะ |
|
Bleeding |
Bright red blood, rarely anemia |
|
Thrombosis |
Acute painful perianal lump (more
in external type) |
|
Strangulation |
Internal hemorrhoid grade IV → pain, edema, necrosis |
|
Skin tags |
จาก previous
thrombosis/external hemorrhoid |
6. DIAGNOSIS
History
- Painless
hematochezia = classic internal hemorrhoid
- Pain
+ lump = suspect thrombosed external hemorrhoid
- Red
flags → exclude
other causes:
- Weight
loss, fever, anemia
- Dark
red/melena
- Change
in bowel habit →
consider malignancy
Physical Examination
- Inspect
perianal area: external hemorrhoids, fissure, fistula, abscess, skin tags
- Digital
rectal examination: tone, masses, thrombosis
- Anoscopy:
gold standard for internal hemorrhoids (visualize purplish bulging veins)
When to do colonoscopy?
|
อายุ/อาการ |
แนวทาง |
|
<40 + no alarm features |
Treat → colonoscopy only if bleeding persists |
|
<40 + anemia/red flags |
Colonoscopy ± upper GI evaluation |
|
≥40 ปี |
ควรทำ colonoscopy
ทุกคน |
|
Persistent bleeding
post-treatment |
Colonoscopy |
7. DIFFERENTIAL DIAGNOSIS
|
อาการ |
Differential ที่ควรพิจารณา |
|
Bright red bleeding |
Anal fissure, rectal polyps,
colorectal cancer, solitary rectal ulcer syndrome, rectal varices |
|
Painful defecation |
Anal fissure, abscess |
|
Prolapsed mass |
Prolapse rectum, anal tumor,
condyloma |
|
Pruritus |
Hemorrhoids, fungal infection,
dermatitis, pinworm |
|
✅ สรุปย่อสำหรับจำง่าย
(Key Points for Exam/Clinical Use)
|
การจำแนก อาการ และการรักษาแบบขั้นบันได
1) จุดสำคัญ (Key takeaways)
- ริดสีดวงเป็น vascular cushions ปกติ;
รักษาเมื่อมีอาการเท่านั้น
- Internal
(เหนือ dentate line) มัก “ไม่เจ็บ” → เหมาะกับ
office procedures
- External
(ใต้ dentate line) “เจ็บเมื่อ thrombosed”
→ ถ้าเล็ก/เกิน
3 วันมักหายเอง, ถ้าปวดมาก ≤72
ชม. พิจารณา excision
- อาการหลัก 4 กลุ่ม: pruritus/irritation,
bleeding, thrombosis, prolapse
- แนวทางรักษา: เริ่ม conservative 6–8 สัปดาห์ → ไม่ดีขึ้นค่อย office-based (band > sclerotherapy
> infrared) → ผ่าตัด สำหรับเกรดสูง/ซับซ้อน
2) การจำแนก
- Internal
hemorrhoids: Grade I–IV ตามระดับ prolapse
- External
hemorrhoids: อาการเด่นคือปวดเมื่อ thrombosed
- Mixed:
คร่อม dentate line; การรักษามักตาม external
3) การประเมินและ “Red flags”
- ประวัติ: painless BRBPR = internal; ปวด+ก้อนเฉียบพลัน
= thrombosed external
- Red
flags (พิจารณา colonoscopy): อายุ ≥40
ปี, anemia, เลือดออกผิดแบบ, เปลี่ยน habit, ประวัติ polyp/มะเร็งครอบครัว/IBD, systemic sx
- ตรวจร่างกาย: inspection + DRE; anoscopy เป็น first-line สำหรับเลือดสีแดงสด
4) การรักษาตามอาการ (Symptom-targeted)
4.1 Irritation/Pruritus (ไม่มีเลือด/ไม่มี thrombosis)
- Sitz
bath อุ่น 2–3 ครั้ง/วัน
- Topical
ชั่วคราว ≤7 วัน: lidocaine-hydrocortisone
หรือ emollient (หลีกเลี่ยงระยะยาว:
เสี่ยง contact dermatitis/atrophy)
- ทำความสะอาดอ่อนโยน หลีกเลี่ยงการเช็ดแรง
4.2 Bleeding hemorrhoids
- เริ่ม conservative: เพิ่มไฟเบอร์+น้ำ,
หลีกเลี่ยงเบ่ง/นั่งนาน
- พิจารณา phlebotonics (flavonoids,
hydroxyethylrutoside, calcium dobesilate) ช่วยลดเลือด/คัน
(ใช้บ่อยในยุโรป/เอเชีย)
- Internal
ที่เลือดออกเรื้อรัง: พิจารณา rubber
band ligation (RBL) เป็นอันดับแรก
- External
ไม่เหมาะกับ band →
ถ้าดื้อจริงค่อยพิจารณาผ่าตัด
4.3 Thrombosed hemorrhoids
- ส่วนใหญ่ ดีขึ้นเองในหลายวัน
(organization/resorption) + analgesic + sitz bath
- Thrombosed
external ≤72 ชม. + ปวดมาก → พิจารณา office excision
- Internal
grade III–IV thrombosis มักคงอยู่ → พิจารณาหัตถการ/ผ่าตัด
4.4 Prolapsed internal hemorrhoids
- Grade
II–III: เริ่ม RBL (สำเร็จสูง,
ทำซ้ำได้) → ล้มเหลวค่อยผ่าตัด
- Grade
IV: ผ่าตัดเป็นหลัก (office procedures ไม่คุ้มผล)
5) Conservative treatment (ให้ทุกรายที่มีอาการใหม่)
- Fiber
20–30 g/day + น้ำ 1.5–2 L/day (อาจต้อง
6 สัปดาห์ กว่าจะเห็นผลเต็มที่)
- ออกกำลัง, หลีกเลี่ยงเบ่ง/นั่งอ่านมือถือ,
ปรับยาที่ทำให้ท้องผูก/ท้องเสีย
- จำกัดแอลกอฮอล์/อาหารไขมันสูง; อาหารเผ็ด ไม่ได้ทำให้อาการแย่ลง
ตามหลักฐานควบคุม
6) ยาช่วยอาการ (หลักฐานแบบ pragmatic)
- Topical
anesthetic/steroid: ใช้สั้น ๆ ≤7
วัน เพื่อลดปวด/คัน
- Phlebotonics:
ลดเลือด/คัน/รวมอาการ (หลักฐานเชิง meta-analysis สนับสนุน)
- ลด sphincter spasm (คัดเลือกเคส):
nitroglycerin 0.2–0.5% (ปวดหัวได้), topical
nifedipine, botulinum toxin ฉีดเฉพาะราย
- Sitz
bath: ลด tone และปวดจาก spasm
7) Office-based procedures (เลือกให้เหมาะกับคนไข้)
|
วิธี |
ข้อดี |
ข้อเสีย/ข้อห้าม |
ใช้เมื่อ |
|
RBL |
ได้ผลดีสุดใน Grade
I–III, session น้อย |
ปวด/เลือดหน่วงหลังทำ;
ห้าม ใน anticoagulant/antiplatelet/portal
HTN/ภูมิคุ้มกันบกพร่อง; ต้องวาง ≥5
มม. เหนือ dentate line |
เลือกแรกถ้าไม่มีข้อห้าม |
|
Sclerotherapy (phenol,
polidocanol ฯลฯ) |
เหมาะเมื่อมี ความเสี่ยงเลือดออกสูง
หรือ immunocompromised; ไม่ต้องดมยา |
ประสิทธิภาพรองจาก RBL
(recurrence สูงกว่า) |
Grade I–II เลือดออก,
ผู้ใช้ยาต้านการแข็งตัว/portal HTN |
|
Infrared coagulation |
เจ็บน้อย/ภาวะแทรกซ้อนน้อย |
recurrence มากกว่า RBL |
Grade I–II ที่เน้น comfort |
|
Excision thrombosed external |
บรรเทาปวดเร็ว |
มีแผล/เลือดออก |
External thrombosis ≤72
ชม. |
ภาวะแทรกซ้อนสำคัญที่ต้องเฝ้าระวังทุกเทคนิค: ปวด, เลือดออกหน่วง 2–7 วัน,
ติดเชื้อเฉพาะที่/ฝี, ปัสสาวะคั่ง; สัญญาณเตือน sepsis perineum = ปวดมาก+ปัสสาวะคั่ง+ไข้
→ ส่งประเมินด่วน
8) ข้อบ่งชี้ส่งต่อ / ส่องกล้อง
- ส่งศัลยแพทย์/CRS:
- Internal
Grade I–II ดื้อ 6–8 สัปดาห์ ของ conservative
- Grade
III–IV, thrombosed ที่ปวดมาก, mixed/external ใหญ่
- Colonoscopy:
- อายุ ≥40 ปี ที่มีเลือดออก
- ทุกวัยถ้ามี anemia, เลือดออกผิดแบบ,
เปลี่ยน habit, ประวัติ polyp/มะเร็งครอบครัว, IBD
- เลือดไม่หายหลังรักษาเฉพาะที่สำเร็จ
9) กลุ่มผู้ป่วยพิเศษ
- ตั้งครรภ์: พบบ่อยไตรมาสท้าย/หลังคลอด → รักษาแบบอนุรักษ์นิยมก่อน;
แก้ท้องผูก; ยาทา/ฟลาโวนอยด์ใช้ด้วยความระมัดระวัง;
ผ่าตัดเฉพาะ strangulated/bleeding ควบคุมไม่ได้
- Immunocompromised:
เลี่ยงหัตถการที่เสี่ยงติดเชื้อ; ถ้าจำเป็นให้
sclerotherapy ดีกว่า RBL/hemorrhoidectomy
- Anticoagulant/Antiplatelet:
เลือดมัก self-limited; เริ่ม conservative;
RBL “ห้าม”—ถ้าจำเป็นทำหัตถการให้หยุดยาตามความเสี่ยง/ประสานแพทย์เจ้าของไข้;
sclerotherapy เหมาะกว่า
- Portal
hypertension: แยก rectal varix ออกจาก
hemorrhoid; เริ่ม conservative → sclerotherapy; เลี่ยง RBL; ดื้อรักษาอาจเย็บผูก/ผ่าตัด
- IBD:
เน้น conservative; เลือกหัตถการอย่างระวังเมื่อโรคสงบ
และชี้แจงความเสี่ยงแผลหายช้า/ภาวะแทรกซ้อนสูง
|
แผนปฏิบัติการแบบเร็ว (Clinic playbook) 1. คัดกรอง red flags → ถ้าเข้าเกณฑ์ส่ง colonoscopy 2. ถ้าไม่เข้า red flags: anoscopy + แบ่งตามอาการ 3. ให้ fiber 20–30 g + น้ำ
1.5–2 L
+ toilet habit + sitz bath + topical ≤7 วัน 4. ติดตาม 4–8 สัปดาห์ o
ดีขึ้น → ดำเนิน conservative ต่อเนื่อง ป้องกันกำเริบ o
ไม่ดีขึ้น/เลือดต่อเนื่อง: พิจารณา RBL (ถ้าไม่มีข้อห้าม)
หรือ sclerotherapy/infrared ตามบริบท 5. Grade IV หรือผสม external
มาก/skin tag ใหญ่รบกวน → ส่งผ่าตัด |
Hemorrhoids: Surgical Management
1) หลักคิดรวม
- เริ่ม conservative →
ดื้อ/กลับเป็นซ้ำ/ทนไม่ได้ → office-based
(เช่น RBL) →
ล้มเหลว/เกรดสูง/มี external component มาก
→ ผ่าตัด
- เป้าหมายผ่าตัด: เอา tissue ส่วนเกินออก/ตรึง cushion
กลับตำแหน่ง ลดเลือดออก/ปวด โดย รักษา sphincter
และ anoderm
2) ก่อนผ่าตัด (Pre-op)
- ยาต้านการแข็งตัว/ต้านเกล็ด: พิจารณาหยุดชั่วคราวตาม
risk thromboembolism และ urgency (ประสานเจ้าของยา/แนวทาง bridging)
- ลำไส้เตรียม: enema พอ; งด full mechanical prep
- ยาปฏิชีวนะ: งาน routine elective ไม่จำเป็น; พิจารณาใน immunosuppressed/มี cellulitis
- ท่าผ่าตัด: prone jackknife (เห็นชัดที่สุด)
หรือ lithotomy/left lateral (ถ้ากังวล airway/ไม่ทน prone) + padding ป้องกัน nerve
injury
- ยาชา: general / regional / local+sedation ได้ทั้งหมด; perianal block
(anal/pudendal/ischiorectal) ช่วยลดปวดหลังผ่าตัด
- เลือก long-acting
(bupivacaine/ropivacaine/liposomal) ± triamcinolone เพื่อลด
opioid
3) Indications เฉพาะ
- Thrombosed
external ≤72 ชม. + ปวดมาก/มีเลือดมาก → ผ่าตัดช่วยได้ชัดเจน
- Internal
grade III–IV หรือ internal ดื้อ office-based
- External
ใหญ่/skin tag รบกวนการทำความสะอาด
- Mixed
internal+external ที่มีอาการ → มักต้อง excisional
hemorrhoidectomy
4) ตัวเลือกการผ่าตัด (เลือกให้ตรงบริบท)
4.1 Excisional hemorrhoidectomy (Conventional / LigaSure
/ Harmonic)
- ครอบคลุม internal + external/mixed (ทางเลือกเดียวที่จัดการ
external ได้)
- หลักการ: excise bundle เป็นคอลัมน์ ๆ
(ส่วนใหญ่ทำ 3 คอลัมน์) → ligate
pedicle → เปิดแผล (open/Milligan-Morgan) หรือปิดแผล
(closed/Ferguson)
- ผลลัพธ์: ปวด/แทรกซ้อนมากกว่าวิธีอื่น แต่ recurrence
ต่ำสุด
- อุปกรณ์พลังงานขั้นสูง (LigaSure/Harmonic) → ลดเวลา/เลือด/ปวด เทียบกับ cold/monopolar แต่ต้นทุนสูง
- เลือก open vs closed: closed มักปวดน้อยกว่า
แผลหายเร็วกว่า; สุดท้ายขึ้นกับดุลยพินิจและสภาพเนื้อเยื่อ
4.2 Stapled hemorrhoidopexy (PPH)
- ใช้กับ internal เท่านั้น (ไม่แก้ external)
- ปวดหลังผ่าตัดน้อย/ฟื้นตัวไว แต่ recurrence
สูงกว่า excision; มี unique
severe complications (perforation, RVF, stricture, staple-line bleed)
- แนวทางล่าสุด ไม่แนะนำเป็น first-line สำหรับ internal hemorrhoids
4.3 HAL/THD (Doppler-guided Hemorrhoidal Artery Ligation
± Mucopexy)
- ใช้กับ internal เท่านั้น; ไม่ตัดเนื้อเยื่อ → เจ็บน้อย/พักฟื้นไว ระยะสั้นดี แต่ recurrence สูงสุด ในระยะยาว
- พิจารณาเมื่อ ต้องเลี่ยง excision (เช่น ผู้ป่วยบางรายที่ต้องคงยาต้านการแข็งตัว) หรือเน้นลด downtime
5) เทคนิค/เคล็ดลับ (Pearls)
- วางแผลและ excision ให้ เว้น anoderm
≥1 ซม. ระหว่างคอลัมน์ ป้องกัน anal stenosis
- พิจารณา botulinum toxin ฉีด IAS
(หรือ CCB/NTG ทา) ลด spasm/ปวดหลังผ่าตัด (เลี่ยง lateral sphincterotomy routine เพราะเสี่ยง incontinence)
- External
thrombosis: prefer “excision” ทั้งก้อน มากกว่า “incision + evacuate clot” (re-thrombosis ต่ำกว่า)
6) หลังผ่าตัด (Post-op)
- Analgesia
แบบ multimodal: topical lidocaine + NSAID/acetaminophen;
สำรอง opioid (หลีกเลี่ยงท้องผูก)
- Sitz
bath อุ่น 5–10 นาที บ่อยได้ (ลด resting
pressure ได้นาน ~ชั่วโมง+)
- ป้องกันท้องผูก: fiber bulk + softener + น้ำ;
stimulant laxative ช่วงต้น; เฝ้าระวัง fecal
impaction
- สอนสัญญาณอันตราย: ไข้สูง, ปวดมากผิดปกติ, ปัสสาวะคั่ง, กลิ่นคาว/หนอง, เลือดออกมากวัน 7–16
7) ภาวะแทรกซ้อนสำคัญ (ประมาณการพบบ่อย)
- Urinary
retention สูงสุดถึง ~30% (มากขึ้นถ้า
spinal); ลดด้วยจำกัด IV fluid, sitz bath,
analgesia; บางรายต้องคาสาย
- Delayed
hemorrhage ~1–2% (วัน 7–16) ต้องกลับ
OR ligation
- Infection:
SSI พบไม่บ่อย; submucosal abscess/deep space
infection พบน้อย แต่ต้องระวัง
- Anal
stricture ~1% (มักสัมพันธ์ excision หลายคอลัมน์/เอา anoderm มากไป)
- Incontinence
(minor→transient)
พบได้; persistent fecal incontinence รายงาน
~2–10%
- หลัง excision thrombosed external: bleeding เล็กน้อย <1%, abscess/fistula ~2%, recurrence ต้องทำซ้ำ ~6%
8) กลุ่มพิเศษ
- Immunocompromised:
หลีกเลี่ยงหัตถการเสี่ยงติดเชื้อ; ถ้าจำเป็นเลือก
sclerotherapy/HAL มากกว่าการตัดกว้าง
- Anticoagulant/Antiplatelet:
ถ้าต้อง RBL/hemorrhoidectomy → วางแผนหยุดยา/bridging
ตามความเสี่ยง; หากยังมี bleeding
low-grade → พิจารณา sclerotherapy
- Portal
hypertension: แยก rectal varix; ถ้าริดสีดวงจริงและดื้อ conservative → สอดคล้องกับ sclerotherapy
(หลีกเลี่ยง RBL)
- Pregnancy:
เน้น conservative; ผ่าตัดเฉพาะ strangulated/bleeding
คุมไม่ได้
- IBD:
ชอบ conservative; ผ่าตัดเมื่อโรคสงบและอธิบายความเสี่ยงแผลหายช้า/แทรกซ้อนสูง
9) Pathway แนะนำ (Grade-based)
1.
Confirm dx + rule out red flags (อายุ ≥40/โลหิตจาง/เลือดผิดแบบ/เปลี่ยน
habit/ประวัติครอบครัว)
2.
Grade I–II ดื้อ conservative
≥6–8
สัปดาห์ → RBL (ไม่มีข้อห้าม) → ล้มเหลวพิจารณา HAL/infrared
หรือ excision (ถ้ามี external/mixed)
3.
Grade III →
ลอง RBL 1–2 ครั้ง ก่อน; fail →
excisional (ถ้ามี external) หรือ HAL/PPH
หากต้องการปวดน้อย/พักฟื้นไวและ ยอมรับ recurrence
4.
Grade IV / mixed / external เด่น → Excisional
hemorrhoidectomy เป็นหลัก
|
ชุดคำสั่งสั้น ๆ (Order set แนะนำ)
|
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น