Laser Refractive Surgery
1. หลักการพื้นฐาน
1.1 Anatomy ของกระจกตา (Cornea)
- หนา ~0.5 mm มี 5 ชั้นหลัก
- Epithelium
– ผิวเรียบสำหรับหักเหแสง + barrier กันเชื้อ
- Bowman’s
layer – หนังกั้นใต้อีพิ; หน้าที่ไม่ชัดเจน
- Stroma
– collagen lamellae ~90% ของความหนา ให้โครงสร้าง
- Descemet’s
membrane + Endothelium – ชั้นในสุด
- Endothelium
ควบคุมการ “dehydrate” ของกระจกตาด้วย Na-K-ATPase
pump → กระจกตาใส
1.2 Refractive Error (ทบทวนเร็ว)
- Emmetropia
– power ของ cornea + lens พอดีกับ axial
length → focus ที่ retina
- Myopia
– cornea โค้งเกิน / lens แรงเกิน / globe
ยาว → แสงโฟกัส “หน้าจอ retina”
- Hyperopia
– power ไม่พอ / globe สั้น → แสงยังไม่โฟกัสดีเมื่อถึง
retina
- Astigmatism
– power ต่างกันในแต่ละ meridian → ไม่มี focus
point เดียว
- Presbyopia
– lens แข็ง ความสามารถในการ accommodation ลดลง → มองใกล้ไม่ชัด (ไม่ใช่ target หลักของ laser;
บางเทคนิคอาจเร่งให้ presbyopia ชัดขึ้น)
2. วิธีแก้ไขสายตา: ก่อนยุคเลเซอร์
- Spectacles
/ Contact lenses
- Myopia
→ concave
(minus/divergent)
- Hyperopia
→ convex
(plus/convergent)
- Astigmatism
→ cylindrical lens
- Spherical
equivalent (SE) = sphere + ½ cylinder →
ตัวเลขสำคัญสำหรับคำนวณการยิงเลเซอร์
3. เทคโนโลยีที่เกี่ยวข้องกับเลเซอร์
3.1 Wavefront aberrometry
- ตรวจวัด higher-order aberrations (เช่น
coma, spherical aberration) ซึ่ง spectacles ปกติแก้ไม่ได้
- ใช้ light beam + microlens array → วิเคราะห์ wavefront → คอมพิวเตอร์สร้าง
customized ablation profile
- ข้อดี:
- เพิ่ม BSCVA, contrast sensitivity
- ลด glare/halo, night vision problem
3.2 Excimer Laser
- เลเซอร์ UV ที่ทำ photoablation ของ corneal stroma →
ตัดเนื้อแบบละเอียดระดับไมครอน
- ไม่มี thermal damage จริงจัง → เรียก
“cool laser”
- โปรแกรมจาก refraction + corneal topography
- หลักการ:
- Myopia
– flatten central cornea
- Hyperopia
– ablate peripheral cornea →
central cornea ชันขึ้น
- Astigmatism
– elliptical/cylindrical pattern flatten meridian ที่ชันที่สุด
- ระบบ eye tracking ช่วยให้ยิงตรงแม้มี eye
movement (saccade, tremor)
4. กลุ่มเทคนิคผ่าตัดหลัก
4.1 Lamellar procedures
- LASIK
(Laser-Assisted in Situ Keratomileusis)
- SBK
(Sub-Bowman Keratomileusis – flap บางลง)
LASIK – concept และขั้นตอนสั้น ๆ
- ใช้ microkeratome หรือ femtosecond
laser สร้าง corneal flap ~160 µm
- เปิด flap →
excimer laser ablate stroma →
วาง flap กลับ ที่ยึดติดได้ด้วย corneal
dehydration ไม่ต้องเย็บ
- ข้อดี:
- ปวดน้อย
- การมองเห็นฟื้นตัวเร็ว
- ใช้ได้กับ low–high myopia +/- astigmatism และ
hyperopia
- stromal
haze น้อยกว่า PRK
- ใช้ topical steroid + antibiotic + NSAID, eye shield กลางคืน, follow-up วันถัดไป, 1 สัปดาห์, 1–3–6 เดือน
SBK
- flap บางมาก (~90–100 µm) ใต้หรือชิด Bowman’s
layer
- ข้อดีเมื่อเทียบ LASIK:
- residual
stroma มากขึ้น → biomechanical stability
ดีกว่า → ลด risk ectasia
- อาจ dry eye น้อยกว่า
- ระยะยาว VA ไม่ต่างจาก surface ablation
มากเมื่อเกิน 3 เดือน
4.2 Surface ablation procedures
- PRK,
LASEK, Epi-LASIK
PRK
- ลอก/ขูด epithelium แล้วยิงเลเซอร์ที่ stroma
- ปิดด้วย bandage contact lens + topical
steroid/antibiotic/NSAID
- Pain,
photophobia, tearing 2–4 วันแรก, VA ดีขึ้นภายใน
~1 สัปดาห์ แต่แกว่งเป็นเดือน ๆ
- Haze,
glare, dry eye ช่วงแรก – มักลดลงใน 3–6 เดือน
- ใช้บ่อยใน:
- cornea
บาง / margin ectasia / ไม่อยากมี flap
LASEK
- ใช้ trephine + 20% alcohol ชั่วครู่เพื่อแยก epithelial
flap ที่บางมาก (มี hinge) → ยิงเลเซอร์ที่ stroma
- ผลระยะยาวเทียบกับ PRK: VA, healing time, pain ใกล้เคียงกัน; corneal haze อาจน้อยกว่าในบางช่วง
early phase
- เมื่อเทียบกับ LASIK:
- flap
บางมาก → ลด risk ectasia และ flap
complications
- เหมาะกับผู้ที่มีความเสี่ยงต่อ trauma (กีฬา,
งาน) เพราะไม่มี stromal flap หนา
- ข้อเสีย: ปวดมากกว่า/ฟื้นสายตาช้ากว่า LASIK
Epi-LASIK
- ใช้ epikeratome (blunt blade) แยก epithelium
โดยไม่ใช้น้ำยา alcohol
- ยิงเลเซอร์เหมือน LASEK/PRK
- ข้อดีที่เสนอ: pain และ haze น้อยกว่า LASEK/PRK และทำลาย epithelial
cell integrity น้อยกว่า alcohol
4.3 FLEx / SMILE
- FLEx
– femtosecond laser สร้าง flap + stromal lenticule → เอา lenticule
ออกแล้วปิด flap
- SMILE
– ไม่มี flap; สร้าง lenticule แล้วดึงออกผ่าน small incision
- ผล 5 ปี:
- mean
SE ใกล้ emmetropia
- ไม่มี loss ≥2 lines CDVA
- dry
eye ดีขึ้นภายใน 3 เดือน; ไม่พบ ectasia หรือ cataract ใน cohort ที่รายงาน
- ข้อดี: ไม่มี stromal flap →
ลด risk flap complication และ ectasia
บางส่วน
4.4 Intracorneal / Intraocular
- Intracorneal
ring / inlays – ใช้ในบางกรณี เช่น keratoconus
- Phakic
IOL
- เหมาะกับ moderate–high myopia (–6 ถึง –20
D) ที่เลเซอร์ไม่ predictably ปลอดภัย
หรือ cornea บาง
- ชนิด: anterior chamber (iris-supported) หรือ
posterior chamber sulcus-supported
- ข้อดี:
- รักษา corneal asphericity
- ลด risk ectasia
- VA/contrast
sensitivity ดี
- ภาวะแทรกซ้อนที่ต้องคิด:
- endothelial
cell loss
- chronic
inflammation
- pupillary
block glaucoma (ต้องทำ LPI ยกเว้นรุ่นที่มี
central port)
- cataract,
IOL dislocation, RD
- รุ่นใหม่เช่น EVO Visian ICL (มี central
port) ลดความจำเป็นต้องทำ LPI และลด risk
pupillary block
4.5 Bioptics
- ผสมผสาน phakic IOL หรือ lens
extraction กับ excimer laser เพื่อแก้ ametropia
สูงมาก
- ให้ผลเรื่อง predictability / reliability / stability ดีในกลุ่ม high ametropia
5. Patient Selection และ Contraindications
5.1 หลักการคัดเลือก
- Refractive
error คงที่ ≥1 ปี (เปลี่ยนไม่เกิน 0.5 D)
- ตาไม่มีโรคอื่นที่กระทบ outcome เช่น advanced
cataract, AMD, glaucoma uncontrolled, keratoconus
- คาดหวังผลลัพธ์และ risk เข้าใจดี
5.2 Contraindications สำคัญ
Systemic
- Autoimmune
/ collagen vascular / immunodeficiency →
wound healing แย่
- Pregnancy
/ lactation →
refraction แปรปรวน
- Keloid
หรือ abnormal scar: เสี่ยง healing
ผิดปกติ
- Drugs:
- Isotretinoin:
ทำให้ dry eye แย่ลง
- Amiodarone:
epithelial deposits
Diabetes
- เดิม FDA warning แต่ข้อมูลบ่งชี้ว่า LASIK/PRK
อาจทำได้ ถ้า:
- คุม DM ดี
- ไม่มี retinopathy, cataract, หรือ systemic
complications สำคัญ
Ocular
- Severe
dry eye: KCS, exposure, neurotrophic keratitis, lid malposition
- ประวัติ herpetic keratitis →
risk reactivation
- Corneal
ectatic disorders: keratoconus, pellucid marginal degeneration,
keratoglobus
- Anatomy
ที่ทำ flap ยาก: deep-set eye,
narrow palpebral fissure, lid abnormality, severe rosacea
6. Preoperative Evaluation (สิ่งที่ควรตรวจ/นึกถึง)
1.
ประวัติระบบและตาอย่างละเอียด
– DM, autoimmune, immunocompromise, previous eye surgery, glaucoma, strabismus,
amblyopia, dry eye
2.
หยุดคอนแทคเลนส์
o Soft
lens: ≥2
สัปดาห์ก่อนประเมิน
o RGP:
≥3
สัปดาห์
o ต้องมี keratometry และ refraction คงที่
3.
Refraction / Visual acuity
o วัด UCVA, BSCVA
o Manifest
refraction (least minus) ทำซ้ำอย่างน้อย 1 ครั้ง
o Cycloplegic
refraction → ถ้าแตกต่างจาก
manifest >0.5 D ให้ทวนซ้ำ
4.
Slit-lamp – หา blepharitis,
MGD, SPK, epithelial dystrophy, corneal scar, Fuchs, uveitis, lens opacity ฯลฯ
5.
Pupil size (dark)
o pupillometer
→ ถ้า
>7 mm และ ablation zone ~6 mm → risk glare/halos สูง
6.
Dry eye workup
o Schirmer
(with anesthesia): >10 mm ถือว่าปกติ
o TBUT
>10 sec
o Rose
bengal stain
7.
IOP + Pachymetry + Glaucoma risk
o ต้องจด thickness ก่อน–หลังผ่าตัด → ใช้ปรับค่า
IOP ในอนาคต
o LASIK
→ suction ทำ IOP
ขึ้นสูงชั่วคราว (65–70 mmHg) → ต้องมั่นใจว่าไม่มี glaucoma ที่ยังไม่ diagnose
8.
Fundus exam
o ตรวจ lens (cataract), optic nerve (glaucoma/atrophy), macula
(AMD, dystrophy), peripheral retina (lattice, tear, hole) → ถ้าผิดปกติบางอย่างต้องรักษาก่อน
9.
Corneal assessment
o Keratometry
+ topography/videokeratography →
exclude keratoconus/posterior ectasia
o Pachymetry
→ คำนวณ residual
stromal bed (RSB) (มักต้องการ ≥250
µm เพื่อหลีกเลี่ยง ectasia)
7. ภาวะแทรกซ้อนหลัก
7.1 Refractive outcome
- Undercorrection
– พบได้บ่อยใน high myopia → แก้ด้วย enhancement
(re-treatment) มักในปีแรก
- Overcorrection
– จัดการยากกว่า
- Regression
– เกิดจาก wound healing, หยุด steroid,
การตั้งครรภ์/hormone
7.2 Visual loss
- รายงาน loss ≥2 lines BSCVA ประมาณ
0–3.6%
- มีรายงานหายากของ corneal perforation จาก ablation
หรือ flap complication
7.3 Presbyopia issue
- ผู้ใกล้วัย presbyopic ต้องเข้าใจว่า correction
distance ชัด อาจทำให้มองใกล้แย่ลงกว่าก่อนผ่าตัด
- Monovision
LASIK (one eye for distance, one for near) เป็นทางเลือก
แต่ ~35% ใน series หนึ่งต้องกลับมาแก้เพราะทนไม่ได้
→ ควรทดลองด้วย contact lens ก่อน
7.4 Dry eye
- พบบ่อยมากหลัง LASIK (corneal nerve ถูกตัด) → reinnervation
~6 เดือน
- อาการ: foreign body sensation, fluctuating VA, discomfort
- การรักษา: artificial tears, punctal plug ในราย
moderate–severe
7.5 Optical symptom
- Glare
/ halos / starburst / monocular diplopia – โดยเฉพาะในคนที่
pupil ใหญ่กว่า optical zone
- Loss
of contrast sensitivity – VA 20/20 แต่รู้สึก “ไม่คม”
- Irregular
astigmatism / central island – บางครั้งแก้ด้วยแว่น/คอนแทคเลนส์ไม่ได้
7.6 Stromal haze (PRK/LASEK)
- พบมากใน high myopia (>–6 D)
- peak
6–12 สัปดาห์ แล้วค่อยๆ ลดลง
7.7 Epithelial problems / Infection
- PRK → epithelial defect ใหญ่ → pain, delayed healing, scar, melt, infection risk ↑
- Infectious
keratitis หลัง LASIK/PRK: rare แต่ vision-threatening
(bacterial, mycobacterial, fungal)
7.8 Flap complications (LASIK)
- Intraop:
thin flap, incomplete flap, buttonhole, free cap
- Postop:
epithelial ingrowth, flap displacement, striae
- Diffuse
lamellar keratitis (DLK, “sands of Sahara”): sterile interface
inflammation → ต้อง steroid / flap lift & irrigation ในรายรุนแรง
7.9 Mitomycin C
- ใช้เป็น adjunct หลัง PRK/LASEK เพื่อลด stromal haze ด้วยการกด keratocyte
activity
- ระยะยาวยังไม่มีข้อมูลชัดเจนเรื่อง safety
8. Outcomes และประสิทธิภาพ
- Meta-analysis
ขนาดใหญ่พบว่า LASIK, PRK, LASEK, Epi-LASIK ให้ผล VA ใกล้เคียงกัน โดยรวม
- LASIK
- UCVA
≥20/40:
~90–99%
- UCVA
≥20/20:
~57–79% (ขึ้นกับ baseline และ astigmatism)
- Satisfaction
rate ~95–99%
- PRK
vs LASIK:
- LASIK
→ visual recovery เร็วกว่า
- Refractive
accuracy คล้ายกัน
- Long-term
safety และ BSCVA ดีทั้งคู่
- Long-term
(10–20 ปี)
- Refractive
stability ดี; myopic regression ส่วนใหญ่เกิดใน
2 ปีแรก
- Retreatment
~20–45% ในบาง series แต่ safety
ยังคงดี
9. Practical Tips สำหรับการให้คำปรึกษาผู้ป่วย
1.
เหมาะกับ
o อายุ ≥18–21 ปี,
refraction คงที่ ≥1 ปี
o ไม่มี corneal ectasia, cataract significant, macular disease
2.
อธิบายความคาดหวัง
o โอกาสเห็น 20/20 สูง แต่ไม่ “รับประกัน”
o อาจยังต้องใช้แว่นในบางกิจกรรม (เช่น drive night, near work ในผู้ approaching presbyopia)
3.
คัดกรอง dry eye,
herpetic history, keratoconus อย่างจริงจัง
4.
พิจารณา phakic IOL /
bioptics สำหรับ high myopia ที่ cornea
ไม่เหมาะเลเซอร์
5.
สอบถามเรื่องงาน/กีฬา
– ถ้า risk trauma ต่อกระจกตา → พิจารณา PRK/LASEK/Epi-LASIK
หรือ SMILE แทน LASIK flap
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น