วันเสาร์ที่ 15 พฤศจิกายน พ.ศ. 2568

Mixed Connective Tissue Disease (MCTD)

Mixed Connective Tissue Disease (MCTD)

1. นิยามและภาพรวม

  • MCTD = overlap CTD มีลักษณะผสมของ
    • SLE
    • Systemic sclerosis (SSc)
    • Rheumatoid arthritis (RA)
    • Polymyositis/Dermatomyositis (PM/DM)
  • เงื่อนไขสำคัญ
    • ต้องมี anti-U1 RNP titer สูง (มัก ANA IIF เป็น coarse speckled, titer สูงมาก)
    • ขณะวินิจฉัยแรก ยังไม่เข้าเกณฑ์เต็มของโรคใดโรคหนึ่ง (SLE / SSc / RA / PM)
  • โรคอาจเริ่มต้นเหมือน UCTD และค่อย ๆ พัฒนา pattern ชัดใน 2–8 ปี
  • ประเด็นสำคัญทางคลินิก
    • Raynaud phenomenon เกือบทุกคน และมักเป็นอาการนำ
    • nailfold capillaroscopy แบบ SSc (dilated/dropout)
    • ILD และ PAH พบได้บ่อย → ต้อง screen ตั้งแต่ต้น

2. Epidemiology & Pathogenesis (สั้น ๆ)

  • พบได้ทั่วโลก, peak: วัยรุ่น–อายุ 20 กว่า ๆ, ผู้หญิงมากกว่าผู้ชายชัดเจน (ประมาณ 3–16:1)
  • Incidence ประมาณ 0.2–1.9/100,000 ต่อปี
  • ปัจจัยเกี่ยวข้อง (ยังไม่ชัดเจนทั้งหมด)
    • Genetic: HLA-DRB1*04:01, epigenetic ใน type I interferon pathway
    • Environment: infection (รวม COVID-19), vaccine บางชนิด, silica, และ rare drug-induced จาก anti-TNF
  • Anti-U1 RNP อาจมีบทบาทใน pathogenesis แต่ pattern ของ epitope / isotype ยังไม่ใช่ marker แยกโรคได้ชัด

3. Clinical Manifestations – จำเป็นต่อ bedside

3.1 อาการนำและ constitutional

  • fatigue, low-grade fever, myalgia, arthralgia
  • “puffy fingers” / digital swelling + Raynaud เป็น early key clue

3.2 SLE-like features

ผิวหนัง

  • chilblains/pernio, malar rash, discoid plaques, panniculitis, mucosal ulcers
  • cutaneous vasculitis, livedo, ulceration
  • ลักษณะทางคลินิกเหมือน SLE แทบแยกไม่ออก → รักษาตามหลัก cutaneous lupus

หัวใจ

  • Pericarditis พบได้บ่อยสุด (≈ถึง 40%)
  • Myocarditis พบได้แต่ไม่บ่อย
  • Accelerated atherosclerosis เช่น SLE
  • conduction abnormalities (bundle branch block, AV block ฯลฯ) ~20%
  • cardiac involvement เป็นหนึ่งในสาเหตุการเสียชีวิตสำคัญ

ไต

  • kidney involvement ~25%
    • มักเป็น membranous nephropathy หรือ mesangioproliferative GN มากกว่าดีฟฟิวส์ proliferative LN
  • severe LN แบบ class III/IV พบได้น้อย (ถือเป็น hallmark ว่า MCTD มักไม่มี severe nephritis)
  • proteinuria/hematuria = poor prognosis + เสี่ยง evolve ไป SLE
  • anti-U1 RNP titer สูงอาจมีบทบาทป้องกัน diffuse proliferative GN

ระบบประสาท

  • ช่วง ~25% มี CNS involvement ส่วนใหญ่ “ไม่ severe”
    • เด่น: trigeminal neuralgia, headache (ส่วนใหญ่ vascular / tension)
    • NPSLE รุนแรง (cerebritis, psychosis, generalized seizure) พบได้น้อยมาก
  • รายงาน case เดี่ยว ๆ: transverse myelitis, demyelinating neuropathy, retinal vasculitis ฯลฯ

โลหิตวิทยา

  • leukopenia, mild anemia, thrombocytopenia พบได้
  • immune thrombocytopenia / warm AIHA พบได้ แต่ไม่ common เท่า SLE

3.3 SSc-like features

Raynaud phenomenon

  • เกือบ “obligatory” – ถ้าไม่มี Raynaud ให้สงสัย diagnosis
  • nailfold capillaroscopy: giant capillaries, avascular area, capillary dropout แบบ SSc

Gastrointestinal dysmotility

  • พบได้ ~60–80% – คล้าย SSc-Esophageal involvement
    • heartburn, dysphagia, odynophagia → severe case มี regurgitation, aspiration
  • ต้องดู risk Barrett’s esophagus ในรายเรื้อรัง

Interstitial Lung Disease (ILD)

  • พบ ประมาณ 50–66% ของผู้ป่วย MCTD
  • ส่วนใหญ่เป็น NSIP pattern บน HRCT (GGOs, septal thickening, basal/peripheral predominance)
  • ปัจจัยเสี่ยง ILD/ILD progression:
    • male, high U1 RNP titer, Raynaud, dysphagia
    • elevated CRP, giant capillaries, anti-Sm, anti-Ro52, patulous esophagus
    • digital ulcers → มักสัมพันธ์กับ ILD รุนแรง
  • natural history: ถ้าไม่รักษา 25% มี severe fibrosis ภายใน ~4 ปี

Digital vasculopathy

  • puffy fingers, hand edema → ตามด้วย induration, acrosclerosis
  • มีรายงาน autoamputation ปลายนิ้ว
  • pathology: bland intimal proliferation + medial hypertrophy ใน small/medium arteries (เหมือน SSc-PAH/SRC (scleroderma renal crisis))

Pulmonary Arterial Hypertension (PAH)

  • พบ ~6–23% (ขึ้นกับ cohort)
  • สาเหตุการตายอันดับต้น ๆ
  • risk factors: pericarditis, arthritis, thrombocytopenia, ILD, low capillary density, anti-Sm, antiphospholipid, antiendothelial Ab
  • prognosis ดีกว่า SSc-PAH โดยภาพรวม

Cutaneous sclerosis / calcinosis

  • พบได้น้อยกว่า SSc แท้
  • ถ้าเห็น cutaneous sclerosis แพร่หลายหรือ SRC → ต้องคิดถึง SSc มากกว่า MCTD

3.4 RA-like และ myositis-like features

Arthritis

  • พบ ~60% ลักษณะเหมือน RA มากกว่า SLE-arthritis
    • symmetric polyarthritis, erosions, deformities (boutonniere, swan neck, arthritis mutilans)
  • RF ~70%, anti-CCP ~50% โดยเฉพาะรายที่เข้าเกณฑ์ RA ด้วย

Musculoskeletal / myositis

  • myalgia พบบ่อย แต่ CK/EMG มักปกติ → ต้องแยก fibromyalgia, deconditioning
  • true inflammatory myopathy: polymyositis, dermatomyositis, IMNM pattern ได้
    • proximal weakness, CK สูง, muscle biopsy แบบ idiopathic inflammatory myopathy

3.5 อื่น ๆ

  • Sicca (dry eye/mouth) ~1/3 ของเคส → overlap กับ Sjögren
  • GI severe ภาวะต่าง ๆ พบแบบ case report: hemoperitoneum, megacolon, pancreatitis, PBC, portal HTN ฯลฯ

4. Diagnosis

4.1 เมื่อไหร่ควรสงสัย MCTD

  • ผู้ป่วยมี อาการ overlap SLE + SSc + PM/DM + RA โดย
    • Raynaud + puffy fingers
    • arthritis แบบ RA
    • myositis
    • cutaneous lupus-like
    • SSc-like GI/ILD/PAH
  • และตรวจพบ anti-U1 RNP titer สูง (จำเป็นต่อการวินิจฉัย)

4.2 Lab ที่ควรตรวจ

  • CBC, Cr, UA + urine sediment – หา nephritis
  • ESR/CRP – ดู activity และเป็น risk ILD/PAH
  • ANA by IIF – มัก coarse speckled, titer >1:1000
  • ENA panel – ต้องมี anti-U1 RNP positive; อาจพบ Sm, dsDNA, Ro/La ร่วม
  • RF, anti-CCP – พบได้ค่อนข้างบ่อย
  • baseline Echo + HRCT chest + PFT (รวม DLCO) สำหรับ ILD/PAH screening

4.3 Criteria (หลักการใช้งานง่าย)

  • มี anti-U1 RNP positive
  • มี ≥3 feature ต่อไปนี้ (พบในเกณฑ์หลายชุด เช่น Alarcón-Segovia, Kahn, Kasukawa):
    • Raynaud phenomenon
    • Puffy digits/digital swelling
    • Synovitis
    • Myositis
  • และ วินิจฉัยไม่ได้ว่าเป็น SLE / SSc / RA / PM แบบเดี่ยว ๆ ณ เวลานั้น

5. Differential diagnosis – จุดที่ต้องระวัง

  • SLE แท้
    • ถ้ามี severe LN (diffuse proliferative), NPSLE รุนแรง (psychosis, cerebritis, seizure), alveolar hemorrhage – ให้คิด SLE มากกว่า MCTD
  • SSc แท้
    • cutaneous sclerosis ชัด, scleroderma renal crisis, RNA polymerase III, U3-RNP เด่น
  • RA
    • erosive arthritis ± high RF/CCP แต่ไม่มีพฤติกรรม SSc/SLE/PM ร่วม และไม่มี U1 RNP
  • Idiopathic inflammatory myopathies
    • ถ้า myositis เด่น, specific myositis autoantibody อย่าง Jo-1, Mi-2, SRP โดยไม่มี feature CTD อื่น
  • CTD overlap / UCTD
    • หากไม่มี U1 RNP หรือ pattern clinical ไม่คล้องกับ criteria → ใช้ diagnosis UCTD หรือ overlap ตามภาพรวม

6. Management – หลักคิดเชิงระบบ

การรักษา MCTD = รักษา “organ-based” ตาม manifestation (ยืม guideline SLE, SSc, PM, RA) ไม่ได้รักษาจากชื่อโรคอย่างเดียว

6.1 หลักใหญ่

  • Hydroxychloroquine
    • มักให้เกือบทุกราย (ยกเว้นข้อห้าม) เพราะช่วยกับ SLE-like features, arthritis, ผื่น
    • cohort data: อาจลดการเกิด ILD และ PAH
  • Glucocorticoid
    • ใช้ตามอาการ (serositis, myositis, ILD flare ฯลฯ) แต่ พยายามลดขนาดและเวลาการใช้
    • ต่างจาก SSc diffuse early ที่กลัว SRC → ใน MCTD ยังใช้ได้ แต่ต้อง monitor BP และ renal function โดยเฉพาะรายที่ phenotype คล้าย SSc มาก
  • CS-sparing / DMARD / Biologics
    • Methotrexate – เด่นเรื่อง inflammatory arthritis + mild myositis
    • Mycophenolate mofetil – เด่นใน ILD (NSIP) และบางกรณีผิว/ไต
    • Rituximab – ใช้ใน ILD refractory หรือ arthritis/myositis รุนแรง
    • PAH – ใช้ PAH-targeted therapy ตาม guideline (ERA, PDE5 inhibitor, prostacyclin) + พิจารณา immunosuppression ในบาง case

6.2 Monitoring

  • baseline: Echo + HRCT + PFT(DLCO) ทุกคน
  • follow-up:
    • ถ้ามี SSc-like / myositis-like เด่น → PFT q3–6 เดือนในปีแรก
    • Echo ตามความเสี่ยง PAH (อย่างน้อยปีละครั้งในรายเสี่ยงสูง)
  • ติดตาม
    • clinical: หายใจเหนื่อย, Raynaud/ulcer, กลืนลำบาก, ความดัน, อาการหัวใจ
    • lab: ESR/CRP, CK (ถ้ามี myositis), UA/Cr

6.3 Pregnancy

  • risk: low birth weight, stillbirth, IUGR, preeclampsia, GDM เพิ่มขึ้น
  • เสี่ยงสูงขึ้นถ้ามี: PAH, ILD, active myositis, antiphospholipid antibodies, severe Raynaud
  • ควร pre-pregnancy counseling เหมือน SLE/SSc: ต้อง disease control ดี, screening ILD/PAH, APS ก่อนตั้งครรภ์
  • ยาที่ใช้ได้บ่อย: HCQ, low–moderate dose steroid, azathioprine ฯลฯ ตาม guideline pregnancy in CTD

7. Prognosis

  • survival ดีพอสมควร
    • 5 ปี ≈ 98%, 10 ปี ≈ 96%, 15 ปี ≈ 88% (จาก cohort ใหญ่)
  • สาเหตุการตายหลัก: PAH, ILD รุนแรง, myocarditis, cerebral hemorrhage, renovascular HTN
  • โดยรวม ดีกว่า SSc (โดยเฉพาะกลุ่มที่มี PAH)
  • ประมาณ 10–30% จะ evolve เป็น defined CTD (SSc หรือ SLE เป็นหลัก) → ต้องติดตามระยะยาว
  • ในแง่ morbidity
    • fibromyalgia เจอบ่อย → มีผลต่อคุณภาพชีวิตมาก
    • digital ulcers / gangrene เพิ่มทั้ง morbidity และ mortality
    • erosive/destructive arthritis และ progressive GI dysmotility ทำให้ long-term disability สูง

 

ที่
ป้ายกำกับ:

ไม่มีความคิดเห็น:

แสดงความคิดเห็น

สมัครสมาชิก: ส่งความคิดเห็น (Atom)