VTE Prophylaxis in Nonorthopedic Surgery

🩺 VTE Prophylaxis ใน Nonorthopedic Surgery

1) ความสำคัญ

• VTE (DVT/PE) เป็นสาเหตุการเสียชีวิตที่ป้องกันได้ที่พบบ่อยหลังผ่าตัด
• ผู้ป่วย non-orthopedic มากกว่า 50% อยู่ในกลุ่ม moderate-to-high risk
• เป้าหมายคือ ประเมินความเสี่ยง VTE และ ประเมิน bleeding risk แล้วเลือก prophylaxis ให้เหมาะสม

---

2) การประเมินความเสี่ยง VTE

🔸 ใช้ Modified Caprini Score

• 0 → Very low risk (<0.5%)
• 1–2 → Low risk (~1.5%)
• 3–4 → Moderate risk (~3%)
• ≥5 → High risk (≥6%)

🔸 ตัวกำหนดความเสี่ยงเพิ่มเติม

Procedure–related

• Major surgery >45–60 min
• Cancer surgery
• Thoracic/abdominal/pelvic surgery
• Emergency surgery
• Immobilization ≥4 วัน
• Critical illness, trauma, burn, TBI, spinal injury

Patient–related

• อายุ ≥60
• Active cancer
• Prior VTE
• Obesity
• Estrogen therapy
• Thrombophilia
• CHF, COPD, varicose vein ฯลฯ

---

3) ประเมิน “Bleeding Risk” ก่อนให้ยา

High bleeding risk ได้แก่

• Active bleeding
• Intracranial hemorrhage
• Major trauma โดยเฉพาะ TBI/SCI
• Coagulopathy (PLT <50,000 / INR ยาว)
• Neurosurgery / spine / ocular surgery
• Risk ของ bleeding ส่งผลร้ายแรง เช่น แผล graft flap, reconstructive surgery

ถ้า High bleeding risk → หลีกเลี่ยง anticoagulant ชั่วคราว และใช้ IPC/GCS แทน

---

4) การเลือกวิธีป้องกัน VTE ตามความเสี่ยง

✔ Very Low Risk (Caprini 0)

➡ Early Ambulation เท่านั้น
ไม่ต้องใช้ GCS/IPC หรือยา

---

✔ Low Risk (Caprini 1–2)

➡ Mechanical prophylaxis เท่านั้น

• IPC หรือ GCS (graduated compression stocking)

ใช้ยาเมื่อ

• มี risk เพิ่มเติม (cancer, previous VTE)

---

✔ Moderate Risk (Caprini 3–4)

➡ Pharmacologic prophylaxis เป็นหลัก

• LMWH (preferred)
• หรือ UFH ถ้า CrCl <20–30 หรือราคาสำคัญ
• เปลี่ยน/เสริม mechanical ถ้า bleeding risk สูง

---

✔ High Risk (Caprini ≥5)

➡ Pharmacologic prophylaxis “ต้องให้”
Option: เพิ่ม IPC = Combined prophylaxis ถ้าเป็น

• Cancer surgery
• Major pelvic/abdominal surgery
• Multiple risk factors
• Craniotomy/spine บางเคส (หลัง bleeding stabilized)

---

5) ตัวเลือกยา / Dosing ใช้จริง

LMWH (preferred)

Enoxaparin

• 40 mg SC OD เริ่ม 12 ชม. ก่อน/หลังผ่าตัดเมื่อ hemostasis ดี
• Cancer → 40 mg SC OD + พิจารณา extended 4 สัปดาห์

Dalteparin

• 5000 IU SC OD เริ่มเย็นก่อนผ่าตัดหรือ 12 ชม. ก่อน

Obese (BMI ≥40)

• เพิ่ม dose ~30%

หลีกเลี่ยง LMWH เมื่อ severe renal impairment → ใช้ UFH แทน

---

UFH

• 5000 U SC q12h
• High risk/cancer → 5000 U q8h
• เหมาะสำหรับ CrCl ต่ำ
• Monitor PLT → HIT

---

Fondaparinux (เมื่อ HIT หรือข้อจำกัดของ heparin)

• 2.5 mg OD เริ่ม 6–8 hr หลังปิดแผล
• เพิ่ม bleeding risk มากกว่า LMWH

---

6) Mechanical Prophylaxis

IPC (ดีที่สุดใน mechanical group)

เริ่ม ก่อนผ่าตัด และใช้ต่อเนื่องระหว่างพักเตียง

GCS

ใช้เดี่ยวใน low risk หรือใช้ร่วมกับยาใน moderate–high risk

ข้อควรระวัง: PAD, skin breakdown, compliance ต่ำ

---

7) Combined Pharmacologic + Mechanical

เหมาะในผู้ป่วย "Very high-risk" ได้แก่

• Cancer abdominal/pelvic surgery
• Caprini ≥8
• Craniotomy/spine tumor
• Multiple major risk factors
• Major trauma

ให้ยา (LMWH) + ใส่ IPC ตลอดจน mobilize ได้

---

8) ระยะเวลาการให้ prophylaxis

• ปกติให้ จนเดินได้ดี / หรือจน discharge (5–10 วัน)
• Cancer surgery (major abdominal/pelvic)
  → ขยายเป็น 28 วัน (LMWH)
• Trauma/SCI → ปรับตาม guideline เฉพาะโรค

---

9) Timing

• Mechanical → เริ่มก่อนผ่าตัด
• LMWH: เริ่ม 12 ชม. ก่อน OR หลังผ่าตัดเมื่อ hemostasis OK
• Fondaparinux → เริ่ม 6–8 ชม. หลังปิดแผล
• UFH → 2 ชม. ก่อนผ่าตัดหรือหลังผ่าตัด

---

10) สิ่งที่ไม่ควรทำ

❌ IVC filter ไม่ควรใช้เพื่อ prophylaxis
❌ Aspirin ไม่ใช่ first-line ใน nonorthopedic surgery
❌ ไม่ควร screen DVT routine ด้วย ultrasound
❌ ไม่ควรใช้ mechanical สองชนิดร่วมกัน (GCS+VFP) ไม่มีประโยชน์เพิ่ม

---

11) Algorithm สั้น ๆ ใช้งานจริงใน Ward

ขั้นที่ 1: คำนวณ Caprini

ขั้นที่ 2: ประเมิน bleeding risk

ขั้นที่ 3: เลือก prophylaxis

VTE risk	Bleeding low	Bleeding high
Very low	Ambulate	Ambulate
Low	IPC/GCS	IPC/GCS
Moderate	LMWH/UFH	IPC/GCS
High	LMWH/UFH ± IPC	IPC/GCS จน bleeding risk ลดลง จากนั้นให้ยา

---