VTE prophylaxis in orthopedic injury
VTE prophylaxis ใน
non-major extremity orthopedic injury
1. ขอบเขตและภาพรวม
- Non-major
orthopedic injury
= การบาดเจ็บกระดูก/ข้อ/เอ็นของแขน–ขา ที่ - อาจ ต้องผ่าตัด (open reduction,
tendon repair, arthroscopy ฯลฯ)
- แต่ ไม่รวม major ortho เช่น THA,
TKA, hip fracture repair, severe polytrauma, free flap, replantation
- ผู้ป่วยกลุ่มนี้มัก
- อายุน้อยกว่า
- เคลื่อนไหวได้เร็วกว่า
- ระยะ immobilization สั้นกว่า
→ baseline VTE risk ต่ำกว่า major hip/knee surgery โดยเฉลี่ย <2% ใน 3 เดือนแรก (แต่มีช่วงความเสี่ยงกว้างตามชนิดการผ่าตัด/การบาดเจ็บ)
เป้าหมาย:
ประเมิน “VTE risk vs bleeding risk” เป็นรายคน → ตัดสินใจว่าจะ
- ให้ เฉพาะ early ambulation
หรือ - เพิ่ม pharmacologic prophylaxis (LMWH / DOAC /
aspirin)
หรือ - ใช้ mechanical prophylaxis เมื่อให้ยาต้านการแข็งตัวไม่ได้
2. ประเภทการบาดเจ็บ/ผ่าตัดที่อยู่ในกลุ่มนี้
(โดยสังเขป)
1.
Above- / below-knee fracture หรือ
soft tissue injury
o Femoral
shaft fracture (ไม่เข้า hip joint)
o Tibial
plateau fracture
o Tibia/fibula,
tib-fib fracture
o Quadriceps
/ patellar tendon rupture/repair ฯลฯ
2.
Knee / hip arthroscopy
o เช่น meniscal repair, ligament reconstruction ฯลฯ
3.
Foot / ankle injury/surgery
o Ankle
arthroscopy
o Tarsal/metatarsal
fracture
o Fusion,
arthrodesis, hallux valgus repair
o Achilles
tendon repair
4.
Upper extremity
o Shoulder/elbow/wrist/hand
fracture fixation
o Shoulder
arthroscopy, rotator cuff repair
o Carpal
bone fracture, carpal tunnel release, digital repair ฯลฯ
ไม่รวม: major arthroplasty,
severe trauma, free flap, replantation
3. การประเมินความเสี่ยง
3.1 ความเสี่ยง VTE
- Baseline
risk โดยรวม:
- Non-major
extremity injury ส่วนใหญ่ <2% symptomatic VTE
ใน 3 เดือน
- Patient-specific
VTE risk factors (table 2 แนวคิด)
- Previous
VTE
- Family
history of VTE
- Active
cancer
- Thrombophilia
- Obesity,
elderly, hormone therapy/OC, chronic immobility ฯลฯ
- Procedure-related
VTE risk factors
- ผ่าตัดใหญ่ขึ้น / นานขึ้น
- General
anesthesia มากกว่า local/regional
- ใช้ tourniquet นาน (ยังถกเถียง)
- ระยะ immobilization/casting นาน
- ชนิดผ่าตัดที่ risk สูงเป็นพิเศษ
- Femur
fracture fixation
- Peri-knee
fracture (distal femur, tibial plateau, patella, tibial osteotomy)
- Achilles
tendon repair หรือ Charcot foot surgery
- Tools
- Caprini
score: ยังไม่ validate ชัดในกลุ่ม ortho
- TRiP(cast)
ใช้ได้ใน lower limb immobilization:
- Score
<7 → VTE ~1% → มัก ไม่จำเป็น
ต้องให้ anticoagulant
- Score
≥7
→ VTE risk สูงขึ้น อาจพิจารณา prophylaxis
3.2 ความเสี่ยงเลือดออก
- นิยาม major bleeding: fatal, critical site, Hb ↓ ≥2 g/dL,
transfusion ≥2 units, ต้อง reoperation
- Baseline
surgical bleeding risk โดยรวมในกลุ่ม non-major
ortho ส่วนใหญ่ <2%
- Shoulder
arthroplasty, Achilles surgery บางราย → risk
สูงขึ้นสัก 2–4%
- Arthroscopy,
hand surgery → ต่ำ <2%
- เพิ่มความเสี่ยงจากปัจจัยคนไข้
- Active
bleeding
- Bleeding
diathesis
- Platelet
<50,000/µL ฯลฯ
- TXA รอบผ่าตัดอาจลด bleeding ได้
4. Lower extremity – ประเด็นหลัก
4.1 Isolated above/below-knee fracture / soft tissue
injury
ข้อแนะนำหลัก
- ถ้าเป็นกลุ่ม high VTE risk (ตัวอย่าง)
- Femoral
shaft fracture
- Tibial
plateau fracture
- Patellar
fracture
- Realignment
procedures เช่น tibial osteotomy
- ผ่าตัด/บาดเจ็บที่ต้อง immobilization/casting นาน ≥4 สัปดาห์
→ แนะนำ pharmacologic prophylaxis (ถ้า bleeding risk ต่ำ) - ถ้า ไม่ได้มี high VTE risk เด่นชัด
→ เน้น early & frequent ambulation
→ พิจารณาให้ยาเฉพาะรายที่มี strong patient-specific risk (เช่น previous VTE, active cancer ฯลฯ)
ชนิดและระยะเวลา prophylaxis
- ตัวเลือก:
- LMWH
(มาตรฐาน)
- Rivaroxaban
(จาก PRONOMOS)
- Aspirin
(ใช้จริงบ่อย โดยเฉพาะ low risk, non–weight bearing แต่ data เปรียบเทียบยังจำกัด)
- ระยะเวลา: โดยทั่วไป ให้ครอบคลุมช่วง immobilization/casting
ระดับความเสี่ยงตามข้อมูล
- โดยรวม VTE risk ~<2% (range <1–6%)
- Peri-knee
fractures / tibial osteotomy →
VTE risk คล้าย hip/knee arthroplasty (สูงกว่ากลุ่มอื่น)
4.2 Knee arthroscopy
- VTE
risk โดยรวมในผู้ใหญ่สุขภาพดี:
- จากรีวิวขนาดใหญ่: ~0.002–0.5% symptomatic VTE
- ข้อแนะนำ
- โดยรวม ไม่ให้ anticoagulant routine
- ใช้ individualized approach:
- ไม่ให้ prophylaxis ถ้า:
- อายุน้อย ไม่มี risk factors เพิ่ม
- ผ่าตัดสั้น, ambulatory, mobilize ได้เร็ว
- พิจารณาให้ ถ้า:
- อายุมาก, prior VTE, hormonal therapy, obesity
- เวลาผ่าตัด >1.5 ชม., มี surgery ภายใน 30 วันก่อนหน้า
ฯลฯ
- ถ้าให้ prophylaxis:
- นิยมใช้ LMWH หรือบางที่ใช้ aspirin
/ rivaroxaban ระยะสั้น
4.3 Hip arthroscopy
- พบไม่บ่อย แต่แนวทางเหมือนกับ knee arthroscopy
- ข้อมูล registry รายงาน VTE <1%
- ปัจจัยเสี่ยง: obesity, COPD, malignancy, smoking, DM ฯลฯ
4.4 Foot / ankle injury / surgery
- รวม ankle arthroscopy, foot/ankle fractures, hallux valgus
repair, fusion, amputation, Achilles tendon repair ฯลฯ
ข้อแนะนำ
- โดยรวม ไม่ให้ pharmacologic prophylaxis routine
เพราะ symptomatic VTE โดยรวม <1% - แต่ควร พิจารณาให้ในราย high risk เช่น
- Achilles
tendon repair / rupture
- Charcot
foot surgery หรือคาดการณ์ immobilization นาน
- Previous
VTE / multiple VTE risk factors / family history / thrombophilia / active
cancer
- ถ้าตัดสินใจให้ยา:
- ให้ LMWH เป็น first choice
- ให้ต่อจนกระทั่งผู้ป่วยสามารถ weight bearing / เดินได้
- Aspirin
ถูกใช้จริงมาก แต่ evidence โดยตรงจำกัด
Risk note
- Foot/ankle
surgery โดยรวม symptomatic VTE ~0.4–0.6%
- Achilles
tendon rupture: symptomatic DVT ~7%, รวม asymptomatic
~35% → กลุ่มนี้ถือว่า
risk สูงชัดเจน
5. Upper extremity
ครอบคลุม shoulder / elbow / wrist /
hand surgeries/fractures
ข้อแนะนำ
- Symptomatic
VTE โดยรวมมัก <1% (shoulder arthroplasty, elbow
arthroplasty, wrist/hand surgery ฯลฯ)
- ดังนั้น:
- โดยปกติ ไม่ให้ pharmacologic prophylaxis routine
- ใช้ individualized approach
- พิจารณาให้ LMWH เมื่อ:
- Humerus/proximal
humerus fracture
- Prolonged
immobilization
- Prior
VTE, thrombophilia, multiple risk factors, family history, active
cancer
- Aspirin
ใช้จริงค่อนข้างเยอะ แต่หลักฐานว่าช่วยลด VTE ในกลุ่มนี้ยังบางมาก
6. Mechanical thromboprophylaxis
- เหมาะในผู้ป่วยที่
- VTE
risk สูง
- แต่ bleeding risk สูง หรือมีข้อห้าม anticoagulation
- ใช้ sequential compression devices (SCDs) ที่ขา
- แม้เป็น upper extremity surgery ก็ยังใช้ SCDs
ที่ lower extremity ได้
- สามารถใช้เดี่ยว ๆ หรือควบคู่กับ pharmacologic prophylaxis
|
Practical bedside summary (สำหรับใช้จริง) 1. ถามตัวเอง 3 ข้อทุกเคส o
ชนิดการบาดเจ็บ/ผ่าตัด → อยู่ในกลุ่ม “high-risk procedure” ไหม? (peri-knee fracture, femur, Achilles, Charcot ฯลฯ) o
คนไข้มี VTE
risk อื่นหรือไม่? (previous VTE, cancer, thrombophilia ฯลฯ) o
คนไข้มี bleeding
risk สูงหรือไม่? 2. ถ้า procedure low risk + patient low
risk 3. ถ้า procedure high risk หรือ patient high risk (อย่างใดอย่างหนึ่ง) 4. ถ้า VTE risk สูง แต่ bleeding
risk สูง / มีข้อห้าม anticoagulation |
VTE prophylaxis ใน
major lower extremity orthopedic surgery
1. ขอบเขตและภาพรวม
ครอบคลุม
- Total
/ partial hip arthroplasty (THA)
- Total
/ partial knee arthroplasty (TKA)
- Hip
fracture surgery (open reduction, internal fixation)
ลักษณะสำคัญ
- กลุ่มนี้จัดเป็น high VTE risk โดยอัตโนมัติ
→ ไม่จำเป็นต้องใช้ Caprini score - หาก ไม่ให้ prophylaxis เคยพบ VTE
สูงถึง ~30% (ยุคเก่า)
ปัจจุบัน (มี prophylaxis, early mobilization) ประมาณ - baseline
symptomatic VTE ~4–5% ภายใน 35 วัน
- ช่วงเสี่ยงสูงสุด: 7–14 วันแรกหลังผ่าตัด
โดยหลักการ:
คนไข้ผ่าตัดกลุ่มนี้ควรได้ VTE
prophylaxis ทุกราย เว้นแต่ bleeding
risk สูงมาก → ใช้ mechanical อย่างเดียวชั่วคราว
2. การประเมินความเสี่ยง
2.1 Thrombotic risk (ทุกคน high risk
แต่มี “สูงกว่าปกติ”)
Procedure-related
- ผ่าตัดนาน / extent เยอะ
- ใช้ general anesthesia มากกว่า spinal
- Immobilization
/ casting นานหลังผ่าตัด
- Bilateral
arthroplasty > unilateral
Patient-related (เฉพาะ ortho)
- อายุ >75 ปี (โดยเฉพาะ ≥85)
- เดินได้น้อย / poor ambulation ก่อนผ่าตัด
- Obesity
- Cardiovascular
disease
- ร่วมกับ risk อื่น ๆ ตามตารางทั่วไปของ VTE
(previous VTE, active cancer, thrombophilia ฯลฯ)
2.2 Bleeding risk
Baseline สำหรับ major ortho
- ถือว่า procedural bleeding risk สูง (~2–4%)
- แต่โดยรวม ยังพอให้ anticoagulant ได้เกือบทุกคน
เว้นแต่เข้าเกณฑ์ “unacceptably high bleeding risk”
ตัวอย่างข้อห้ามใช้ anticoagulant สำคัญ
- Active
clinically significant bleeding
- Intracranial
hemorrhage
- Severe
coagulopathy / platelet <50,000/µL
- ภาวะที่ bleeding จะ catastrophic (eye,
spinal, pericardial ฯลฯ)
- ช่วง neuraxial anesthesia ที่ไม่ปลอดภัย
(ต้องดู timing เฉพาะ)
→ ถ้าเข้าเกณฑ์เหล่านี้ → ใช้ mechanical (IPC) ก่อน แล้วเปลี่ยน/เติม
anticoagulant เมื่อปลอดภัย
3. แนวทางภาพรวม
3.1 หลักใหญ่
สำหรับ major lower extremity
orthopedic surgery ที่ bleeding risk รับได้:
ให้ pharmacologic thromboprophylaxis
± IPC ดีกว่าไม่ให้
First-line (THA/TKA)
- LMWH
(เช่น enoxaparin, dalteparin)
- DOAC:
rivaroxaban, apixaban
- Aspirin:
- ไม่ใช้เป็น initial monotherapy
- ใช้เป็น extended prophylaxis หลัง anticoagulant
5–10 วัน ในกลุ่ม low VTE risk
First-line (hip fracture surgery)
- เน้นใช้ LMWH ตลอดคอร์ส (จนถึง 35 วัน)
- DOAC:
ข้อมูลน้อย ยังไม่ใช้ routine
Second-line / เฉพาะกลุ่ม
- UFH
(เช่น 5,000 IU SC bid) – เหมาะใน severe
CKD / dialysis
- Warfarin
– ใช้เมื่อไม่สะดวกฉีด heparin และไม่ใช้
DOAC ได้
- Fondaparinux
– ตัวเลือกในบางราย รวมถึงผู้ที่สงสัย HIT (แต่ระวัง renal Fx และน้ำหนัก <50
kg)
4. การเลือกยา – practical summary
4.1 Hip / Knee arthroplasty (THA / TKA)
First 10–14 วัน
เลือกอย่างใดอย่างหนึ่ง:
1.
LMWH
o Enoxaparin:
§ THA
/ hip fracture: 30 mg SC q12h หรือ 40 mg SC OD
§ TKA:
30 mg SC q12h (หรือ 40 mg OD ในบางสำนัก)
o เริ่ม ≥12 ชม. ก่อน หรือ ≥12
ชม. หลังผ่าตัด
o หลีกเลี่ยงให้ใกล้ผ่าตัดเกินไป (<4 ชม.
ก่อน/หลัง) เพราะ bleeding สูง
2.
DOAC
o Rivaroxaban
10 mg PO OD เริ่ม 6–10 ชม. หลังผ่าตัด
o Apixaban
2.5 mg PO bid เริ่ม ≥12 ชม. หลังผ่าตัด
o Dabigatran:
น้อยใช้กว่า (110 mg post-op 1–4 ชม. แล้ว 220
mg OD)
หลีกเลี่ยง DOAC ใน CrCl
<30 mL/min
การใช้ aspirin
- ไม่แนะนำ ให้เป็นตัวเดียวตั้งแต่วันแรกหลังผ่าตัดใน
THA/TKA
- ใช้ใน “extended phase" ของ low-risk
patients:
- ได้ rivaroxaban/LMWH 5–10 วันก่อน
- จากนั้นเปลี่ยนเป็น aspirin 81 mg OD จนครบระยะ
(10–14 วันใน TKA, 35 วันใน THA)
4.2 Hip fracture surgery
- ผู้ป่วยมักสูงอายุ, frail →
high VTE risk ชัด
- แนะนำ:
- LMWH
ตลอด 35 วัน เป็นมาตรฐาน
- DOAC:
ข้อมูลจำกัด, ยังไม่ใช้ routine
- Aspirin:
อาจใช้ได้ในบางราย low risk / observational data แต่ไม่ใช่ first-line
4.3 CKD / HIT
- Severe
CKD (CrCl <30):
- เลือก UFH 5,000 IU SC bid (หรือ tid)
- Warfarin
(target INR 2–3) ถ้าไม่สะดวก heparin ฉีด
- HIT
/ Hx HIT:
- หลีกเลี่ยง UFH/LMWH →
ใช้ DOAC หรือ fondaparinux
ตามข้อบ่งชี้
5. Timing และ Duration
5.1 Timing ของยา
- LMWH
/ UFH
- ไม่ให้ในช่วง peri-op ใกล้เกินไป
- รูปแบบที่นิยม:
- เข็มแรก ≥12 ชม.
ก่อนผ่าตัด, เข็มสอง ≥12
ชม. หลังผ่าตัด
- หรือ เริ่มเข็มแรก ≥12 ชม.
หลังผ่าตัดเลย (ที่ ortho ชอบใช้)
- DOAC
/ warfarin
- เริ่มหลังผ่าตัด 6–12 ชม. ขึ้นไป
และเมื่อคนไข้กินได้
- ถ้ายังกินไม่ได้ → bridge ด้วย LMWH/UFH ชั่วคราว
- Fondaparinux
- เริ่ม ≥6 ชม.
หลังปิดแผล (หลายสำนักชอบ 8–12 ชม. เพื่อลด bleeding)
5.2 Duration
THA
- ให้ รวม 35 วัน
- ทั้งคอร์สด้วย LWMH หรือ DOAC
- หรือ 5–10 วันแรกด้วย LMWH/DOAC +
switch aspirin (81 mg OD) จนครบ 35 วัน (เฉพาะ low-risk)
TKA
- ให้ 10–14 วัน
- ถ้าคนไข้ fully ambulatory ภายใน 14 วัน → ไม่ต้องยาวกว่านี้
- Low-risk:
5 วันแรก LMWH/DOAC →
aspirin ต่อจนครบ 10–14 วัน
- ถ้ายังเดินไม่ได้ดีหลัง 14 วัน → พิจารณาต่อ
LMWH/DOAC จนเดินดี หรือสูงสุด 35 วัน
Hip fracture surgery
- 35
วันเต็ม (ส่วนใหญ่ LMWH ตลอดคอร์ส)
6. Combined pharmacologic + mechanical prophylaxis
- หลักฐานยังไม่ชัดว่า เพิ่ม benefit มาก เมื่อเทียบกับให้ยาอย่างเดียว
- IPC/GCS
อาจลด asymptomatic DVT บางส่วน แต่ผลต่อ
symptomatic VTE/mortality ไม่ชัด
- อุปกรณ์รบกวนผู้ป่วย, compliance ต่ำ
แนวใช้ที่สมเหตุสมผล
- ช่วงแรกหลังผ่าตัด ในผู้ป่วย high VTE risk หรือ
mobilization ช้า
→ ให้ ยา + IPC 24–72 ชม. แรก - กรณีห้ามใช้ anticoagulant ชั่วคราว
→ ใช้ IPC เป็นหลัก แล้วเติม/สลับเป็นยาเมื่อ bleeding risk ลดลง
7. กลุ่ม bleeding risk สูง – ใช้ mechanical เป็นหลัก
หากเข้าเกณฑ์ unacceptably high
bleeding risk:
- ใช้ IPC เป็นตัวหลัก (preferred
mechanical)
- ใส่ก่อนผ่าตัด, ใช้ต่อเนื่องหลังผ่า
- ใส่ขาข้างเดียวหรือสองข้าง ถ้าข้างที่ผ่าตัดใส่ไม่ได้ให้ใส่ขา contralateral
อย่างน้อย
- GCS/VFP:
ใช้เสริมได้แต่หลักฐานอ่อนกว่า IPC และมี
risk skin lesion
เมื่อ hemostasis ok / risk ลดลง → เปลี่ยน/เพิ่มเป็น pharmacologic prophylaxis ทันที (ไม่ใช้ mechanical อย่างเดียวทั้งคอร์ส
ถ้าเลี่ยงได้)
|
Practical order set (ย่อ ๆ ใช้ใน ward
ได้) ตัวอย่าง THA / TKA อายุ 60
ปี, ไม่มี CKD, ไม่มี VTE
hx
|
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น