Red-necked Keelback bite (Rhabdophis subminiatus)

🐍 การดูแลรักษาผู้ป่วยถูกงูลายสาบคอแดงกัด (Red-necked Keelback Bite Management)

 1. ข้อมูลทั่วไป

• งูลายสาบคอแดง (Rhabdophis subminiatus) พบมากในไทย
• เดิมจัดว่าเป็นงูไม่มีพิษ แต่ปัจจุบันทราบว่ามีพิษแบบ hemorrhagic/nephrotoxic
• ต่อมพิษอยู่ที่บริเวณหลังตา (Duvernoy’s gland) ต้องอาศัย การกัด/เคี้ยว พิษถึงจะถูกส่งเข้าร่างกาย
• พิษมี hemorrhagic metalloproteinases คล้ายงูตระกูล Viperidae → ทำให้เลือดออกผิดปกติและไตวายได้

---

2. อาการทางคลินิกจากรายงาน (Clinical Features)

ระบบ	ลักษณะอาการที่พบ
Local wound	อาจมีอาการบวมแดงเล็กน้อย หรือไม่มีเลยในระยะแรก
Systemic	ไม่แสดงอาการทันที (delayed onset) → อาจดูปกติภายใน 12–24 ชม.
Hemotoxic effects	- Prolonged clotting time (PT/aPTT)- Thrombocytopenia- Elevated D-dimer, fibrinogen ต่ำ หรือ DIC- Ecchymosis, mucosal bleeding, hematuria- Rarely intracranial hemorrhage
Renal injury	Acute kidney injury (AKI), hemoglobinuria, myoglobinuria
Others	Nausea, vomiting, hypotension (rare)

---

3. ระยะเวลาเกิดพิษ (Onset & Duration)

ช่วงเวลา	สิ่งที่พบ
ภายใน 0–6 ชม.	ส่วนใหญ่ไม่มีอาการชัดเจน (“asymptomatic bite”)
6–24 ชม.	เริ่มพบ coagulopathy หรือเลือดออกเล็กน้อย
>24–72 ชม.	Peak effect ของพิษ: PT/aPTT prolongation, thrombocytopenia, DIC, AKI
ระยะฟื้นตัว	3–7 วัน ถ้าได้รับการดูแลเหมาะสม
ระยะอันตราย	ผู้ป่วยที่กลับบ้านหรือไม่ได้ Observe ≥24 ชม. มีรายงานเสียชีวิตจาก delayed hemorrhage

---

4. แนวทางการดูแลรักษา (Management)

✅ 4.1 Initial Care

1.       Immobilize affected limb

2.       ล้างแผล ทำความสะอาด (avoid incision/suction)

3.       หลีกเลี่ยง tourniquet และ ice pack

4.       Admit/Observe ไม่น้อยกว่า 24 ชม. แม้ไม่มีอาการ เพราะพิษออกช้า

✅ 4.2 Monitoring ทุก 4–6 ชั่วโมงใน 24–48 ชม.:

• Vital signs
• 20-min Whole Blood Clotting Test (ถ้าไม่สามารถตรวจ formal coagulogram ได้ผลเร็ว)
• CBC: platelet, hematocrit
• Coagulation: PT, aPTT, fibrinogen, D-dimer
• Renal function: BUN/Cr, urine output
• Urinalysis: hematuria/proteinuria

✅ 4.3 Specific/Supportive Treatment

สถานการณ์	แนวทาง
ไม่มีอาการ/ค่าเลือดปกติ	สังเกตอาการอย่างใกล้ชิด 24 ชม.
Coagulopathy	ให้น้ำเกลือ + พิจารณา FFP/Cryoprecipitate ถ้า PT/aPTT ยาว + มี bleeding
Thrombocytopenia + bleeding	ให้ Platelet concentrate
Acute kidney injury	Hydration, monitor electrolyte, dialysis ถ้าจำเป็น
DIC/risk bleeding high	Consult toxicologist / ศูนย์พิษวิทยา

---

5. บทบาทของ Polyvalent Hematotoxin Antivenom

• ปัจจุบัน ยังไม่มี antivenom ที่พัฒนาเฉพาะสำหรับงูลายสาบคอแดง
• Polyvalent hematotoxic antivenom (เช่นของงูแมวเซา/งูกะปะ/งูเขียวหางไหม้) อาจต่อต้านพิษได้บางส่วน (cross-neutralization) จากการศึกษา in vitro / animal models
• แต่ ยังไม่มีหลักฐานชัดเจนว่าช่วยลด mortality หรือ coagulopathy อย่างมีนัยสำคัญในมนุษย์

✅ ข้อบ่งชี้ที่ “อาจพิจารณาให้”

• ผู้ป่วยมี severe coagulopathy (PT/aPTT prolonged >2×)
• มี active bleeding หรือ DIC
• ต้องพิจารณาในบริบทว่า risk-benefit สมดุลหรือไม่

---

6. ข้อควรระวังสำคัญ

• อย่าปล่อยกลับบ้านเร็ว ถ้าถูกกัดโดยงูลายสาบคอแดง ควร observe อย่างน้อย 24–48 ชม.
• ผู้ป่วยหลายรายทั่วโลกมีรายงานเสียชีวิตจาก delayed intracranial hemorrhage / massive GI bleeding หลังกลับบ้าน
• แม้ไม่มีอาการในช่วงแรก ไม่ได้แปลว่าไม่มีพิษ

---

✅ สรุปสำหรับแพทย์ (Key Points) งูลายสาบคอแดงเป็น rear-fanged snake ที่พิษมีผล hemorrhagic และ nephrotoxic อาการพิษช้ากว่าพิษงูทั่วไป (6–24 ชม.ขึ้นไป) ควร admit + monitor coagulation & renal function อย่างน้อย 24–48 ชม. ยังไม่มี antivenom เฉพาะ แต่ poly-Hemato antivenom อาจใช้ได้ในกรณีอาการรุนแรง การรักษาหลัก = supportive + correction of coagulopathy + renal protection

Reference

📚 1. พิษและกลไกพิษ (Toxicology & Venom Mechanism)

• Weinstein SA, Kardong KV. Properties and biological roles of the Duvernoy’s gland secretions of colubrid snakes. J Toxicol Toxin Rev. 1994.
• Mori A, Burghardt GM. Do snake nuchal glands sequester toxins from toads? J Chem Ecol. 2000.
• Hutchinson DA et al. Defensive secretion of bufadienolides by the Asian snake Rhabdophis tigrinus. Proc Natl Acad Sci USA. 2007.
• Mori A, et al. Chemical defense and toxin sequestration in Rhabdophis spp. Chemoecology. 2012.

📄 2. รายงานผู้ป่วย (Case Reports and Clinical Evidence)

• Wongtongkam N, et al. Coagulopathy and hemorrhage following Rhabdophis subminiatus (Red-necked keelback) bite in Thailand. Wilderness Environ Med. 2005.
• Tan CH, et al. Fatal case of hemorrhagic coagulopathy from Rhabdophis subminiatus envenomation. Clin Toxicol (Phila). 2019.
• Warrell DA. Snakebites in Southeast Asia: A comprehensive review. The Lancet. 2010.

🏥 3. แนวทางรักษา (Management & Antivenom Use)

• World Health Organization (WHO). Guidelines for the Management of Snakebites in Southeast Asia. 2016.
• Thai National Poison Center. Management of Rhabdophis bite cases. (ข้อมูลจากศูนย์พิษวิทยา รามาธิบดี).
• Chaiyabutr N., Toxoplasma & Venomous Animals Manual, Ministry of Public Health, Thailand, 2022.

---