Benign cervical lesions & congenital anomalies
1) Key anatomy ที่ต้องจำเวลาเห็นรอยโรคที่ cervix
- Portio
vaginalis: ส่วนที่มองเห็นใน speculum
- Endocervical
canal: glandular columnar epithelium
- Ectocervix:
nonkeratinized stratified squamous epithelium
- Squamocolumnar
junction + Transformation zone (TZ): จุดเสี่ยงสูงต่อ neoplasia
→ ถ้า lesion
อยู่แถวนี้ “ต้องคิดถึง CIN/cancer เสมอ”
- เมือกตอบสนองต่อฮอร์โมน: Estrogen → watery/alkaline mucus,
Progesterone →
thick/scant/acidic
2) หลักการประเมินรอยโรคปากมดลูกแบบเร็ว (Practical
approach)
1.
ดูอาการและ red flags
o Postcoital
bleeding, intermenstrual bleeding, foul discharge, dyspareunia
2.
ตรวจ speculum + bimanual
o ระบุว่าเป็น cystic vs noncystic, มี ulcer/necrosis/irregular
surface หรือไม่
3.
ทำ cervical cancer
screening ตามกำหนด (Pap/HPV) ถ้าถึงเวลา
4.
ถ้า “ไม่มั่นใจว่า benign”
→ biopsy หรือส่งต่อ colposcopy/biopsy
o หลักจำง่าย: “Doubt = biopsy”
5.
พิจารณา STI test เมื่อภาพรวมเข้าได้กับ cervicitis/ulcer disease
3) Normal variants / benign lesions ที่พบบ่อย
A) Ectropion (cervical ectopy)
ลักษณะ
- Endocervix
“evert” ออกมา ทำให้เห็น แดงสดคล้าย granulation
- พบบ่อยใน adolescents, pregnancy, estrogen-containing
contraception, หลังคลอด/มี cervical laceration
อาการ
- ส่วนใหญ่ไม่มีอาการ; อาจมี mucous
discharge/spotting
การจัดการ
- ไม่ต้องรักษา ถ้าไม่รบกวน
- ถ้ารบกวนมาก: ต้อง exclude malignancy ก่อน
- trial
acidifying agent (เช่น boric acid) อาจลองได้
- ablative
(cryo/electro) เป็นทางเลือกแต่มี risk: discharge นาน, cervical stenosis (กระทบ fertility/การคลอด)
B) Nabothian cyst (mucinous retention cyst)
กลไก
- columnar
cleft ถูกปิดทับด้วย squamous metaplasia แต่ยังหลั่ง mucus →
cyst
ลักษณะ
- translucent/opaque
cystic lesion ขนาดตั้งแต่เล็กมากถึงหลาย cm
- มัก asymptomatic; บางรายแน่น/เจ็บ/ dyspareunia
การจัดการ
- ชัดเจนและไม่มีอาการ → observe
- อาการมากหรือ diagnosis ไม่ชัด → เปิด/ระบาย/ส่ง
pathology ได้
- ถ้าสงสัย neoplasia →
excision/biopsy
C) Mesonephric cyst
- Remnant
ของ Wolffian duct; มักเล็ก (<~2.5
cm)
- Asymptomatic
→ observe; symptomatic
→ marsupialization/จัดการคล้าย Nabothian cyst
4) Noncystic benign lesions
A) Cervical polyp (endocervical polyp)
ลักษณะ
- มักในวัยเจริญพันธุ์ โดยเฉพาะ >40 ปี
- pedunculated
“succulent/glossy” สีแดง/ม่วง/เนื้อ ขนาดมัก <3 cm
- DDx:
endometrial polyp / prolapsed leiomyoma
Indications for removal
- Symptomatic
(bleeding, discharge)
- Large
≥3 cm
- Atypical
appearance
Technique (ทั่วไป)
- grasp
base + twist off; cauterize base ถ้าเห็นชัด
- sessile/broad
base → remove main
portion + destroy base (electro/laser) ลด recurrence
สำคัญ
- ส่งชิ้นเนื้อ histopathology ทุกครั้ง
(แม้ malignancy จะพบได้น้อย)
Pregnancy notes
- ทั้ง polyp และการตัด polyp มี association กับ preterm birth → ชั่ง risk/benefit
ให้ดี
B) Cervical endometriosis (rare)
ลักษณะ
- “powder-burn”
red/brown/black lesion ไม่ blanch หรือเป็น
firm nodule
อาการ - อาจไม่มีอาการ; discharge/dyspareunia/dysmenorrhea (มักมาจาก pelvic implants อื่นร่วมด้วย)
การวินิจฉัย/รักษา
- biopsy/excision
= key (ต้องแยกจาก glandular
dysplasia/adenocarcinoma)
- Asymptomatic
→ observe
- Symptomatic/tender
→ excision/ablation
C) Cervical adenosis
- Columnar
epithelium + fibromuscular stroma; อาจสัมพันธ์กับ in
utero DES exposure หรือเป็น variant
- superficial
lesion เห็นเป็น cherry red dots
- Treat
เฉพาะเมื่ออาการรบกวน (electroablation)
D) Papilloma (rare)
- ใกล้ TZ, มัก <1 cm
- remove
by twist/excision/LEEP ตามขนาด/ตำแหน่ง
- ส่ง pathology; DDx: condyloma / exophytic SCC
E) Cervical leiomyoma (rare isolated)
- มักไม่เห็นใน speculum แต่คลำได้/เห็นใน imaging
- pedunculated
→ มักผ่าเอาออก
(risk torsion/infarct/bleed)
- myomectomy
ถ้า symptomatic หรือบังการประเมิน cervix;
รายใหญ่/ใกล้ ureter-bladder → ผ่าซับซ้อน
- ถ้าไม่ต้องการ fertility และก้อนใหญ่ symptomatic
→ hysterectomy เป็น option
F) Warts (condylomata acuminata; HPV)
- มักมีรอยโรคร่วมที่ vulva/anogenital
- acetic
acid 3–5% ช่วยให้เห็นเป็นสีขาว
- ต้องคิดถึง SIL →
cytology/colposcopy ตามข้อบ่งชี้
G) Ulcers at cervix
- STI:
syphilis chancre (painless), HSV, chancroid (มัก painful)
- Noninfectious:
Behçet, SJS/TEN, drug reaction
→ “ulcer = อย่าด่วนสรุปว่า benign” ต้อง work-up ตาม cause
5) Premalignant / malignant lesions: “เมื่อไรต้องรีบ
biopsy”
- มี gross lesion ที่ผิดปกติ/สงสัยมะเร็ง
→ biopsy
- ถ้าทำ biopsy ตอนนั้นไม่ได้ → เก็บ
cytology แล้ว นัด biopsy ASAP
- ลักษณะชวนสงสัย: friable mass, irregular/necrotic surface,
contact bleeding เด่น, ulcerative/indurated lesion,
lesion โตเร็ว
6) Congenital cervical anomalies (high-yield)
A) Cervical duplication (cervix duplex)
- อาจมี 2 cervices แยก หรือ fused; มักสัมพันธ์กับ uterine duplication
- Nonobstructive
→ มักไม่ต้องทำอะไร
- Obstructive
→ เสี่ยง
hematometra/pyometra: pelvic pain, prolonged/irregular
bleeding, fever
- หากมี longitudinal vaginal septum/obstructed hemivagina → ผ่าตัดต้องระวังเลือดเลี้ยง
cervix
- การ “unification” ต้องคิดหนัก เพราะเสี่ยง cervical
incompetence
B) Cervical agenesis / hypoplasia
- พบตอน menarche: primary amenorrhea + cyclic pain +
pelvic mass (hematometra)
- ใช้ US/MRI ช่วย define anatomy และแยกจาก high transverse vaginal septum
- ปัจจุบันมีทั้งแนวทาง menstrual suppression ระยะยาว และการผ่าตัด reconstruct เฉพาะศูนย์เชี่ยวชาญ
(risk stenosis/ascending infection สูง)
- ควรส่งต่อ surgeon ที่มีประสบการณ์
C) DES-related changes
- in
utero DES → structural
anomalies (hood/collar/hypoplasia/polyps) + increased risk clear cell
carcinoma (แต่พบไม่บ่อย)
- adenosis
อาจพบร่วม
- ต้องติดตามเฉพาะทาง; อาจเพิ่ม risk cervical
insufficiency ใน pregnancy → prenatal
monitoring/cerclage ตามข้อบ่งชี้
7) Cheat sheet: สิ่งที่ “ทำเลย” เมื่อเจอ lesion
ที่ cervix
- Assess
symptoms + pregnancy status
- Speculum
+ bimanual
- Update
Pap/HPV ตามกำหนด
- If
not clearly benign →
biopsy/colposcopy
- ถ้าเป็น polyp และเข้าเกณฑ์ → remove
+ send pathology
- ถ้าเป็น cyst ที่ชัดและไม่มีอาการ → reassure/observe
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น