Cervical cancer screening
Average-risk
1) นิยาม “Average-risk” (ก่อนสั่งตรวจต้องเช็ก)
Average-risk = มี cervix และ
- Asymptomatic
(ไม่มี abnormal bleeding/discharge/pelvic pain หรือพบก้อน/แผลที่ cervix)
- Immunocompetent
(ไม่ HIV / ไม่ immunosuppression
ระยะยาว)
- ไม่มีประวัติ CIN2+ / cervical cancer และไม่อยู่ใน
“surveillance pathway”
- ประวัติ screening เดิมปกติ (ถ้าเคย abnormal ต้องเข้าเกณฑ์กลับสู่ routine
ได้จริง เช่น colposcopy ไม่พบ CIN2+
และ follow-up negatives ครบตามเกณฑ์)
ถ้ามีอาการ/มี gross lesion → นี่คือ diagnostic
evaluation ไม่ใช่ screening
2) อายุเริ่มคัดกรอง (Start age)
แนวทางประเทศพัฒนาแล้วส่วนใหญ่เริ่ม 21–25
ปี (ต่างกันตาม guideline/บริบท)
US ตัวอย่าง (ที่พบบ่อยในการอ่านงาน/ข้อสอบ)
- USPSTF:
เริ่ม 21 ปี
- ACS:
เริ่ม 25 ปี (ให้เหตุผลเรื่อง HPV clearance สูงในวัย 20–24
และลด harms จาก false positive/หัตถการเกินจำเป็น)
ไม่แนะนำคัดกรองก่อน 21 ปี ไม่ว่ามีเพศสัมพันธ์หรือไม่ (อุบัติการณ์ cancer
ต่ำ + lesion มัก regression)
3) วิธีคัดกรองและความถี่ (Test &
interval)
กลุ่มอายุ 21–29 ปี
- USPSTF:
Cytology (Pap) ทุก 3 ปี
- เหตุผลหลัก: HPV infection transient สูงในวัยนี้
→ HPV-based testing ทำให้ false
positive/colposcopy มากขึ้น
กลุ่มอายุ 30–65 ปี
เลือกได้ 1 ใน 3
strategy (ตามทรัพยากร/ระบบบริการ/ความพร้อมของ test)
- Primary
HPV testing ทุก 5 ปี
- Cytology
ทุก 3 ปี
- Co-testing
(HPV + cytology) ทุก 5 ปี
ACS (เน้น HPV-based)
- แนะนำ Primary HPV testing ทุก 5 ปี สำหรับอายุ 25–65 ปี
- ทางเลือกเมื่อทำ primary HPV ไม่ได้: Co-testing
5 ปี หรือ Cytology 3 ปี
- มุมมองสำคัญ: added value ของ co-testing
เหนือ primary HPV จำกัด แต่ต้นทุนสูงกว่า
โดยรวม: แนวโน้มปัจจุบัน “ขยับไป HPV-based
มากขึ้น” เพราะ sensitivity ต่อ CIN สูงกว่า
4) HPV vaccination: ต้องเปลี่ยน screening
ไหม?
- ใน guideline ที่อ้างถึง: ยังใช้ screening
strategy เดิม “แม้ได้รับ HPV vaccine”
- เหตุผล: ยังไม่มี trial/ข้อมูลระยะยาวพอที่จะปรับตาม
vaccination status แบบรายบุคคล (และ vaccination
coverage/อายุที่ฉีดหลากหลาย)
5) HPV self-collection (ประเด็นใหม่ที่ต้องรู้)
นิยาม: ผู้รับบริการเก็บตัวอย่างจากช่องคลอดเองเพื่อทำ
HPV test (ทำ cytology ไม่ได้)
- จุดเด่น: เพิ่ม access, ลด barrier (เช่น trauma history, กลัว speculum)
- จุดด้อย: ไม่เห็น cervix → ถ้าผล positive
ต้องกลับมาคลินิกเพื่อ triage/colposcopy/เก็บ cytology หรือ dual stain
(p16/Ki-67) ตามแนวทาง
การตีความเบื้องต้น (ตามข้อความที่ให้มา)
- Self-collected
HPV negative →
repeat ใน 3 ปี (สั้นกว่าคลินิกเก็บที่มัก 5 ปี)
- Self-collected
HPV positive →
ต้องนัดเข้าคลินิก เพื่อทำขั้นตอนต่อ
ขึ้นกับ genotype/แนวทาง triage
6) อายุหยุดคัดกรอง (Stop age) — “หยุดได้เมื่อไร”
โดยมากพิจารณาหยุดหลัง 65 ปี หาก “exit criteria” ครบ
และไม่มี CIN2+ ใน 25 ปีหลัง
เกณฑ์ “adequate prior screening” (ตัวอย่างที่ใช้บ่อย)
- 2
negative primary HPV tests ใน 10 ปีที่ผ่านมา
และ ล่าสุดภายใน 5 ปี
หรือ - 2
negative co-tests ใน 10 ปีที่ผ่านมา
และ ล่าสุดภายใน 5 ปี
หรือ - 3
negative Pap tests ใน 10 ปีที่ผ่านมา
และ ล่าสุดภายใน 3 ปี
และ - ไม่มี CIN2+ ใน 25 ปีหลัง
แต่ในโลกจริง หลายคน
“เอกสารไม่ครบ/ประวัติไม่ชัด” → ต้องคุย shared decision
- ถ้าสุขภาพดีและ life expectancy ≥10 ปี บางรายเลือกคัดกรองต่อได้ (แต่ benefit-to-harm ลดลงเมื่ออายุมาก)
จำง่าย: หยุดได้เมื่อ “หลักฐานพอว่า risk
ต่ำจริง” + ไม่มีประวัติ high-grade
7) กรณี special considerations ที่เจอบ่อยในคลินิก
A) หลังผ่าตัดมดลูก (hysterectomy)
1.
Total hysterectomy (เอา cervix
ออก) + ผ่าเพราะ benign + ไม่เคย CIN2+/cancer
o ไม่ต้อง screening (และไม่มี role ของ vaginal cancer screening routine)
2.
Subtotal hysterectomy (cervix ยังอยู่)
o คัดกรองเหมือนคนมี cervix ปกติ
3.
มีประวัติ CIN2+ หรือ cervical cancer
o ไม่ใช่ screening แล้ว → ต้องเข้า surveillance
ตามแนวทางเฉพาะ (ยาวนาน)
ถ้าไม่แน่ใจว่าตัด cervix ออกไหม
→ ตรวจ pelvic/speculum ดู
B) Sexual abstinence
- ยังคัดกรองตามอายุได้ (HPV อาจ reactivation
หรือมี skin-to-skin transmission และบางรายไม่เปิดเผยประวัติ)
C) Symptomatic patients (ทุกอายุ รวม
<21)
- abnormal/postmenopausal
bleeding, abnormal discharge, pelvic pain, หรือเห็น lesion
→ ทำ diagnostic
work-up (Pap/HPV/biopsy ± endometrial eval ตามข้อบ่งชี้)
|
8) Checklist สั้น ๆ ก่อนสั่ง “screening” 1. มี cervix ไหม?
(post-hysterectomy type) 2. Asymptomatic จริงไหม?
ถ้ามีอาการ → diagnostic 3. Immunocompetent ไหม?
ถ้าไม่ → high-risk guideline 4. เคย CIN2+/cancer ไหม?
ถ้าเคย → surveillance 5. อายุอยู่ช่วงไหน? (21–29 vs 30–65 vs >65) 6. เลือก strategy ที่ระบบทำได้จริง
(Primary HPV / Cytology / Co-test) 7. วางแผน “ติดตามผลผิดปกติ”
ให้ชัด (ลด lost to
follow-up) |
HIV และ immunocompromised
ภาพรวม (Key points)
- ผู้ป่วย HIV มีความเสี่ยง CIN
และ cervical cancer สูงกว่าประชากรทั่วไป
~4–5 เท่า
- สาเหตุหลักคือ
- Persistent
oncogenic HPV infection
- การกำจัด HPV ลดลงตามระดับ immunosuppression
- แม้ ART และ HPV vaccine จะช่วยลดความเสี่ยงบางส่วน
แต่ incidence ของ invasive cervical cancer ไม่ได้ลดลงชัดเจน
- การคัดกรองต้อง เข้มกว่า และไม่หยุดตามอายุ เหมือนประชากรทั่วไป
เริ่มคัดกรองเมื่อใด
- เริ่มที่อายุ ≥21 ปี หรือ ทันทีที่ทราบการวินิจฉัย HIV (ถ้าอายุถึงเกณฑ์แล้ว)
- ไม่แนะนำเริ่มก่อน 21 ปี (risk cervical
cancer <25 ปี ต่ำมาก)
วิธีคัดกรอง (Initial screening)
อายุ 21–29 ปี
- Cervical
cytology (Pap smear)
- ❌
ไม่แนะนำ primary HPV test
- Co-testing
/ reflex HPV ทำได้ แต่ระวัง false positive จาก transient HPV
อายุ ≥30
ปี
- เลือกอย่างใดอย่างหนึ่ง
- Cytology
alone
- Co-testing
(cytology + HPV)
สิ่งที่ควรทำร่วม
- 🔍
Initial screening colposcopy (แนวทางเชิงปฏิบัติ
ไม่ใช่ national guideline)
- ตรวจ anus, vulva, vagina → เสี่ยง multifocal HPV
disease
การคัดกรองต่อเนื่อง (ถ้า initial ปกติ)
ถ้าใช้ cytology
- Pap
smear ทุก 12 เดือน × 3 ปี
- ถ้าปกติครบ 3 ครั้ง → ทุก 3
ปี
ถ้าใช้ co-testing (≥30
ปี)
- ทุก 3 ปี ได้เลย
(ไม่ต้อง annual ×3)
ข้อสำคัญ
- ❌
ไม่ต้อง routine colposcopy ซ้ำถ้า cytology
ปกติ
- ✅
ตรวจร่างกาย anus / vulva / vagina ทุกปี
- ✅
คัดกรองตลอดชีวิต (ไม่หยุดที่ 65
ปี)
ผู้ป่วย HIV ควบคุมไม่ดี (VL
↑, CD4 ↓, nonadherence ART)
→ อาจพิจารณาคัดกรองถี่ขึ้น
(ยังไม่มี guideline ชัดเจน)
เหตุผลของการเลือกวิธีตรวจ
Cytology
- Sensitivity
สูงสำหรับ CIN2+
- ในผู้ป่วย HIV: เทียบเท่า colposcopy
และดีกว่า HPV test ในด้าน specificity
- หาก Pap ปกติ 3 ครั้ง → interval
3 ปี ปลอดภัย
Co-testing
- ใช้ได้ในอายุ ≥30 ปี
- HPV-negative
+ cytology-normal →
risk ต่ำ
- แต่ใน CD4 ต่ำ (<500) ความเสี่ยง
SIL ยังสูง
❌ Primary HPV test
- ไม่แนะนำในผู้ป่วย HIV
- หลักฐานยังไม่เพียงพอ
การจัดการผลผิดปกติ (ASCCP-based)
Cytology-negative / HPV-positive
- Repeat
co-testing ใน 1 ปี
- ถ้า HPV16 หรือ 16/18 → colposcopy
ASC-US
- HPV
positive → colposcopy
- HPV
negative → repeat
cytology 6–12 เดือน หรือ co-test 12 เดือน
- ไม่มี HPV test →
repeat cytology 6–12 เดือน
LSIL หรือรุนแรงกว่า (HSIL, ASC-H,
AGC)
- Colposcopy
ทุกราย
ประเด็นพิเศษ
หลัง hysterectomy
- ถ้า hysterectomy จาก benign disease +
no CIN history
→ ไม่ต้อง routine screening - แต่ถ้า HIV คุมไม่ดี → พิจารณา Pap
/ co-test + annual exam
- VaIN พบได้ แต่ invasive vaginal cancer พบได้น้อยมาก
ผู้ป่วย immunosuppressed ที่ไม่ใช่ HIV
- Solid
organ transplant
- HSCT
- SLE,
IBD, RA ที่ใช้ immunosuppressive drugs
- Chronic
high-dose steroid
➡️ ใช้ guideline เดียวกับ HIV
กลุ่มไม่ต้องเพิ่มความถี่
- IBD
/ RA ที่ไม่ได้ใช้ immunosuppressive
- Type
1 DM
➡️ follow average-risk guideline
|
Take-home messages
|
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น