วันอาทิตย์ที่ 21 ธันวาคม พ.ศ. 2568

Abnormal cervical screening management

Abnormal cervical screening management

1) Core concept (ต้องจำให้ขึ้นใจ)

  • การคัดกรองมุ่งหาความเสี่ยง CIN 3+ (CIN3/AIS/invasive ca)
  • HPV = marker ของ “future + current risk” (sensitive กว่า)
  • Cytology = marker ของ “current lesion activity”
  • การตัดสินใจ “ทำอะไรต่อ” ไม่ได้ดูผลครั้งนี้อย่างเดียว แต่ดู prior history (โดยเฉพาะ HPV history) → equal management for equal risks
  • ใช้ ASCCP risk calculator/app เพื่อได้ Immediate risk และ 5-year risk

2) Action thresholds (สรุปเป็น 6 ระดับ)

ถ้า Immediate CIN3+ risk ≥4% → “ต้องทำ intervention/triage”

1.       >60% → Expedited treatment (excision เช่น LEEP) โดยไม่ต้อง colposcopy ก่อน

2.       25–59% → Expedited treatment OR colposcopy

3.       4–24% → Colposcopy

ถ้า Immediate risk <4% → “Surveillance” โดยดู 5-year risk

4.       5-yr risk ≥0.55% → follow-up 1 year (HPV-based testing)

5.       5-yr risk 0.15–0.54% → follow-up 3 years

6.       5-yr risk <0.15% → follow-up 5 years (กลับสู่ routine interval)

จำง่าย: 4% = cut-off colposcopy, แล้วค่อยใช้ 5-year risk แบ่ง 1y/3y/5y

3) Expedited treatment (เมื่อไร/ข้อห้าม/ตัวอย่าง)

นิยาม: ทำ excisional treatment (เช่น LEEP) โดยยังไม่ทำ colposcopy/biopsy ก่อน

  • Preferred เมื่อ immediate risk >60% ในผู้ป่วย nonpregnant ≥25y
  • ตัวอย่างคลาสสิก:
    • HSIL + HPV16 positive
    • Under-screened (>5y ไม่ได้คัดกรอง) + HSIL + HPV positive
  • Contraindications
    • Pregnancy
    • Age <25y
  • พิจารณาหลีกเลี่ยงในคนที่กังวล reproductive outcomes / ต้องการมีบุตร (shared decision)

หมายเหตุ: Ablation ไม่ควรทำเป็น expedited เพราะไม่มี specimen ส่งพยาธิ

4) Practical management แบบ “ไม่ใช้ app” (Average-risk ≥25y)

ใช้เมื่อไม่มี risk calculator และผู้ป่วยเป็น average-risk (ไม่ immunocompromised, ไม่อยู่ใน post-treatment surveillance ของ CIN2+ ฯลฯ)

A) HPV positive “ไม่รู้ genotype”

  • NILM → repeat HPV-based testing 1 year
  • ASC-US หรือ LSIL → colposcopy
  • HSIL → expedited treatment OR colposcopy

B) HPV “unknown”

  • HSIL → expedited treatment OR colposcopy
  • LSIL → colposcopy
  • ASC-US → repeat HPV testing ± cytology 1 year
  • NILM → routine screening

C) HPV negative

  • HSIL → expedited treatment OR colposcopy (ยังถือว่า risk สูงได้)
  • LSIL → repeat HPV-based testing 1 year
  • ASC-US → repeat HPV-based testing 3 years
  • NILM → routine screening

5) ตัวอย่าง “จำเป็นชุด” (จำตาม pattern)

  • HPV+ ASC-US / HPV+ LSIL (unknown history) → มักถึงเกณฑ์ colposcopy (immediate risk ~4%+)
  • HPV+ NILM → ส่วนใหญ่ 1-year surveillance
  • HPV− ASC-US → โดยมาก 3-year surveillance
  • HPV− NILM → routine 5y (ถ้าเป็น HPV-based)

6) HPV genotyping / extended genotyping (แนวคิดใช้งาน)

  • HPV16 = highest risk → แค่เจอ HPV16 (แม้ cytology negative) ก็มักพาไปทาง colposcopy ได้
  • HPV18 ก็ high risk (โดยเฉพาะ glandular disease risk)
  • Extended genotyping ช่วยแบ่งกลุ่มความเสี่ยงเพิ่ม (เช่น 45, 33/58, 31, 52 ฯลฯ) เพื่อกำหนด triage/interval ได้แม่นขึ้น
  • ใช้เฉพาะ FDA-approved assays (ตามบริบท guideline)

7) กลุ่มอายุน้อย <25 ปี (Conservative pathway)

เหตุผล: HPV regression สูง, cancer risk ต่ำ → ลด overtreatment

  • LSIL / ASC-US (HPV+ หรือ HPV unknown) → repeat cytology only ที่ 1 ปี และ 2 ปี
  • ASC-US + HPV negative → repeat cytology 3 ปี
  • กลับ routine ได้เมื่อ 2 consecutive negatives
  • Colposcopy ถ้า
    • พบ HSIL/ASC-H/AGC เมื่อใดก็ตาม
    • หรือ low-grade persists ที่ 2 ปี

8) Pregnancy

  • หลัก: “managed similarly” แต่มีข้อยกเว้นสำคัญ
  • No expedited treatment
  • ห้าม endocervical curettage (ECC) / endometrial sampling
    • sampling ใน canal ทำได้แบบ gentle (เช่น cytobrush) ตามความเหมาะสม
  • ถ้าทำ colposcopy: biopsy เฉพาะเมื่อเห็น lesion ที่ดู high-grade
  • HSIL ระหว่างตั้งครรภ์: มักนัดประเมิน postpartum (เช่น ≥4 สัปดาห์หลังคลอด)

9) Special situations ที่เจอบ่อย

Immunocompromised (เช่น HIV)

  • มี pathway เฉพาะ → risk สูงกว่า/ติดตามถี่กว่า (ควรเปิด guideline เฉพาะกลุ่ม)

Post-hysterectomy

  • ปกติไม่ต้อง screening ถ้าผ่าเพราะ benign แต่ถ้ามี test แล้ว abnormal:
    • LSIL หรือ HPV+ ASC-US → repeat testing 1 year
    • ASC-H/HSIL → colposcopy
  • ถ้ามีประวัติ CIN2+ → surveillance นาน (เช่น 25 ปี) และใช้ risk-based approach

Age >65

  • ถ้าเคยคัดกรองครบและปกติ → มักหยุดได้
  • แต่ถ้าตรวจแล้วเจอ abnormal/HPV+ → จัดการเหมือน ≥25y
  • หยุดในคนสุขภาพแย่/limited life expectancy เท่านั้น

10) “Rule of safety” เมื่อผลไม่เข้ากรอบ guideline

  • ถ้า combination แปลก/ไม่มีในตาราง → manage to the highest-risk abnormality (conservative/safest)
  • ถ้าแนะนำ colposcopy แต่ทำไม่ได้/ไม่มาพบ แล้ว repeat ยัง HPV+ หรือ cytology ≥ASC-US → ควรทำ colposcopy
ที่
ป้ายกำกับ:

ไม่มีความคิดเห็น:

แสดงความคิดเห็น

สมัครสมาชิก: ส่งความคิดเห็น (Atom)