Primary dysmenorrhea ในวัยรุ่น (adolescents)
1) Definition
- Primary
dysmenorrhea: recurrent, crampy lower abdominal pain (± low back pain)
ก่อน/ระหว่างมีประจำเดือน ในผู้ที่
ไม่มี pelvic pathology
- Secondary
dysmenorrhea: อาการคล้ายกันแต่มีสาเหตุรอง (เช่น endometriosis,
PID, congenital outflow obstruction ฯลฯ)
- ในวัยรุ่น: primary พบบ่อยมาก แต่ endometriosis
ต้องนึกถึงเร็ว เมื่อดื้อการรักษา
2) Epidemiology & natural history (จำเป็นต่อ
counseling)
- พบได้ ~60–93% ใน adolescent females
- มักชัดขึ้นหลังเริ่มมี ovulatory cycles (เดือน–หลายปีหลัง menarche)
- กระทบกิจกรรม/การเรียนบ่อย แต่ผู้ป่วยมาพบแพทย์จริงน้อย → ควร screen
ถามเชิงรุก
3) Pathophysiology (สื่อสารให้คนไข้เข้าใจง่าย)
- เกี่ยวข้องกับ ↑
endometrial PGF2α
หรือ ↑
PGF2α:PGE2
ratio
- ทำให้ uterine hypercontractility + dysrhythmia + ↑ tone → uterine ischemia
- อธิบายอาการร่วม: nausea/vomiting/diarrhea จาก
prostaglandin effect ต่อ GI
- สอดคล้องกับการตอบสนองต่อ NSAIDs (prostaglandin
synthetase inhibitors)
4) Clinical features (pattern ที่เข้ากับ primary)
- Crampy
lower abdominal pain ± back pain
- เริ่ม ไม่กี่ชั่วโมงก่อนมีประจำเดือน ต่อเนื่อง 1–3
วัน
- อาการร่วม: N/V/D, headache, fatigue, dizziness
- Red
flags ชี้ secondary: pain นอกช่วง menses/ระหว่างรอบเดือน, progressively worse, onset “ทันทีที่
menarche”, dyspareunia, abnormal bleeding, fever/discharge, focal
tenderness/mass, infertility concern, poor response ต่อ standard
therapy
5) Evaluation (ทำแบบเป็นระบบ)
History ที่ควรถาม (ใช้เป็น checklist)
Menstrual
- age at
menarche, cycle length/regularity, duration, flow (heavy? clots?), LMP 2 รอบล่าสุด
Pain/symptoms
- onset/progression,
timing สัมพันธ์กับ menses, severity/functional
impairment (ขาดเรียน/กีฬา)
- associated
symptoms (GI/ระบบประสาท)
- ยาที่ใช้เอง: ชนิด/ขนาด/เริ่มกินเมื่อไร (ก่อนปวดหรือหลังปวด) และผล
Sexual & infection risk
- sexually
active? contraception? STI/PID history
Psychosocial/GI
- constipation/IBS
symptoms, stress/trauma/depression (ถ้าเข้าได้)
Physical exam
- Abdomen:
primary มักปกติเมื่อไม่อยู่ช่วงมีประจำเดือน; ตอนมีประจำเดือนอาจกดเจ็บ diffuse lower abdomen
- Pelvic
exam
- ทำใน sexually active + severe symptoms เพื่อ exclude secondary (PID/cervicitis/lesion ฯลฯ)
- ใน non–sexually active: ไม่จำเป็น ถ้าอาการ mild–moderate และ history
typical; พิจารณาถ้าดื้อการรักษา
Imaging / tests
- Pelvic
ultrasound: ทำถ้า severe, atypical, หรือไม่ตอบสนองการรักษา (exclude obstruction/anomaly,
adnexal pathology ฯลฯ)
- ถ้าสงสัย STI/PID →
ตรวจและรักษาตามแนวทาง
6) Diagnosis
วินิจฉัยแบบ clinical เมื่อ
- pattern
เข้ากับ dysmenorrhea ในวัยรุ่นที่มี ovulatory
cycles
- exclude
secondary causes ตามความรุนแรง/ความผิดปกติของประวัติและตรวจร่างกาย
7) Differential diagnosis ที่ต้อง
“คิดให้ครบ”
1.
Congenital outflow obstruction / Müllerian
anomalies
o ปวดเริ่ม “ตั้งแต่ menarche” ไม่ค่อยใช่ primary
(เพราะช่วงแรกมัก anovulatory)
o ตรวจ hymen patency (traction labia majora) + ทำ US
ถ้าสงสัย
2.
Endometriosis
o พบบ่อยใน treatment-resistant dysmenorrhea; อาจเป็น
cyclic หรือ noncyclic pelvic pain
3.
PID / STI-related pelvic pain
o CMT/adnexal
tenderness, fever/discharge, risk history
4.
GI causes: constipation, IBS, IBD (สัมพันธ์ bowel movement/bloating/blood in stool)
5.
Psychogenic contributors: stress,
depression, trauma
8) Treatment (algorithm ใช้งานจริง)
เป้าหมาย
- ลดปวดจนใช้ชีวิตปกติได้ (ไปโรงเรียน/กีฬา/กิจกรรม)
8.1 Baseline interventions (เริ่มเสมอ)
- Education
+ reassurance เรื่องกลไก
- Heat
therapy, exercise (หลักฐานในผู้ใหญ่สนับสนุน;
ใช้ได้ในวัยรุ่น)
8.2 Mild–moderate pain
แนะนำ NSAID และ/หรือ hormonal
therapy (ดีกว่า acetaminophen เดี่ยว ๆ)
NSAIDs (first-line ถ้าไม่ต้องการ contraception)
- เลือกเริ่ม: ibuprofen หรือ naproxen
- ถ้าไม่ดีพอ → mefenamic acid
- หลักสำคัญคือ “กินให้ถูกเวลา/ถูกวิธี”
- เริ่ม 1–2 วันก่อนเริ่มปวด/ก่อนมีประจำเดือนที่คาด และกินแบบ around-the-clock 1–2 วันแรก
(ไม่ใช่ PRN อย่างเดียว)
- กินพร้อมอาหาร ลด GI adverse effects
ตัวอย่าง dose (ตามข้อความที่ให้มา)
- Ibuprofen
400–600 mg q4–6h หรือ 800 mg q8h, max 2400
mg/day
- Naproxen
sodium 550 mg loading, then 250 mg q6–8h, max 1375 mg/day
- Mefenamic
acid 500 mg loading, then 250 mg q6h, max 1000 mg/day
Hormonal therapy (ใช้ได้แม้ไม่เคยมีเพศสัมพันธ์)
- CHC
(pill/patch/ring) หรือ progestin-only methods (ถ้า estrogen contraindication เช่น migraine
with aura)
- เลือกตาม preference: bleeding pattern, adherence,
confidentiality, contraception need
8.3 Severe pain (functional impairment ชัด)
- เริ่ม NSAID + hormonal method พร้อมกัน
- เมื่อควบคุมได้และผู้ป่วยต้องการ อาจ trial ลดเหลืออย่างใดอย่างหนึ่ง
8.4 ไม่ตอบสนอง (หลัง 2–3 cycles)
- ถ้า NSAID อย่างเดียวไม่พอ → add
hormonal
- ถ้า hormonal ไม่พอ →
1.
Extended/continuous cycling (ลดจำนวนรอบมีประจำเดือน)
§ OCP:
ใช้ active pills ต่อเนื่อง (เช่น 84 วันแล้วพัก 7 วัน หรือข้าม placebo ต่อเนื่อง)
§ Vaginal
ring: เปลี่ยนทุก 3 สัปดาห์ต่อเนื่อง 12
สัปดาห์แล้วพัก 7 วัน หรือ continuous ได้
§ เตือน breakthrough bleeding ช่วงแรกพบบ่อย
2.
Add NSAID ถ้ายังไม่ได้ใช้ร่วม
3.
เปลี่ยนเป็น LARC/long-acting
progestin ที่ช่วย dysmenorrhea ดี: implant,
LNG IUD, DMPA (เตือน unscheduled bleeding)
9) Follow-up & referral (กันพลาด endometriosis)
- นัดติดตาม 2–4 เดือน หลังเริ่มรักษา: ดู response, adherence, side effects
- ถ้า first/second-line fail, ปวดกลับมา/แย่ลง
→ re-evaluate secondary causes
- ทำ pelvic US
- ส่งต่อ adolescent gyne / gyn เพื่อพิจารณา endometriosis
และแนวทางต่อไป
10) Complementary options
- acupuncture/alternative
therapies ทำได้ในบางราย แต่หลักฐานจำกัด (ใช้เป็น adjunct
ไม่แทน first-line)
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น