Dysmenorrhea ในผู้ใหญ่
Clinical manifestations + diagnostic evaluation +
diagnosis
1) นิยามและการแบ่งชนิด
- Dysmenorrhea
= painful menstruation (crampy lower abdominal/pelvic pain ช่วงมีประจำเดือน)
- แบ่ง 2 กลุ่ม
- Primary
dysmenorrhea: ปวดประจำเดือนแบบ recurrent ช่วง menses โดย ไม่มี pelvic
pathology (เป็น diagnosis of exclusion; พบบ่อยในวัยรุ่น/วัยเริ่มมีประจำเดือน)
- Secondary
dysmenorrhea: ปวดแบบเดียวกันแต่มีสาเหตุรอง เช่น endometriosis,
adenomyosis, leiomyoma, PID ฯลฯ
มักมีตัวชี้แยกจาก primary เช่น enlarged/bulky uterus, dyspareunia, dyschezia, abnormal bleeding, progressive/worsening, หรือดื้อการรักษา
2) Epidemiology / impact / risk factors (ใช้ประกอบ
counseling)
- พบได้มาก ~50–90% ของ reproductive-age
women
- ส่งผลต่อ QOL, absenteeism, productivity
(underdiagnosed/undertreated →
ควรถามเชิงรุก)
- Risk
factors: younger age, smoking, stress; มี familial
predisposition เล็กน้อย
- Protective
association: early first childbirth, higher parity, hormonal
contraceptives
3) Pathophysiology (สาระสำคัญ)
- ช่วงเริ่มมีประจำเดือนมี endometrial prostaglandins → uterine contractions
- Contractions
มัก incoordinate/high frequency + ↑ basal tone → intrauterine pressure สูง → uterine ischemia →
pain (C fibers)
- Severe
dysmenorrhea อาจมี central sensitization /
generalized hyperalgesia
- หลักฐานสนับสนุน: ↑ PGF2α/PGE2
ใน menstrual fluid/tissue สัมพันธ์กับ severity,
uterine artery Doppler resistance สูงขึ้นช่วง menses,
NSAIDs ลดอาการพร้อมลด contractility/PG levels
4) Clinical features (pattern ที่ช่วยแยก primary
vs secondary)
ลักษณะปวด “เข้าได้กับ dysmenorrhea”
- Timing:
เริ่ม 1–2 วันก่อนหรือพร้อมเริ่ม bleeding
แล้วค่อย ๆ ดีขึ้นใน 12–72 ชม.
บางรายปวดตลอดช่วงที่มี flow - Quality:
crampy, intermittently intense หรือเป็น dull ache ต่อเนื่อง
- Location:
midline lower abdomen/suprapubic ± low back/thigh pain
non-midline/unilateral pain → ให้สงสัย uterine anomaly หรือ diagnosis อื่น
Associated symptoms
- nausea,
diarrhea, fatigue, headache, malaise (สอดคล้อง prostaglandin
effect)
Natural history
- Primary
มักดีขึ้นตามอายุ และมักดีขึ้นหลังคลอด
- Secondary
มักเริ่มช้ากว่า/แย่ลงเรื่อย ๆ จนรักษาสาเหตุ
5) Diagnostic evaluation (work-up แบบ practical)
5.1 Key history (ทำเป็น checklist)
1.
Menstrual history
- age
at menarche, onset of symptoms relation to menarche
- cycle
pattern, duration/amount (heavy menstrual bleeding?), interval
pain-to-flow
2.
Pain features
- Timing
สัมพันธ์กับ menses (ย้ำ: recurrent,
predictable pattern)
- location
midline vs unilateral
- severity/functional
impact (miss work/school), ใช้ scoring ได้
(เชิงคลินิก)
3.
Associated symptoms
- GI/constitutional
symptoms ช่วยสนับสนุน dysmenorrhea
4.
Sexual history
- contraception
need, STI/PID risk
5.
Past medical/psych
- chronic
pain syndromes, depression, safety/abuse (อาจทำให้อาการหนักขึ้น)
6.
Prior treatments
- เคยใช้ NSAIDs/hormonal contraception ไหม
ตอบสนองหรือไม่
(ไม่ตอบสนอง NSAIDs พบได้ราว ~20% → ต้องคิด secondary/การใช้ยาไม่ถูกเวลา/ขนาดไม่พอ)
5.2 Red flags ที่ชี้ secondary
dysmenorrhea (ควรขยาย work-up)
- onset
ใหม่ หลังอายุ ~25 (ยกเว้น
endometriosis/adolescent หรือ outlet
obstruction หลัง menarche)
- abnormal
uterine bleeding (heavy/irregular/intermenstrual)
- non-midline
pelvic pain
- dyspareunia
/ dyschezia
- progressive
worsening
- ดื้อ NSAIDs/ฮอร์โมน
- ประวัติ/อาการติดเชื้อ: discharge, fever, pelvic tenderness
5.3 Physical examination (ใน adult “ควรทำ” เป็นหลัก)
- Primary
มัก pelvic exam ปกติ
- Secondary
อาจพบ:
- Endometriosis:
uterosacral nodularity/thickening/tenderness, cervical lateral deviation,
cervical stenosis, adnexal mass (endometrioma) (แต่ exam
อาจปกติได้)
- Adenomyosis:
bulky, globular, mildly tender uterus
- Fibroids:
enlarged irregular usually nontender uterus ± palpable abdominally
- PID:
purulent endocervical discharge, CMT/adnexal tenderness, fever
- อื่น ๆ: congenital anomalies signs, pelvic congestion
(vulvar varices)
5.4 Laboratory testing (ตาม suspicion)
- Pregnancy
test: ควรทำในผู้ที่มีโอกาสตั้งครรภ์ โดยเฉพาะ new
onset pain + menstrual irregularity (exclude miscarriage/ectopic)
- GC/CT
NAAT: ใน sexually active หรือสงสัย cervicitis/PID
- UA/urine
culture: ถ้าสงสัย UTI
5.5 Imaging
- Primary
dysmenorrhea: ไม่มี imaging finding จำเพาะ
- TVUS
= first-line ถ้าสงสัย secondary / pelvic exam ไม่ชัด / obesity / severe / หรือ ไม่ตอบสนอง
NSAIDs/ฮอร์โมน
- sensitive:
adnexal masses (endometrioma/cyst/TOA), fibroids, uterine anomalies
- adenomyosis:
sensitivity “ปานกลาง”
- limitation:
small endometriotic implants
- MRI:
ช่วยในกรณีสงสัย anomaly, adenomyosis ที่
US ไม่ชัด, หรือวางแผนผ่าตัด
(เช่น myomectomy)
- CT:
role จำกัด (ไม่ใช่ routine สำหรับ dysmenorrhea)
5.6 Role of laparoscopy
- ไม่ค่อยจำเป็น หาก history+exam+imaging
ชี้ได้
- ใช้เมื่อสงสัย/ต้องการวินิจฉัยและรักษา endometriosis หรือ chronic pelvic pain ที่ดื้อการรักษา
โดยพิจารณาอายุ, response to empiric therapy, fertility desire
6) Diagnosis
Primary dysmenorrhea (clinical diagnosis)
- recurrent,
crampy midline pelvic pain
- เริ่มก่อนหรือพร้อม bleeding และดีขึ้นภายใน 12–72
ชม.
- pattern
คล้ายเดิมเกือบทุกรอบ
- ไม่มีหลักฐานของ disorder อื่น (หลังประเมินตามความเหมาะสม)
Secondary dysmenorrhea
- พบ underlying etiology (เช่น endometriosis/adenomyosis/fibroids/PID/anomaly
ฯลฯ) → เปลี่ยนเป็น secondary ตามสาเหตุ
7) Urgent vs nonurgent causes (เพื่อ triage)
Urgent / ต้องประเมินและรักษาเร็ว
- PID
/ tubo-ovarian abscess: pain มักไม่ใช่ recurrent-ทุกเดือนแบบเดิม อาจเริ่มช่วง/หลัง menses, แย่เวลา
coitus/jarring, ± AUB, discharge, fever → ต้อง antibiotics/ส่งต่อ
- Obstructive
reproductive tract anomalies / hematometra: severe cyclic pain (อาจ pre-/post-menses), อาจคลำ mass,
imaging ช่วย, อาจต้องผ่าตัดแก้ obstruction
Nonurgent แต่พบได้บ่อย
- Endometriosis:
pain ทั้งช่วง menses และ noncyclic,
premenstrual spotting, dyspareunia, dyschezia, poor NSAID response,
progressively worse
- Adenomyosis:
มักเริ่มหลัง ~35, dysmenorrhea + heavy menstrual
bleeding, bulky tender uterus, US/MRI สนับสนุน
- Leiomyoma:
dysmenorrhea มักไม่เด่นเท่า bulk/noncyclic pain; ถ้ามี worsening dysmenorrhea มักมาพร้อม flow
เพิ่มขึ้น
- Hematometra
หลัง endometrial ablation/uterine surgery:
amenorrhea + cyclic crampy pain
8) Differential diagnosis ที่ต้องไม่พลาด
(โดยเฉพาะอาการ “ไม่ classic”)
- Pregnancy-related:
miscarriage/ectopic (ต้องตรวจ hCG หากเสี่ยง)
- Chronic
pelvic pain syndromes (pain ทั้งรอบเดือน แต่แย่ช่วง menses
ได้)
- Urologic:
UTI, IC/BPS (Interstitial Cystitis/Bladder Pain Syndrome), stones (มักไม่สัมพันธ์ menses)
- GI:
appendicitis, IBS/IBD, diverticulitis, infectious colitis (มักมี
GI/systemic symptoms เด่น และอาการเกินช่วง menses)
การรักษา Dysmenorrhea (ผู้ใหญ่)
1) เป้าหมายและหลักการ
- เป้าหมายขั้นต่ำ: ลดปวดจนผู้ป่วยทำกิจวัตร/เรียน/ทำงานได้ และลด
productivity loss
- เริ่มรักษาแบบ empiric ได้ ถ้า Hx/PE สนับสนุน primary
dysmenorrhea ชัด (ไม่จำเป็นต้องทำ lab/imaging/laparoscopy
ทันที)
- ประเมินผลเป็นรอบ (cycle-based): ให้เวลา
“อย่างน้อย 2–3 เดือน” ต่อหนึ่งแผนการรักษา
ก่อนสรุปว่าไม่ตอบสนอง
- ถ้า ไม่ตอบสนองหลัง 3–6 เดือน ของ NSAIDs และ/หรือ hormonal
contraception (เดี่ยวหรือร่วม) → สงสัย secondary
dysmenorrhea และทำ targeted evaluation (เน้น endometriosis/adenomyosis)
2) ภาพรวมแนวทางแบบขั้นบันได (เหมือน Algorithm)
Step 0: Baseline interventions (เริ่มได้ทุกคน)
1.
Education + reassurance (อธิบายกลไก
prostaglandin/uterine ischemia, วางแผนใช้ยาล่วงหน้า)
2.
Exercise: หลักฐานสนับสนุนว่าลด
intensity/duration ได้ แม้ heterogeneity สูง; แนะนำเพราะประโยชน์อื่นเยอะและความเสี่ยงต่ำ
3.
Heat therapy (hot pack/lower abdomen):
RCTs ชี้ว่าได้ผล, บางงานใกล้เคียง ibuprofen
และดีกว่า acetaminophen; ไม่มี systemic
side effects
→ ใช้ร่วมกับยาได้
และอาจเสริม efficacy
ถ้า baseline ไม่พอ
หรืออยากได้ยาเลย → Step 1
3) Step 1: First-tier pharmacologic options
ตัวหลัก 3 กลุ่ม:
NSAIDs, acetaminophen, hormonal contraception
เลือกตาม “ความต้องการคุมกำเนิด”, contraindication,
preference, cost/convenience
A) NSAIDs (first-line สำหรับคนไม่อยากใช้ฮอร์โมน)
หลักการใช้ให้ได้ผล
- เริ่ม ตั้งแต่เริ่มปวด/เริ่มมีประจำเดือน (บางรายที่ทายวันมาได้เริ่ม “ก่อน” ได้)
- ให้แบบ scheduled 2–3 วันแรกของอาการ
มากกว่ากิน PRN
- เน้น dose “พอ” ในช่วงสั้น ๆ
ตัวอย่าง regimen ที่ใช้จริง
(พบบ่อย)
- Ibuprofen:
400–600 mg q4–6h หรือ 800 mg q8h (max 2400 mg/day) x
2–3 วัน
- ถ้าไม่พอ/ไม่ตอบสนอง 2–3 เดือน → เปลี่ยนกลุ่มยา
(ดูด้านล่าง)
เลือกยา
- เริ่มด้วย phenylpropionic acid derivatives
(ibuprofen/naproxen) เพราะหาง่าย/ถูก/มีข้อมูล
- ถ้าไม่ดีพอหลังลอง 2–3 เดือน → พิจารณา
fenamates (mefenamic acid)
- เหตุผล: นอกจากยับยั้ง prostaglandin synthesis ยัง “block prostaglandin action” อาจได้ผลดีกว่าเล็กน้อยในบางการศึกษา
- ตัวอย่าง: Mefenamic acid 500 mg loading แล้ว 250 mg q6h (มักจำกัด ≤3 วัน/รอบ)
ข้อควรระวังสำคัญ
- GI
irritation/bleeding, renal risk, drug interactions ตามหลัก NSAIDs
- COX-2
(celecoxib): แม้มีข้อมูล แต่โดยทั่วไป
“ไม่ใช่ตัวเลือกหลัก” เพราะราคา/black box CV risk และมีทางเลือกอื่นที่ปลอดภัยกว่าในคนอายุน้อยสุขภาพดี
- Ovulation
delay: NSAIDs (โดยเฉพาะ COX-2) อาจชะลอ
ovulation ได้
แต่การใช้เฉพาะช่วงมีประจำเดือนมักไม่เป็นปัญหา; ถ้า trying
to conceive แล้วมี subfertility ค่อยพิจารณาลด/เลี่ยง
B) Acetaminophen (paracetamol)
- ใช้เมื่อ contraindication/intolerance ต่อ NSAIDs
- โดยรวม มักด้อยกว่า NSAIDs ใน pain
control แต่ GI side effects น้อย
- มีข้อมูลบางส่วนว่าการผสม caffeine หรือ
pamabrom อาจช่วยลดปวดในบางงานวิจัย
C) Hormonal contraception (เหมาะมากถ้าต้องการคุมกำเนิด
หรือ “คุมได้”)
หลักคิด: ทำให้ endometrium
บางลง → ลด arachidonic acid substrate →
↓ prostaglandins → ↓
uterine contractions + ↓
menstrual flow
1) Combined estrogen–progestin (COC/patch/ring)
- โดยรวม “เกือบทุกสูตร” ช่วยลด dysmenorrhea ได้
- Extended/continuous
regimen มักช่วยมากขึ้นในบางราย (ลดจำนวนครั้งของ withdrawal
bleeding)
- ถ้า cyclic 21/7 ยังปวด → ปรับเป็น 24/4
หรือ extended-cycle/continuous
2) Progestin-only options (POPs)
ข้อดี: ใช้ได้ในคน estrogen
contraindicated
ข้อเสีย: irregular bleeding พบบ่อยกว่า
(ขึ้นกับชนิด)
ตัวเลือกสำคัญที่ช่วยปวดได้ดี:
- LNG-IUD
(20 mcg/day): ลด dysmenorrhea ได้ดี;
1-year amenorrhea ~20% (ขนาดต่ำกว่ามัก amenorrhea ต่ำกว่า)
Copper IUD มักทำให้ปวดมากขึ้น
(เป็นเหตุให้หยุดใช้)
- Etonogestrel
implant: ข้อมูลสนับสนุนว่าหลายรายอาการดีขึ้นมาก
- DMPA:
ลดปวดได้ (สัมพันธ์ amenorrhea ~50% ที่ 1
ปี) แต่ return fertility delay หลังหยุด
- POPs:
ข้อมูลสำหรับ primary dysmenorrhea “ไม่ชัดเท่า”
และมี unscheduled bleeding
- Norethindrone
acetate 5 mg continuous: มีข้อมูลว่าเทียบ COC ได้ในบางงาน แต่ต้องระวังประเด็น VTE/DVT risk
(relative contraindication ใน active
thromboembolism)
4) วิธีประเมินผลและการ “เพิ่ม/เปลี่ยน”
การรักษา (สำคัญมากในคลินิก)
หลังเริ่ม first-tier 2–3 เดือน → reassess
- ดีขึ้นบางส่วนแต่ยังทำกิจวัตรไม่ได้ → “Add-on/Combination”
ตัวอย่าง: NSAIDs ช่วยแต่ไม่พอ → เพิ่ม hormonal contraception
หรือใช้ NSAIDs + hormonal ร่วมกันในช่วงมีอาการ - ไม่ตอบสนองหรือแทบไม่ดีขึ้น → “Switch” ไปอีก first-tier และ ทบทวน diagnosis/การใช้ยา (timing/dose/adherence)
ติดตามต่ออีก ~3 เดือน
(รวมเป็น 3–6 เดือนของการรักษามาตรฐาน)
5) เมื่อไรต้องสงสัย Secondary
dysmenorrhea และทำ targeted reevaluation
พิจารณาเมื่อ:
- ไม่ดีขึ้นหลัง 3–6 เดือน ของ NSAIDs และ/หรือ hormonal
contraception (เดี่ยวหรือร่วม)
- อาการรุนแรงมากจน miss work/school, มา ED/urgent
care ซ้ำ ๆ
- มีลักษณะชี้นำ secondary (heavy menstrual bleeding,
dyspareunia, progressive worsening ฯลฯ)
แนวทาง reevaluation (ย้ำแบบ
practical):
- โฟกัส endometriosis และ adenomyosis
เป็นหลัก
- ทำ PE ซ้ำ + imaging ตามข้อบ่งชี้
(มักเริ่มที่ TVUS; MRI ถ้าสงสัย adenomyosis/uterine
anomaly แต่ US ไม่ชัด)
6) Step 2: Second-tier options (เมื่อยังปวดต่อ)
A) TENS (รวม PTNS (percutaneous
pretibial nerve stimulation) ได้)
- ใช้เดี่ยวหรือเสริมกับยาได้
- หลักฐาน: high-frequency TENS ดีกว่า placebo;
low-frequency อาจไม่ต่าง placebo
- จุดจำกัด: ถ้าเป็น PTNS ต้องทำ weekly
12 สัปดาห์ติด
B) Empiric GnRH analogs (agonist/antagonist)
เหมาะในสถานการณ์:
1.
ผู้ป่วย persistent
dysmenorrhea อยากเลี่ยงผ่าตัด → presumptive endometriosis แล้วลอง GnRH
2.
laparoscopy negative แต่ล้มเหลวทั้ง
NSAIDs + hormonal แล้ว → ลอง GnRH
antagonist 3 เดือน (เช่น elagolix/relugolix) หรือ agonist (nafarelin/leuprolide + add-back)
ข้อจำกัดหลัก:
- hypoestrogenic/menopause-like
side effects
- cost
- bone
density loss หากใช้ยาว
→ โดยหลักมัก “เก็บไว้” ให้กลุ่มที่น่าจะเป็น/ยืนยัน endometriosis หรือ refractory
7) Role of laparoscopy
- แนะนำเมื่อ ไม่ตอบสนองหลัง 3–6 เดือน ของ NSAIDs และ/หรือ hormonal
contraception
- โอกาสพบ pelvic pathology สูง; ที่พบบ่อยสุดคือ endometriosis
(รายงานว่าพบ endometriosis ในผู้มี persistent pelvic pain จำนวนมาก)
8) Refractory dysmenorrhea (ตัวเลือกผ่าตัด)
- ถ้าอาการสัมพันธ์กับ heavy menstrual bleeding และ ไม่ต้องการมีบุตรในอนาคต
- Endometrial
ablation: ช่วยได้ใน “บางส่วน” โดยเฉพาะรายที่ flow
ลดหลังทำ
- Hysterectomy:
definitive สำหรับคนที่ completed childbearing และล้มเหลวจากทุกทางเลือกที่เหมาะสม
ไม่แนะนำ routine nerve transection
procedures
- หลักฐานไม่พอสำหรับ uterine nerve ablation/presacral
neurectomy ใน dysmenorrhea ทั่วไป
(อาจมี role เฉพาะราย chronic midline
pain/endometriosis บางเคส)
9) Supportive therapies (ทำร่วมได้
แต่หลักฐานจำกัด)
- Behavioral
counseling/CBT-like strategies, relaxation, coping skills
- Physiotherapy/yoga/stretching/massage/kinesio
tape: หลักฐานคุณภาพต่ำแต่ความเสี่ยงต่ำ
- Complementary:
acupuncture/acupressure (ผลลัพธ์ heterogenous),
herbal (ข้อมูลจำกัด/คุณภาพแปรปรวน)
- Diet/supplements:
มีรายงาน benefit บางตัว (เช่น vitamin
E, B1/B6, fish oil, ginger, vitamin D high-dose ฯลฯ) แต่ ยังไม่แนะนำ
routine เพราะข้อมูลจำกัด/ความปลอดภัยบางแนวทางยังไม่ชัด
10) Treatments ที่ไม่ค่อยใช้/ยังไม่พิสูจน์
(รู้ไว้เวลาคนไข้ถาม)
- Tocolytics/agents
ลด uterine contractions (nitroglycerin patch,
nifedipine, botulinum toxin, sildenafil vaginal) ยังเป็น investigational/จำกัดด้วย side effects/หลักฐาน
- Anticholinergics
(hyoscine butylbromide): data น้อย + side effects ทำให้ใช้จำกัด
- Aromatase
inhibitors: ไม่ใช่ primary; เก็บไว้ใน severe
refractory endometriosis pain
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น