วันพุธที่ 31 ธันวาคม พ.ศ. 2568

Carotid artery stenosis

Carotid artery stenosis

1) เป้าหมายของการทำ carotid imaging

  • ประเมินสาเหตุที่เกี่ยวข้องกับ stroke/TIA โดยเฉพาะ atherosclerotic stenosis และแยกให้ได้ว่าเป็น high-grade stenosis vs complete occlusion (เพราะ occlusion ไม่ได้ประโยชน์จาก revascularization และมักทำไม่ได้เชิงเทคนิค)
  • วัด “degree of stenosis” ให้สอดคล้องกับหลักฐานการรักษา (CEA/CAS/TCAR ได้ประโยชน์ตามความรุนแรงของ stenosis)
  • หา arteriopathy อื่นๆ ที่เป็นกลไก stroke: dissection, fibromuscular dysplasia, carotid web, carotid aneurysm
  • (เสริม) plaque morphology (ulceration, intraplaque hemorrhage ฯลฯ) อาจช่วย stratify ความเสี่ยงในกลุ่ม asymptomatic

2) วิธีวัด % stenosis (สำคัญต่อการตีความหลักฐาน)

A) Angiographic diameter methods (ใช้ได้กับ catheter angiography, และประยุกต์กับ CTA/MRA)

  • NASCET: เปรียบเทียบ residual lumen ที่แคบที่สุด กับ normal ICA distal to stenosis
    • interrater reliability ดี → ใช้แพร่หลายที่สุด
  • ECST: เปรียบเทียบกับ “estimated original diameter” ณ จุดแคบสุด
    • ต้อง “คาดคะเน” lumen เดิม → variability สูงกว่า
  • Common carotid (CC) method: เปรียบเทียบกับ lumen ของ proximal CCA (ปัจจุบันใช้ไม่บ่อย)

Key concept: carotid bulb กว้างกว่าช่วง distal ICA → ECST/CC ให้ % สูงกว่า NASCET ใน lesion เดียวกัน
equivalency ที่ควรรู้

  • NASCET 50% ≈ ECST/CC 65%
  • NASCET 70% ≈ ECST/CC 82%
    และ NASCET “0% stenosis” ยังอาจมี plaque ที่ bulb ได้ (แค่ยังไม่ทำให้ lumen แคบตามนิยาม)

B) Duplex ultrasound (CDUS): “velocity-based”

  • ประเมินจาก การเพิ่มของ flow velocity มากกว่า anatomic lumen narrowing
  • มักรายงานเป็นหมวด <50% / 50–69% / ≥70% ตาม velocity criteria (ไม่ใช่ linear)

3) Modalities: จุดเด่น–ข้อจำกัดแบบใช้งานจริง

3.1 CTA

ข้อดี

  • เร็วมาก เหมาะกับ acute stroke/TIA ใน ED (ได้ภาพ extracranial+intracranial)
  • ได้มุมมองรวมของ vascular field/โครงสร้างรอบข้าง
  • มีประโยชน์เมื่อ CDUS ทำได้ยาก/ไม่ reliable (คอสั้น, high bifurcation, tortuosity ฯลฯ)
  • ใช้ช่วยประเมิน anatomy ก่อน TCAR บ่อย

ข้อจำกัด

  • ต้องใช้ iodinated contrast + radiation
  • calcification มาก ทำให้ประเมิน lumen ยาก
  • ระวัง “pseudo-occlusion”: timing contrast ไม่ทัน → เหมือน occlusion (แก้ได้ด้วย multiphase CTA แต่ไม่ใช้แพร่หลาย)

ความแม่นยำ (ภาพรวม)

  • ดีสำหรับ high-grade stenosis/occlusion
  • ลดลงใน moderate stenosis (50–69%) และในราย calcification หนา

3.2 MRA

เทคนิคหลัก

  • TOF MRA (ไม่ใช้ contrast)
  • Contrast-enhanced MRA (CEMRA): ภาพคมกว่า artifact น้อยกว่า TOF และดีกว่าในการเห็น ulceration

ข้อดี

  • less operator-dependent กว่า CDUS
  • เห็น ICA ตลอด cervical course

ข้อจำกัด

  • ราคา/เวลามากกว่า และ availability น้อยกว่า
  • ทำยากในผู้ป่วย critical, ขยับตัว, นอนราบไม่ได้, claustrophobia
  • ข้อห้าม/ข้อจำกัด: pacemaker/โลหะแม่เหล็ก (ขึ้นกับชนิด), และถ้าใช้ gadolinium ต้องพิจารณาไต

ความแม่นยำ (ภาพรวม)

  • ดีสำหรับ severe stenosis/occlusion
  • ความแม่นยำลดลงใน moderate stenosis (TOF มักด้อยกว่า CEMRA)

3.3 Carotid duplex ultrasound (CDUS)

เทคนิค/ตัวชี้วัด

  • B-mode + Doppler
  • ใช้ PSV เป็นหลัก + ดู EDV, spectral, ICA/CCA ratio
  • มี consensus velocity criteria ที่ใช้แพร่หลาย

ข้อดี

  • noninvasive, ปลอดภัย, ถูก, ทำซ้ำได้ดี (เหมาะกับ surveillance/restenosis follow-up)
  • ไม่ต้อง IV/ไม่ติดปัญหา claustrophobia

ข้อจำกัด (ที่ทำให้ “เพี้ยน”)

  • operator/lab dependent (ต่าง lab ต่าง threshold ได้)
  • มีแนวโน้ม overestimate stenosis
  • จำกัด field: เห็นได้แค่ช่วงใกล้ bifurcation → lesion distal (เช่น dissection บางแบบ) อาจพลาด
  • contralateral occlusion ทำให้ PSV ฝั่งตรงข้ามสูงหลอกได้ → ให้ดู ICA/CCA ratio ช่วยแก้
  • calcification/tortuosity/body habitus ทำให้ภาพไม่ดี

3.4 Catheter cerebral angiography (DSA)

บทบาท

  • “gold standard” เชิงประวัติศาสตร์/ความละเอียด แต่ปัจจุบันมักสำรองไว้เมื่อ noninvasive ให้ผลขัดแย้ง/ต้องการความชัดก่อนทำ intervention

ข้อดี

  • เห็นทั้งระบบ, collateral, tandem lesions, plaque irregularity/ulceration
  • ช่วยการวางแผนรักษาได้ละเอียด

ข้อเสีย

  • invasive, แพง, ใช้ทรัพยากร, มีความเสี่ยง stroke/vascular complication (แม้ต่ำแต่มีจริง)
  • ภาพมาตรฐานมักมีไม่กี่ projection → อาจ under-estimate ใน lumen ไม่สมมาตร (rotational angiography ช่วยได้แต่ไม่เสมอไป)

4) การเลือกตรวจในทางปฏิบัติ (workflow)

A) Symptomatic (stroke/TIA)

  • แนวทางใช้งานจริงที่พบบ่อย: CTA หรือ MRA head+neck เป็น initial test
    เหตุผล: ได้ทั้ง extracranial+intracranial และเห็น pathology อื่น (dissection/web) ได้ดี
  • ถ้ามี brain MRI แล้ว: พิจารณา MRI brain + MRA head/neck เป็น strategy ที่ efficient
  • ถ้ามีกลไกชัดเจนอื่น (เช่น AF) และไม่ได้อยู่ใน pathway reperfusion: CDUS อย่างเดียว อาจพอในบางราย

B) Asymptomatic (เช่นได้ยิน bruit)

  • โดยมากเริ่มที่ CDUS (คุ้มค่า/เข้าถึงง่าย)

5) เมื่อพบ stenosis แล้ว “ต้อง confirm ไหม?”

  • <50% stenosis (จาก CDUS/CTA/MRA): โดยมาก พอแล้ว ไม่ต้องตรวจเพิ่ม
    ข้อยกเว้น: lesion distal ที่ CDUS มองไม่ถึง หรือ CTA ประเมิน lumen ยากจาก calcification หนา/short segment
  • Symptomatic 50–99% stenosis: มักแนะนำ confirm ด้วยอีก modality
    • ถ้า concordant → proceed วางแผน revascularization ตามข้อบ่งชี้
    • ถ้า discordant → พิจารณา CTA↔MRA สลับกัน หรือ DSA ตามคุณภาพภาพและสาเหตุที่คาดว่าเพี้ยน
    • หมายเหตุ: บางศูนย์ใช้ CDUS อย่างเดียวได้ใน selected cases (ควรมีค่าความเร็วสูงมาก/หลักฐาน hemodynamic จาก TCD ช่วยเพิ่มความมั่นใจ)
  • Asymptomatic 50–99% stenosis
    • ถ้า “ไม่คิดทำ revascularization” → follow ด้วย CDUS surveillance
    • ถ้าพิจารณา revascularization → ทำ CTA/MRA เพื่อยืนยัน/วางแผน

6) Occlusion vs severe stenosis: จุดที่พลาดง่าย

  • CDUS และ MRA โดยรวมแม่นในการแยก occlusion
  • CTA ระวัง pseudo-occlusion (bolus timing) → ถ้า CTA บอก occlusion แต่คนไข้เป็น candidate intervention/สงสัย lesion ที่ bifurcation: มัก confirm ด้วย CDUS จะปลอดภัยกว่า

7) บทบาท TCD (adjunct)

  • ใช้ร่วมกับ CDUS เพื่อดู hemodynamic significance ของ high-grade ICA lesion:
    • collateral patterns ใน circle of Willis
    • reversal ophthalmic/anterior cerebral artery flow
    • MCA flow/pulsatility เปลี่ยน
  • ใช้ monitor microembolic signals เพื่อ risk-stratify asymptomatic carotid stenosis (ในบางบริบท)

8) Restenosis หลัง CEA/CAS/TCAR

  • CDUS เป็น first-line สำหรับ surveillance
  • หลังทำ intervention vessel compliance เปลี่ยน → velocity criteria เดิมอาจไม่ตรง จึงมี proposed modified criteria
  • ถ้าสงสัย restenosis ที่จะทำ intervention: confirm ด้วย CTA/MRA/DSA (ระวัง stent artifact โดยเฉพาะ MRA)

Take-home points (จำง่าย)

  • Acute stroke/TIA: CTA/MRA head+neck มักเป็นตัวเริ่ม เพราะเร็วและเห็น pathology อื่น
  • Bruit/asymptomatic: เริ่ม CDUS
  • Moderate stenosis (50–69%) = โซนที่ noninvasive “พลาดง่าย” → ถ้าจะทำ intervention มักต้อง 2 modalities concordant
  • CTA occlusion อย่าเพิ่งเชื่อ 100% ถ้ามีเหตุให้ต้อง revascularize → confirm ด้วย CDUS/MRA
  • ไม่ว่าผลภาพเป็นอย่างไร ผู้ป่วย carotid stenosis ควรได้ intensive medical therapy (antiplatelet, statin, control risk factors) ควบคู่เสมอ

Management of symptomatic extracranial carotid atherosclerotic disease

1) นิยาม/การระบุว่า “symptomatic” (สำคัญต่อการตัดสินใจทำ revascularization)

Symptomatic extracranial carotid disease = มีอาการทางระบบประสาท เฉียบพลัน ที่สัมพันธ์กับ ipsilateral ICA territory และเกิด ภายใน 6 เดือนที่ผ่านมา ได้แก่

  • TIA (focal deficit), transient monocular blindness / amaurosis fugax
  • ischemic stroke (โดยเฉพาะ nondisabling/มี functional reserve)

Vertigo และ syncope เดี่ยว ๆ โดยทั่วไป ไม่ใช่ จาก unilateral carotid stenosis → ให้ถือว่า “asymptomatic” ในมุม carotid disease แม้พบ stenosis

2) กลไก stroke จาก carotid plaque

Plaque ที่ carotid bifurcation/ICA origin → luminal narrowing ± ulceration → stroke/TIA จาก

  • embolization (plaque/thrombus)
  • thrombosis
  • hypoperfusion (เด่นขึ้นเมื่อมี bilateral disease / collateral ไม่พอ)

3) ตำแหน่ง/ความรุนแรงของรอยโรคที่มีผลต่อการรักษา

  • ตำแหน่งที่พบบ่อยและมีหลักฐานการรักษาชัด: ICA origin/just distal bifurcation (carotid bulb)
  • ความรุนแรง (% stenosis) แบ่งใช้งาน:
    • mild <50%
    • moderate 50–69%
    • severe 70–99%
    • near-occlusion (long-segment severe narrowing “string sign”)
    • occlusion

การวัด % stenosis (จำเป็นต้องรู้)

  • NASCET (เทียบกับ distal ICA) ใช้แพร่หลาย
  • ECST (เทียบกับ estimated bulb diameter) → มักให้ % สูงกว่า
    • เทียบคร่าว ๆ: NASCET 50% ≈ ECST 65%, NASCET 70% ≈ ECST 82%

4) หลักการรักษา: “ทุกคนต้องได้ optimal medical therapy” ก่อน/ร่วมกับหัตถการ

Optimal medical management สำหรับ carotid stenosis ทุกระดับ (โดยเฉพาะมี TIA/stroke):

  • antithrombotic therapy (ส่วนใหญ่ antiplatelet ตาม stroke subtype/แนวทาง)
  • high-intensity statin
  • คุมปัจจัยเสี่ยง: BP, DM, น้ำหนัก, เลิกบุหรี่, ออกกำลัง, อาหาร

ข้อสังเกตเชิงหลักฐานใหม่: มีข้อมูลยุคหลังที่ชี้ว่า optimal medical therapy ที่ดีขึ้น อาจทำให้ “ประโยชน์ส่วนเพิ่ม” ของ revascularization ลดลงในบางกลุ่มเสี่ยงต่ำ (เช่นแนวคิด CAR score/ECST-2 interim) แต่ยังไม่ใช่ข้อสรุปปิดประเด็น

5) ใคร “น่าจะได้ประโยชน์” จาก carotid revascularization (CEA/CAS)

การตัดสินใจ = ชั่ง baseline stroke risk vs peri-procedural risk

A) Symptomatic stenosis 70–99%

  • แนะนำ revascularization + medical therapy
  • ทำ ภายใน 2 สัปดาห์ จากอาการ (ถ้าทำได้)
  • ต้องมี life expectancy ≥2 ปี

B) Symptomatic stenosis 50–69%

  • พิจารณา/แนะนำแบบ conditional (ประโยชน์น้อยกว่า severe)
  • ทำ ภายใน 2 สัปดาห์ จะได้ประโยชน์ที่สุด
  • ต้องมี life expectancy ≥3 ปี
  • ผู้หญิง: โดยรวมประโยชน์ “ลดลงเร็ว” เมื่อพ้น 2 สัปดาห์ และในบางสถานการณ์อาจไม่คุ้ม (ต้อง individualized)

C) กลุ่มที่ “ไม่ควร” ทำ revascularization โดยทั่วไป

  • <50% stenosis
  • near-occlusion (ไม่มี benefit ชัดใน trial เดิม → ต้อง individualized/ปรึกษาผู้เชี่ยวชาญ)
  • complete occlusion (ทำไม่ได้/ไม่เกิดประโยชน์)
  • severe comorbidity ที่ทำให้ risk สูงมาก
  • stroke ที่มี persistent severe deficit จน “ไม่มี useful function ให้ preserve”

6) เลือกวิธีทำ: CEA vs CAS/TCAR

เกณฑ์ทองคำ: ไม่ว่าจะทำแบบไหน ศูนย์/ผู้ทำควรมี perioperative stroke+death <6% (ถ้าสูงกว่านี้ประโยชน์อาจหาย)

6.1 CEA (preferred ในผู้ป่วยส่วนใหญ่ที่ผ่าตัดได้)

แนะนำ CEA มากกว่า TF-CAS เมื่อ:

  • เหตุการณ์เป็น TIA หรือ nondisabling stroke
  • รอยโรค เข้าถึงได้ทางผ่าตัด
  • ไม่เคยทำ CEA ข้างนั้นมาก่อน
  • ไม่มีข้อห้าม/ความเสี่ยงดมยาสลบ-ผ่าตัดสูงผิดปกติ
  • ศูนย์มี complication rate <6%

Antiplatelet รอบผ่าตัด: โดยทั่วไปใช้ aspirin 81–325 mg/day เริ่มก่อนและต่อเนื่องระยะยาว (ถ้าแพ้ค่อยเลือกตัวแทน)

6.2 CAS (รวม TF-CAS และ TCAR): ใช้ใน “selected/high-risk for surgery” หรือ anatomy ไม่เอื้อ

พิจารณา CAS แทน CEA เมื่อมีอย่างน้อยหนึ่งข้อ:

  • รอยโรค ผ่าตัดเข้าถึงยาก (high lesion ฯลฯ)
  • radiation-induced stenosis
  • restenosis หลัง CEA
  • มีโรคร่วมหัวใจ/ปอด/อื่น ๆ ที่ทำให้ผ่าตัดเสี่ยงสูงมาก
  • neck anatomy ไม่เอื้อ (เช่น tracheostomy, prior radical neck surgery, contralateral vocal cord paralysis)

เรื่องอายุ

  • TF-CAS มี peri-procedural stroke/death สูงกว่า CEA โดยเฉพาะ อายุ ≥70 ปี → แนวทางจำนวนมาก “เอนเอียงให้ CEA” ในผู้สูงอายุถ้าผ่าตัดได้
  • TCAR: มีข้อมูล observational ว่าอาจใกล้เคียง CEA ในบางกลุ่ม high-risk แต่หลักฐาน RCT ยังจำกัด → ใช้แบบเลือกเคส/ตามความชำนาญศูนย์

ยาต้านเกล็ดเลือดใน CAS

  • มักใช้ DAPT (aspirin + clopidogrel) ก่อนทำและต่อ ≥30 วัน หลังทำ แล้วคง single antiplatelet ระยะยาว

7) Timing: “ทำเร็วแค่ไหน” ถึงคุ้มและปลอดภัย

หลักใหญ่: ถ้าเป็น TIA หรือ nondisabling stroke และเข้าเกณฑ์ → ทำ ภายใน 14 วัน จะได้ประโยชน์มากสุด

  • หลีกเลี่ยง CEA ใน 48 ชม. แรกหลัง stroke ถ้าไม่จำเป็น (ข้อมูลเชิงสังเกตว่า risk สูงขึ้น โดยเฉพาะ stroke onset)
  • Emergency/very early CEA (stroke-in-evolution, crescendo TIA) → โดยรวม risk สูงกว่า elective early CEA (ต้องคุยทีม stroke/vascular แบบ case-by-case)
  • หลัง IV thrombolysis: ทำได้ใน selected เคส แต่ ทำภายใน 48–72 ชม. อาจเสี่ยงกว่า (พิจารณาภาพสมอง/ขนาด infarct/hemorrhagic transformation)

Early CAS/TCAR: ข้อมูลจำนวนมากชี้ว่า ทำเร่งด่วนช่วงแรก ๆ (โดยเฉพาะ ≤2 วัน) มี outcome แย่กว่า CEA

8) ปัจจัยที่ทำให้ “คุ้ม/ไม่คุ้ม” ต่างกัน (ช่วยตัดสินใจรายบุคคล)

ปัจจัยกำหนด baseline ipsilateral stroke risk และประโยชน์ของ CEA:

  • อายุ, เพศ
  • % stenosis
  • ชนิดอาการนำ: retinal ischemia (amaurosis fugax) มักเสี่ยง stroke ต่ำกว่า hemispheric TIA
  • เวลาจากอาการล่าสุด (ยิ่งเร็ว benefit ยิ่งมาก)
  • plaque morphology (ulcerated/irregular เสี่ยงมากกว่า)
  • โรคร่วม (HTN, DM, PVD, prior MI ฯลฯ)
  • contralateral stenosis/occlusion: baseline stroke risk สูงขึ้น แต่ peri-op risk ก็สูงขึ้น → ต้องชั่งดุล (หลายเคสยังคุ้มทำในมือศูนย์ที่ดี)

เครื่องมือประเมินเสี่ยง: แนวคิด CAR score ใช้ประมาณการ 5-year ipsilateral stroke risk ภายใต้ optimal medical therapy เพื่อช่วยเลือกคนที่จะได้ประโยชน์จากหัตถการ

9) ประเด็นพิเศษ

  • Common carotid artery (CCA) lesions
    • distal CCA ใกล้ bifurcation/ลามถึง bulb → รักษาเหมือน proximal ICA (CEA หรือ CAS)
    • isolated proximal CCA → มักใช้ stenting (retrograde/antegrade)
    • tandem CCA+ICA → ทำแบบ staged/combined (เช่น CEA ที่ ICA แล้ว stent ที่ proximal CCA) ตามความถนัดศัลยแพทย์
  • Restenosis หลัง CEA/CAS
    • restenosis จาก intimal hyperplasia มัก benign
    • ถ้า symptomatic restenosis → อาจ repeat CEA หรือทำ CAS ตามเกณฑ์เดียวกับเคสใหม่ (individualized)
    • asymptomatic restenosis: ยังไม่มี benefit ชัดเจนของการ re-intervene (โดยทั่วไปเน้น surveillance + medical therapy)

Algorithm สั้น ๆ

1.       ยืนยันว่าเป็น symptomatic ≤6 เดือน + lesion ipsilateral + exclude mimic (vertigo/syncope)

2.       ทำ imaging ให้ได้ % stenosis ที่เชื่อถือได้ (อย่างน้อย 2 modalities ถ้าอยู่ในโซนที่จะทำหัตถการ)

3.       เริ่ม/optimize medical therapy ทันทีทุกเคส

4.       ถ้า 70–99% + nondisabling event + LE ≥2y + center risk <6% → CEA (preferred) ภายใน 14 วัน (ถ้าผ่าตัดได้)

5.       ถ้า 50–69% → พิจารณา revascularization ภายใน 14 วัน (ชั่ง risk/benefit โดยเฉพาะในผู้หญิง/ถ้าเลย 2 สัปดาห์)

6.       ถ้า <50% / near-occlusion / occlusion / disabling stroke / comorbidity สูงมาก → ไม่ทำ (เน้น medical therapy + individualized)

7.       เลือก CAS/TCAR เมื่อผ่าตัดยาก/เสี่ยงผ่าตัดสูง/restenosis/radiation ฯลฯ และพยายามหลีกเลี่ยง TF-CAS ในผู้สูงอายุถ้าผ่าตัดได้

Management of asymptomatic extracranial carotid atherosclerotic disease

1) นิยาม/ขอบเขตโรค

Asymptomatic carotid atherosclerotic disease = มี extracranial carotid atherosclerosis/stenosis แต่ ไม่มีประวัติ ipsilateral carotid territory TIA หรือ ischemic stroke ภายใน 6 เดือน

  • อาการอย่าง vertigo, diplopia, lightheadedness, syncope “อย่างเดียว” ไม่ได้เกิดจาก unilateral carotid stenosis → ถ้าไม่มี focal deficit อื่น ให้ถือว่า asymptomatic

ตำแหน่งพบบ่อย: carotid bifurcation / carotid bulb + ICA origin

2) การคัดกรอง/การตรวจพบ

  • ไม่แนะนำ screening คนทั่วไป
  • มักพบโดยบังเอิญจาก carotid bruit, imaging จากโรคอื่น, หรือ health screening
  • เมื่อพบแล้วควร

1.       ซัก/ตรวจว่าเคยมี TIA/stroke มาก่อนไหม (ให้แน่ใจว่า “asymptomatic”)

2.       ให้ความรู้เรื่องอาการ stroke และให้มารพ.ทันทีเมื่อสงสัย

3.       ประเมิน/จัดการ cardiovascular risk factors แบบเข้มข้น

3) ความสำคัญทางคลินิกและความเสี่ยง

  • Asymptomatic carotid atherosclerosis เป็น marker ของ systemic atherosclerosis → เพิ่มความเสี่ยง MI และ vascular death (ถือเป็น “risk equivalent” ทางหัวใจ-หลอดเลือด)
  • Ipsilateral stroke risk ใน asymptomatic โดยรวม “ต่ำ” เมื่อเทียบกับ symptomatic
    • ยุค trial เก่า: ประมาณ ~2%/ปี ใน severe stenosis
    • observational ยุคใหม่บางชุด: 0.5–1.0%/ปี
    • ชุดข้อมูลยุคใหม่ที่ใช้ intensive therapy มาก (เช่น CREST-2 era): event rate ยังราว ~1.3–1.7%/ปี ใน stenosis >70%
      ➡️ ดังนั้น “ประโยชน์สุทธิ” ของการทำหัตถการใน asymptomatic มัก เล็ก และขึ้นกับ peri-procedural risk อย่างมาก

4) ปัจจัยที่อาจบ่งชี้ “กลุ่มเสี่ยงสูง” (ยังไม่ใช่ข้อพิสูจน์แน่ชัดสำหรับเลือกทำหัตถการ)

ใช้เพื่อ risk stratification/คุยร่วมกับผู้ป่วย (หลักฐานบางส่วนเป็น observational):

  • ระดับ stenosis เริ่มต้น (ยิ่งสูงอาจเสี่ยงมากขึ้น—ข้อมูลไม่สม่ำเสมอระหว่าง RCT เก่า vs observational)
  • progression ของ stenosis จาก follow-up duplex
  • TCD พบ microembolic signals (asymptomatic embolism)
  • silent embolic infarcts ipsilateral ใน CT/MRI
  • high-risk plaque morphology: ulceration, large plaque area, echolucent plaque, juxtaluminal black area (JBA) มาก, intraplaque hemorrhage ใน MRI
  • cerebrovascular reserve (CVR) ลดลง (ทดสอบด้วย acetazolamide/CO₂/breath-hold ฯลฯ)

จุดสำคัญ: การใช้ marker เหล่านี้เพื่อ “คัดเลือก” ผู้ป่วยไปทำ revascularization ยังไม่ถูกยืนยันด้วย RCT ว่าช่วยเลือกได้ดีที่สุด → ต้อง individualized

5) การรักษาหลัก: Intensive medical therapy สำหรับทุกคน

เป้าหมายคือ ลด stroke/MI/vascular death และทำให้ benefit ส่วนเพิ่มของหัตถการ “ไม่คุ้ม” ในคนส่วนใหญ่

  • Statin (มักเน้น high-intensity; เป้าหมาย LDL ต่ำ)
  • Antithrombotic: โดยทั่วไป aspirin monotherapy (ยกเว้นมีข้อบ่งชี้ anticoagulation/อื่น)
  • คุม hypertension, diabetes, น้ำหนัก
  • Smoking cessation
  • โภชนาการ + exercise สม่ำเสมอ

ติดตามทางคลินิก: เน้น adherence, side effects, และคัดกรองว่ากลายเป็น symptomatic หรือไม่

6) Imaging surveillance (สำคัญมากในแนวทาง conservative)

  • วิธีหลัก: Carotid duplex ultrasound (CDUS) ใน lab ที่มีมาตรฐาน/มี accreditation
  • โดยทั่วไปทำ ปีละครั้ง เพื่อดู progression/regression
  • CTA/MRA ใช้เมื่อทำ duplex ไม่ได้/คุณภาพไม่ดี แต่ cost/ภาระสูงกว่า

7) บทบาทของ carotid revascularization (CEA/CAS/TCAR): “คัดคนให้ดีมาก”

ประเด็นหลัก: ใน asymptomatic absolute benefit ต่ำ → ต้องอาศัยเงื่อนไขสำคัญ 3 ข้อ

1.       stenosis สูงพอ (โดยมากพูดถึง ≥70%)

2.       life expectancy ยาวพอ (มัก ≥5 ปี) เพราะ “delay to benefit” หลายเดือนถึง ~2 ปีจาก peri-op risk

3.       ศูนย์/ผู้ทำต้องมี peri-procedural stroke/death ต่ำมาก

o   ปัจจุบันมักตั้งเป้า <2% และ “ยิ่งดีถ้า <1.5%” (ถ้าสูงกว่านี้ benefit เล็ก ๆ จะถูกหักล้าง)

แนวทางตามระดับ stenosis (ใช้งานจริงแบบ CDUS report)

A) <50% stenosis

  • ไม่ทำ revascularization
  • ทำ intensive medical therapy
  • surveillance (หลายแนวทางทำ annual duplex ได้ถ้าต้องการดู progression)

B) 50–69% stenosis

  • โดยทั่วไป: intensive medical therapy + surveillance
  • เหตุผลเชิงปฏิบัติ: ประโยชน์หัตถการต่ำ และโดยมากยังไม่ “hemodynamically significant” จนกว่าจะ >70%/residual lumen เล็กมาก
  • เน้นจับ progression ไป ≥70% หรือมี high-risk features

C) 70–99% stenosis

  • พิจารณา intensive medical therapy + revascularization ในผู้ป่วยที่
    • medically stable
    • life expectancy ≥5 ปี
    • ยอมรับว่าประโยชน์เชิง absolute “ค่อนข้างต่ำ”
    • และศูนย์มี peri-procedural stroke/death ต่ำมาก (<1.5–2%)
  • หลายศูนย์จะ “conservative” กว่า โดยพิจารณาเฉพาะ 80–99% หรือมี marker เสี่ยงสูง/unstable plaque

D) Complete occlusion

  • ไม่มีบทบาทของ revascularization เพื่อป้องกัน stroke
  • ทำ intensive medical therapy อย่างเดียว

8) เลือกวิธีทำหัตถการ (ถ้าจะทำ)

  • CEA vs CAS (TF-CAS/TCAR): ในปัจจุบัน “ยังไม่ชัดว่าดีกว่าแน่” ในทุกกลุ่ม
  • หลักคิด: เลือกตาม
    • anatomy, comorbidities, อายุ
    • ประสบการณ์ operator/center outcome จริง
    • และ peri-procedural stroke/death ต้องต่ำมาก
  • ภาพรวมเชิงข้อมูลยุคใหม่: เมื่อคุมคุณภาพดีมาก CEA และ TF-CAS อาจให้ผลใกล้เคียงกัน ในบาง trial แต่ “ความสามารถทำให้ complication ต่ำ” ในโลกจริงเป็นตัวแปรสำคัญที่สุด

Practical algorithm (เอาไปใช้ในคลินิก)

1.       ยืนยันว่า asymptomatic จริง (ไม่มี ipsilateral TIA/stroke ≤6 เดือน; อาการเวียนหัว/เป็นลมล้วน ๆ ไม่นับ)

2.       ประเมิน ระดับ stenosis (CDUS; ถ้าจะตัดสินใจหัตถการให้ยืนยันด้วย imaging คุณภาพดี/เหมาะสม)

3.       เริ่ม/optimize intensive medical therapy ทุกคน + counseling เรื่อง stroke warning signs

4.       วางแผน surveillance ด้วย CDUS ปีละครั้ง (หรือถี่ขึ้นถ้ามี progression เร็ว/ใกล้ threshold)

5.       พิจารณาส่ง vascular/stroke team เมื่อ

o   stenosis ≥70% และมี life expectancy ≥5 ปี และศูนย์มี peri-op risk ต่ำมาก

o   หรือมี progression / high-risk plaque markers / silent infarct / TCD emboli ฯลฯ (ใช้ประกอบการคุยแบบ individualized)

ที่
ป้ายกำกับ: ,

ไม่มีความคิดเห็น:

แสดงความคิดเห็น

สมัครสมาชิก: ส่งความคิดเห็น (Atom)