Nipple discharge
1) Key points
- Nipple
discharge เป็น complaint อันดับ 3
(รองจาก breast pain และ breast
mass); พบได้มากในวัยเจริญพันธุ์
- เป้าหมายหลักของการประเมินคือแยก
- physiologic
discharge/galactorrhea (ส่วนใหญ่ benign,
systemic workup)
- ออกจาก pathologic (suspicious) nipple discharge (เสี่ยง papilloma/high-risk lesion/malignancy → ต้อง imaging
± biopsy ± surgery)
- Cytology
ของ discharge ไม่แนะนำ เพราะไม่ช่วยเปลี่ยน management และ localize
lesion ไม่ได้
2) นิยามและ red flags (จำให้แม่น)
A) Lactation
- milk/colostrum
ช่วง pregnancy/postpartum; secretion อาจอยู่ต่อได้หลายเดือนหลังหยุดให้นม
B) Physiologic nipple discharge = galactorrhea
ลักษณะ “มักเป็น benign/systemic”
- มัก bilateral, multiductal
- สี milky/white/clear และอาจเหลือง/เขียว/น้ำตาล/เทาได้
แต่ไม่ควรเป็น bloody
- มักสัมพันธ์ hyperprolactinemia (ยา/ pituitary
/ hypothyroid / CKD ฯลฯ)
C) Pathologic (suspicious) nipple discharge = ต้องถือว่า malignant until proven otherwise
ลักษณะสำคัญ (red flags)
- Spontaneous
(ไม่ต้องบีบ/ไม่ถูกกระตุ้น)
- Unilateral
- Uniductal
- Persistent
- สี bloody / serosanguineous / serous
- หรือมีร่วมกับ breast mass, skin lesion
(nipple–areolar), หรือ อายุ >40
Etiology ที่พบบ่อยใน pathologic
discharge
- Intraductal
papilloma: สาเหตุพบบ่อยสุด (discharge ตั้งแต่ใสถึงเลือด) และอาจ harbor atypia/DCIS ได้
- Duct
ectasia: benign อีกสาเหตุที่พบบ่อย
- Cancer:
พบได้เป็นสัดส่วน “มีนัยสำคัญ” โดยเฉพาะ DCIS ในเคส discharge เดี่ยว ๆ
- Infection/periductal
mastitis: ถ้า discharge เป็น purulent
3) Clinical evaluation: history & exam ที่ต้องมี
History (ช่วยแยก physiologic vs
pathologic ได้ดีที่สุด)
ถามให้ครบ 6 แกน
1.
สีแค่ไหน (bloody vs
nonbloody), ปริมาณ, ความถี่
2.
spontaneous หรือ provoked
(บีบแล้วออก vs ไหลเอง)
3.
unilateral/bilateral, uniductal/multiductal
4.
มี mass, pain, skin
change, nipple inversion หรือไม่
5.
ประวัติ trauma (รวมถึง mammography compression/การบีบแรง ๆ) และยา
(ยาที่เพิ่ม prolactin, anticoagulant ที่ทำให้เลือดออกง่ายหลัง
trauma)
6.
อาการระบบ: amenorrhea/infertility,
headache, visual symptoms, hypothyroid symptoms (ชี้ไปทาง hyperprolactinemia)
Physical examination
- ตรวจเต้านม + nodal basins (axillary/supraclavicular)
- พยายาม elicit discharge และระบุ duct
- กดรอบ areola แบบ clockwise เพื่อหา duct ต้นทาง และบันทึกตำแหน่งแบบ “clock-face”
- ถ้าไม่ออก: ใช้ warm compress แล้วกด “ฐาน areola”
(ไม่กดปลาย nipple)
- ดูผิวหนัง nipple–areolar complex ให้ดี
- ถ้าคล้าย eczema/dermatitis มี crusting/erosion/เลือดซึม → ต้องคิดถึง Paget disease และทำ skin
punch biopsy เมื่อสงสัย
- ถ้า discharge bilateral →
ตรวจ sign ของ pituitary/chiasmal
syndrome และ endocrine signs ตามความเหมาะสม
4) Diagnostic approach (แยกตามประเภท)
A) ถ้า “น่าจะ physiologic/galactorrhea”
(bilateral, multiductal, nonbloody, provoked)
หลักการ
- เน้น laboratory/systemic evaluation
- ไม่ต้องทำ breast imaging เพิ่ม “ถ้า” routine
screening mammography up-to-date และไม่มี red flags
Labs ที่ควรทำ (galactorrhea workup)
- Pregnancy
test
- Serum
prolactin
- TSH
(thyroid function)
- Renal
function
- ส่งต่อ endocrine/ทำ workup เพิ่มถ้ามี red flags ทางระบบ (amenorrhea/infertility/headache/visual
symptoms ฯลฯ)
- ถ้าดูเหมือน nonbloody แต่ไม่แน่ใจ → พิจารณา
heme-occult test
การจัดการ
- ถ้าเกิดจากยา (เช่น dopamine antagonist, SSRIs ฯลฯ): อธิบายเป็น adverse effect; ถ้ารบกวนมากค่อยคุยเรื่อง
taper/change ร่วมกับแพทย์เจ้าของไข้
- Idiopathic
galactorrhea (prolactin ปกติ) พบได้ → reassurance
และ reassess 2–3 เดือน
B) ถ้า “pathologic discharge”
(unilateral, uniductal, spontaneous, bloody/serous, persistent, หรือมี
mass/skin lesion)
หลักการ
- ไม่ต้องทำ galactorrhea labs
- ต้องทำ breast imaging เพื่อหา lesion
และชี้ทาง core needle biopsy ถ้ามี
target
Imaging ตามอายุ/เพศ (practical)
- Women
≥40: diagnostic mammography + focused breast
ultrasound
- Women
30–39: เริ่ม diagnostic mammography แล้วตามด้วย ultrasound ตามความจำเป็น/เพื่อประเมิน
ductal lesion
- Women
<30: เริ่ม ultrasound; ทำ
mammography ถ้า US พบสิ่งสงสัย
หรือมี high genetic risk
- Men
(pathologic discharge): ทำ diagnostic
mammography + ultrasound (เพราะ malignancy rate สูงกว่าในผู้ชาย)
Performance pearls (จำเชิงปฏิบัติ)
- Mammography
อาจ “ไม่เห็น” lesion intraductal เล็ก
ๆ/ไม่มี calcification/อยู่ใน duct ทั้งหมด → sensitivity ต่ำได้
- Focused
ultrasound ดีมากใน ductal disease (เห็น
dilated ducts/ intraductal nodule) และเจอ lesion
ที่ mammogram ไม่เห็นได้พอสมควร แต่ specificity
ต่ำกว่า
- ถ้า mammogram + US negative แต่ยังเป็น
pathologic discharge →
พิจารณา breast MRI (contrast-enhanced)
- ควรทำในศูนย์ที่ มี MRI-guided biopsy เพราะ MRI มักเจอ incidental benign
findings และอาจต้อง biopsy
- Galactography/ductoscopy:
ใช้ในบางศูนย์/บางกรณี (ต้องมี discharge ให้ cannulate ได้) แต่ทำยาก,
availability จำกัด และ lesion ที่พบมักต้อง
excision อยู่ดี
Biopsy
- ถ้าพบ abnormality ใน imaging
(mammogram/US/MRI) → ทำ image-guided core needle biopsy + clip placement
เพราะ imaging แยก benign vs high-risk/malignant ได้ไม่ชัวร์
5) Management (ภาพรวม)
Physiologic/galactorrhea
- รักษาสาเหตุของ hyperprolactinemia หรือปรับยา
- reassurance
ใน idiopathic/transient cases และ follow-up
Pathologic discharge (nonlactating)
- หลัง complete evaluation →
โดยทั่วไป แนะนำ surgical management (ชนิด/extent ขึ้นกับ imaging/biopsy; เช่น microductectomy/major duct excision ตามบริบท)
- ถ้ามี infection/periductal mastitis: รักษาตามแนว
mastitis/abscess (และหลีกเลี่ยง galactography ในช่วงอักเสบ)
6) Special situations ที่เจอบ่อย
Pregnancy & lactation
- Bloody
discharge พบได้จาก hypervascularity (benign) แต่
- ถ้า persistent →
ต้องประเมินแบบ pathologic
- เริ่มด้วย ultrasound; ถ้าเจอ lesion
→ US-guided core
biopsy ทำได้
- ช่วงแรก ๆ ของ lactation อาจมีเลือดปนได้;
ถ้าเกิน ~1 สัปดาห์ยังไม่หาย → workup
7) “1-page clinic algorithm” (สรุปเชิง if/then)
1.
Is lactating/pregnant?
o ถ้าใช่: ถ้า bloody persistent →
US ± biopsy
2.
Characterize discharge
o Bilateral
+ multiductal + provoked + nonbloody →
galactorrhea pathway (labs)
o Spontaneous
OR unilateral OR uniductal OR bloody/serous OR persistent OR mass/skin lesion → pathologic pathway (imaging)
3.
Imaging by age/sex (ตามข้อ 4)
4.
Target found? → core biopsy + clip
5.
Imaging negative แต่ยัง suspicious
→ MRI (ถ้ามี MRI-guided
biopsy) ± referral surgery
6.
สงสัย Paget → skin punch biopsy
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น