Breast cancer screening
1) Key messages
- Mammography
screening เป็น modality หลักที่มีหลักฐานลด
breast cancer mortality (ประมาณลด relative
risk ได้ ~20% ในภาพรวมจาก RCTs/เมตาอะนาลิซิส แต่ absolute benefit ขึ้นกับอายุ/ความเสี่ยง)
- ประโยชน์มากขึ้นเมื่อ baseline risk สูงขึ้น
(อายุมากขึ้น/ความเสี่ยงสูง)
- Harm สำคัญ: false positive, overdiagnosis/overtreatment,
anxiety, discomfort, false negative (interval cancer), radiation (โดยรวมต่ำใน average-risk >40)
2) Risk determination: แยกกลุ่มก่อนคุยเรื่อง
screening
เป้าหมายคือจัดกลุ่มตาม lifetime risk
of breast cancer diagnosis
- Average
risk: <15%
- Moderate
risk: ~15–20%
- High
risk: >20%
Major risk factors ที่ใช้คัดกรองเบื้องต้น (history-based)
- Personal
history: breast/ovarian/tubal/peritoneal cancer
- Family
history: breast/ovarian/tubal/peritoneal cancer
- High-risk
ancestry (เช่น Ashkenazi Jewish)
- Known
pathogenic mutation ในตนเอง/ญาติ (เช่น BRCA1/2,
TP53, PTEN ฯลฯ)
- Mammographic
breast density
- Prior
biopsy พบ high-risk lesion (เช่น
atypical hyperplasia)
- Reproductive
factors: age at menarche/first birth, parity, menopausal status
- Chest
radiation age 10–30
คนที่ “ไม่มี” risk factors สำคัญ มักจัดเป็น average risk (lifetime risk โดยเฉลี่ยราว 12% เป็น “risk of diagnosis” ไม่ใช่ risk of death)
Risk prediction models (ใช้เมื่อ history
ยังจัดกลุ่มไม่ชัด/ต้องการความละเอียด)
- Average-risk
oriented: Tyrer-Cuzick (IBIS) (แนะนำในคนไทย > 20% high risk ทำ MRI screening เพิ่ม), Gail
(BCRAT) (แนะนำใช้ประเมิน 5-year risk >
1.67% ให้ chemoprevention), BCSC risk
calculator
- Mutation
carrier probability: BRCAPRO, Claus, BOADICEA/CanRisk
ข้อจำกัดสำคัญ: predictive value ระดับ “รายบุคคล” modest, validation bias (หลายโมเดลพัฒนาจากประชากร White), ต้องใช้ clinical judgment ร่วมเสมอ โดยเฉพาะการส่ง genetic counseling / พิจารณา chemoprevention / risk-reducing surgery
3) Screening recommendations: แยกตาม risk
group
A) Average risk (<15% lifetime risk)
Modalities
- Primary:
Mammography (digital 2D หรือ digital breast
tomosynthesis/DBT [3D] ตาม availability)
- ไม่แนะนำ routine screening ด้วย US
หรือ MRI ใน average-risk
- ไม่แนะนำ CBE (Clinical Breast Exam) เป็น
screening routine (แต่ยังสำคัญใน diagnostic
setting)
- ไม่แนะนำ routine BSE (Breast Self-Exam); เน้น breast awareness และให้มาพบแพทย์เมื่อมีอาการ/ก้อน
Age-based approach
- <40
ปี: ไม่แนะนำ routine
screening (incidence ต่ำ, mammography performance แย่, PPV ต่ำ)
- 40–49
ปี:
- แนวทางในข้อความนี้ “suggest start at 40” พร้อม
shared decision-making (benefit modest แต่ years-of-life
gained มีความหมายในบางคน; false positive สูงกว่า)
- 50–74
ปี: แนะนำ screening ด้วย mammography (benefit ชัดกว่า)
- ≥75
ปี: เสนอ screening เฉพาะคนที่ life expectancy ≥10
ปี และยังพร้อมรับการรักษาหากพบมะเร็ง
Frequency (annual vs biennial)
- โดยรวมความต่าง “absolute benefit” ระหว่าง annual
vs biennial ไม่มาก แต่ annual
เพิ่ม harms (false positives/overdiagnosis/cost)
- ใช้หลัก 1–2 ปี ตามอายุ/ความเสี่ยงย่อย/ความพึงพอใจ
- มักเอนเอียงไปทาง biennial เพื่อลด harms
โดยเฉพาะช่วงอายุสูงขึ้น
- รายที่กังวลสูง/มีปัจจัยที่เพิ่ม false negative (เช่น dense breast ในวัย 40s) อาจคุยเรื่อง annual ได้เป็นรายบุคคล
B) Moderate risk (~15–20%)
- โดยหลัก screen เหมือน average risk
(เริ่มอายุ/ความถี่ใกล้เคียงกัน)
- Supplemental
screening (US/MRI): ไม่ routinely recommend แต่พิจารณาแบบ shared decision-making (ขึ้นกับ
preference, availability, coverage)
C) High risk (>20% lifetime risk หรือมี gene/ประวัติสำคัญ)
กลุ่มนี้รวม:
- Known
susceptibility gene (เช่น BRCA1/2, TP53, PTEN ฯลฯ)
- Prior
chest radiation อายุ 10–30
- Certain
high-risk breast lesions (เช่น ADH/ALH/LCIS)
- หรือ model-based lifetime risk >20%
Recommendation
- Mammography
+ Supplemental MRI
- แนวทางที่พบบ่อย: ทำ “annual” ทั้งคู่ โดย stagger
ห่างกัน 6 เดือน (หรือทำพร้อมกันตามศูนย์)
- ถ้า ทำ MRI ไม่ได้: พิจารณา screening ultrasound (ตามแนวทางบางสมาคม)
หรือเทคนิคอื่นตามทรัพยากร
- ส่งต่อ genetic counseling / high-risk clinic เพื่อพิจารณา risk reduction (chemoprevention / prophylactic
surgery ตามข้อบ่งชี้)
หมายเหตุ
- MRI เพิ่ม detection ของ cancer ที่เล็ก/โหนดลบน้อย แต่หลักฐานลด mortality ยังไม่ชัด
และเพิ่ม false positives →
ต้องชั่ง benefit/harms
4) Special situations ที่เจอบ่อย
Dense breast
- Dense
breast = เพิ่ม risk + ลด sensitivity
ของ mammography
- มัก “prefer DBT/3D” มากกว่า 2D ใน dense breast
- โดยทั่วไปยังใช้ “age/risk-based screening” เป็นแกนหลัก
ไม่ได้เปลี่ยนทั้งหมดเพียงเพราะ dense breast (ยกเว้น high-risk
ควรมี MRI)
Breast implants (augmentation)
- Screening
เหมือนคนไม่มี implant แต่ต้องใช้เทคนิค
implant-displacement views (รวมเป็น 4
views/ข้างตามมาตรฐาน)
- Implant
หลัง pectoralis (subpectoral) มักถ่ายง่ายกว่า
Post-mastectomy/reconstruction
- หลัง mastectomy: โดยทั่วไป ไม่ทำ routine
mammography ถ้าไม่มี native breast tissue
- Flap
reconstruction (TRAM/DIEP): ติดตามหลักด้วย physical
exam; ถ้ามีก้อนคลำได้ที่สงสัย (แยก fat necrosis
vs recurrence ยาก) → ทำ diagnostic imaging ตามข้อบ่งชี้
Pregnancy/lactation
- ไม่ทำ routine screening ระหว่างตั้งครรภ์โดยทั่วไป
- แต่ถ้ามี palpable mass/abnormal finding → ทำ diagnostic
imaging ตามความเหมาะสม
Limited life expectancy
- ถ้า life expectancy <10 ปี หรือ comorbidity ทำให้รักษาไม่ได้ → ไม่คุ้ม
screening
Recent COVID-19 vaccination
- Axillary
adenopathy ข้างเดียวหลังวัคซีนพบได้
(อาจนานเป็นสัปดาห์–เดือน)
- แนวทางสมัยใหม่: ไม่ควรเลื่อน screening เพียงเพราะเพิ่งฉีดวัคซีน; radiologist จะ interpret
ในบริบท risk/อาการ
5) Benefits vs harms: ประโยคสั้นไว้ใช้คุยคนไข้
Benefits
- ลดโอกาสตายจาก breast cancer (โดยรวม ~20%
relative reduction)
- ตรวจพบระยะต้น → รักษาได้เร็ว/มัก stage ต่ำกว่า
Harms
- False
positive →
recall/US/biopsy + anxiety
- Overdiagnosis/overtreatment
(รวม DCIS บางส่วนที่อาจไม่ก่อโรคในชีวิตนั้น
แต่เรายังแยกด้วย imaging ไม่ได้)
- False
negative / interval cancer (mammography อาจ miss ได้ถึง ~20%)
- Pain/discomfort,
radiation (ต่ำ)
6) Shared decision-making (โครงคุยแบบ 1–2
นาทีในคลินิก)
1.
บอกว่า “ส่วนใหญ่เป็น average
risk” และ “ความเสี่ยงที่เราพูดคือ risk of diagnosis”
2.
อธิบาย trade-off:
o เริ่มเร็ว/ถี่ขึ้น → benefit เพิ่มเล็กน้อย แต่ false
positive/overdiagnosis เพิ่ม
3.
ถาม preference: คนไข้ “รับความเสี่ยง false alarm ได้แค่ไหน” vs
“อยากลดโอกาสพลาด”
4.
สรุปแผนเป็นตัวเลือก: annual
vs biennial (โดยเฉพาะวัย 40s) และนัดทบทวนเมื่ออายุมากขึ้น/ปัจจัยเสี่ยงเปลี่ยน
7) Practical algorithm (quick use)
Step 1: Risk screen (history)
- gene
/ chest radiation 10–30 / prior atypia/LCIS / strong FHx → คิดถึง high-risk
Step 2: Categorize
- <15%
average → mammography
(2D/DBT) ตามอายุ
- 15–20%
moderate →
mammography; adjunct imaging เฉพาะราย
- 20%
high → mammography +
MRI (stagger 6 mo) + genetic/high-risk clinic
Step 3: Frequency
- 40–49:
shared decision (มัก 1–2 ปี)
- 50–74:
1–2 ปี
- ≥75:
เฉพาะ life expectancy ≥10 ปี
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น