Tension-type headache (TTH)

Tension-type headache (TTH)

---

1. ภาพรวม (Introduction)

• Tension-type headache (TTH) = primary headache ที่
• ปวด สองข้าง
• ลักษณะ กดรัด/แน่น ไม่เต้นตุบ ๆ
• ระดับ เล็กน้อยถึงปานกลาง
• มัก ไม่มีอาการร่วมเด่น (คลื่นไส้, แพ้แสง/เสียงรุนแรง เป็นต้น)
• เป็น ปวดศีรษะชนิด primary ที่พบบ่อยที่สุด และพบมากที่สุดในโรคทางระบบประสาท → ภาระโรคสูงมาก
• ชื่อเก่า เช่น stress headache, muscle-contraction headache, psychogenic headache ฯลฯ

---

2. ระบาดวิทยา (Epidemiology)

• Global Burden of Disease 2016: prevalence TTH ประมาณ 26%
• รายงานบางประเทศพบ prevalence สูงกว่านี้มาก ขึ้นกับวิธีการศึกษา / ช่วงอายุ / ประชากรที่ศึกษา
• แบ่งตามความถี่ (วันปวด/เดือน เฉลี่ยใน 1 ปี)
• Infrequent episodic TTH: <1 วัน/เดือน (<12 วัน/ปี) – พบบ่อยที่สุด
• Frequent episodic TTH: 1–14 วัน/เดือน (12–179 วัน/ปี)
• Chronic TTH: ≥15 วัน/เดือน และ ≥3 เดือน (≥180 วัน/ปี)
• ผู้ป่วยจำนวนมากโดยเฉพาะ infrequent episodic TTH ไม่มาพบแพทย์ → underreported
• เพศหญิงพบมากกว่าเพศชาย โดยเฉพาะ frequent / chronic TTH
• อายุ: เริ่มมากขึ้นชัดในวัยรุ่น สูงสุดราว ช่วงอายุ 30–40 ปี แล้วค่อย ๆ ลดลง แต่ยังพบได้ 20–30% ในผู้สูงอายุ >60 ปี
• ภาระโรค:
• episodic TTH → ขาดงานเฉลี่ย ~9 วัน/ปี + days with reduced productivity
• chronic TTH → ขาดงานเฉลี่ย ~27 วัน/ปี และ reduced productivity เพิ่มขึ้นมาก
• มีผลต่อ quality of life โดยเฉพาะเมื่อมี comorbidity เช่น HT, CVD, depression

---

3. สาเหตุและพยาธิกำเนิด (Etiology & Pathogenesis)

ภาพรวม

• สาเหตุ multifactorial
• ปัจจัยแวดล้อม เช่น stress, muscle tenderness เด่นใน episodic TTH
• ปัจจัยทางพันธุกรรมอาจสำคัญใน chronic TTH

3.1 Central mechanisms

• มี central sensitization / pain hypersensitivity
• pain threshold (pain, heat, electrical) ลดลง
• การ habituation ผิดปกติ
• sustained input จาก pericranial muscles → เพิ่ม excitability ที่ spinal dorsal horn / trigeminal nucleus → ปวดเรื้อรัง
• มีหลักฐานการผิดปกติของ descending inhibition (brainstem/limbic)
• Molecular factors:
• Nitric oxide สามารถกระตุ้นให้เกิด TTH; NO synthase inhibitor ลดความรุนแรงได้
• การเปลี่ยนแปลงของ marker เช่น N-acetylaspartate, BDNF สะท้อน neuronal dysfunction

3.2 Peripheral mechanisms

• Pericranial myofascial nociceptor activation/sensitization น่าจะสำคัญ โดยเฉพาะ episodic TTH
• พบ:
• active/latent myofascial trigger points มากขึ้น
• muscle tenderness รอบศีรษะ คอ ไหล่ → correlates กับความถี่และความรุนแรงของ TTH
• การอักเสบ:
• บาง study พบ IL-1β, IL-8, IL-10 สูงขึ้นใน frequent/chronic TTH
• แต่บาง study ไม่พบ mediator สูงในกล้ามเนื้อที่กดเจ็บ → muscle tenderness อาจมาจาก peripheral nociceptor activation มากกว่าการอักเสบจริง
• ทฤษฎี “sustained muscle contraction” ล้วน ๆ ไม่เพียงพออธิบาย TTH อีกต่อไป

3.3 พันธุกรรม (Genetic)

• Chronic TTH:
• first-degree relatives risk chronic TTH สูงขึ้น >3 เท่า → ส่อว่ามีพันธุกรรมร่วม
• ผล genetic model: multifactorial inheritance
• Episodic TTH:
• twin study: monozygotic vs dizygotic ไม่มีต่างกันมาก → hereditary factor น่าจะมีบทบาทน้อย

3.4 ปัจจัยเสี่ยง (Risk factors)

พบสัมพันธ์กับ TTH ในหลาย cross-sectional study:

• เพศหญิง
• วัยที่อายุน้อยกว่า
• ความเหนื่อยล้า, sleep disorders
• ประวัติ migraine
• ประวัติ depression
• Low vitamin D
• ระดับการศึกษา:
• สูง → episodic TTH มากขึ้น
• ต่ำ → chronic TTH มากขึ้น

---

4. ลักษณะทางคลินิก (Clinical Features)

4.1 ลักษณะปวด

• ปวด สองข้าง (bilateral)
• ลักษณะ กดรัด/รัดรอบศีรษะ ไม่เต้นตุบ ๆ
• ความรุนแรง เล็กน้อย–ปานกลาง (แต่บางครั้งอาจ severe ได้)
• ผู้ป่วยมักบรรยายเป็น:
• “ตื้อ ๆ”, “หนัก ๆ”, “เหมือนถูกบีบรัด/รัดรอบหัว”, “หนักหัว/ไหล่”
• ไม่ถูกกระตุ้นให้แย่ลงชัดเจนด้วยกิจกรรมปกติ เช่น เดิน หรือขึ้นบันได

4.2 Pericranial muscle tenderness

• เป็น abnormal finding ที่พบได้บ่อยที่สุด
• ตรวจโดย manual palpation กล้ามเนื้อรอบศีรษะ คอ ไหล่
• frontal, temporal, masseter, pterygoid, SCM, splenius, trapezius ฯลฯ
• Muscle tenderness มักมากขึ้นในช่วงปวด

4.3 Trigger ที่พบบ่อย (แต่ causal role ยังไม่ชัด)

• Stress, mental strain (พบบ่อยที่สุด)
• Head/neck movement
• Sleep disturbance
• Dehydration
• Alcohol
• Sunlight exposure

ใช้ headache diary ช่วยค้น trigger เฉพาะรายได้

---

5. การวินิจฉัย (Diagnosis)

หลักการ

• วินิจฉัยจาก:
• อาการปวดและอาการร่วมที่เข้าได้กับ TTH
• ตรวจระบบประสาทปกติ (ยกเว้น pericranial tenderness/trigger points)
• ไม่มีการตรวจพิเศษใดที่ specific ต่อ TTH
• หากอาการ atypical หรือมี red flags → ต้องคิดถึง secondary headache และส่งตรวจเพิ่มเติม

---

5.1 เกณฑ์ ICHD-3 (สรุป)

Episodic TTH

อย่างน้อย 10 episodes, แต่ละ episode:

• ระยะเวลา 30 นาที–7 วัน
• มี ≥2 ใน 4 ข้อนี้:

1.       ปวด สองข้าง

2.       ลักษณะ กดรัด/ตึง ไม่เต้นตุบ ๆ

3.       ความรุนแรง เล็กน้อย–ปานกลาง

4.       ไม่แย่ลง จากกิจกรรมร่างกาย routine (เดิน, ขึ้นบันได)

• และมีครบทั้ง 2 ข้อนี้:

• ไม่มีคลื่นไส้/อาเจียน
• มีได้อย่างมาก หนึ่งอย่าง ของ photophobia หรือ phonophobia (อย่างใดอย่างหนึ่ง)

การแบ่ง subtype ตามความถี่:

• Infrequent episodic: <1 วัน/เดือน
• Frequent episodic: 1–14 วัน/เดือน (12–179 วัน/ปี)

Chronic TTH

• ปวดศีรษะ “เกือบทุกวัน” หรือ ≥15 วัน/เดือน นาน >3 เดือน
• ลักษณะปวดเหมือน episodic TTH (≥2/4 ข้อด้านบน)
• อาการร่วม:
• มีได้อย่างมาก หนึ่งอย่าง ใน photophobia, phonophobia, mild nausea
• ไม่มี moderate–severe nausea หรืออาเจียน

ทุก subtype แบ่งย่อยเป็น with / without pericranial muscle tenderness

• ถ้าขาดเกณฑ์ไป 1 ข้อ → เรียก probable TTH

Hierarchy กับ primary headache อื่น

• ถ้าผู้ป่วยเข้าเกณฑ์ทั้ง migraine และ TTH → ให้วินิจฉัย migraine แทน
• ถ้า chronic TTH + MOH → วินิจฉัยทั้งคู่; หลังถอนยาแล้วให้ re-evaluate อีกครั้ง

---

6. การตรวจเพิ่มเติม (Diagnostic testing)

ควรพิจารณา secondary headache เมื่อ:

6.1 อาการปวดศีรษะ atypical สำหรับ TTH

• เริ่มอย่างเฉียบพลัน (thunderclap, very abrupt)
• ปวดเฉพาะที่ชัดเจน/ข้างเดียวอย่างต่อเนื่อง
• ปวดรุนแรง/แย่ลงเรื่อย ๆ
• ลักษณะ throbbing, หรือถูกกระตุ้นชัดด้วยท่า (positional)
• มีอาการระบบหรืออาการทางระบบประสาทร่วม เช่น
• impaired vision, focal weakness
• fever, weight loss
• severe nausea, อาเจียนเด่น

6.2 ประวัติที่เพิ่มความเสี่ยง secondary headache

• อายุ >50 ปี เพิ่งเริ่มปวดศีรษะ
• ประวัติโรคมะเร็ง
• ใช้ anticoagulant
• ประวัติ trauma
• การตั้งครรภ์
• ภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่อง

การตรวจ

• Neuroimaging
• MRI brain with contrast เป็นมาตรฐานสำหรับ non-acute setting
• CT brain (± contrast) → ใช้ใน emergency, rule out hemorrhage ฯลฯ
• Vascular imaging (MRA/CTA, MRV/CTV) ถ้าสงสัย stroke, dissection, RCVS, CVT ฯลฯ
• Lumbar puncture / CSF
• ถ้าสงสัย SAH, meningitis, IIH ฯลฯ
• Lab อื่น
• ESR, CRP ในผู้ป่วย ≥50 ปี สงสัย giant cell arteritis ฯลฯ

ไม่จำเป็นต้องตรวจเพิ่มเติมในผู้ป่วยที่:

• อาการเข้าได้กับ TTH ชัดเจน
• pattern คงที่ >6 เดือน
• ตรวจระบบประสาทปกติ
• ไม่มีประวัติเสี่ยง/ red flags

---

7. Differential diagnosis สำคัญ

7.1 Migraine

• พบร่วมกับ TTH บ่อยที่สุด และมักถูกวินิจฉัยผิดเป็น TTH
• ลักษณะชี้ไปทาง migraine:
• อาการ aura (visual, sensory, language ฯลฯ)
• ปวดข้างเดียว, pulsatile, ปวดรุนแรง, aggravated by activity
• คลื่นไส้เด่น, อาเจียน, photophobia + phonophobia
• cutaneous allodynia (เจ็บเวลาหวีผม, สัมผัสหนังศีรษะ)
• ผู้ป่วย episodic disabling headache ส่วนใหญ่จริง ๆ แล้วเป็น migraine มากกว่า TTH

7.2 Medication overuse headache (MOH)

• ปวดศีรษะเกือบทุกวัน / daily
• มีประวัติ การใช้ยาแก้ปวดบ่อย/เรื้อรัง (NSAIDs, combination analgesics, triptans ฯลฯ)
• รักษาโดย withdrawal + ปรับ preventive regimen
• TTH อาจกลายเป็น MOH ได้ถ้าการจัดการไม่เหมาะสม

7.3 Primary headaches อื่นที่เลียนแบบ TTH

• Hemicrania continua – ปวดเรื้อรังข้างเดียว + cranial autonomic symptoms + ตอบดีมากต่อ indomethacin
• Hypnic headache – ปวดกลางดึก ปลุกให้ตื่น, มัก bilateral, dull, moderate
• New daily persistent headache (NDPH) – เริ่มปวด “แบบจำวันเริ่มได้ชัดเจน” แล้วไม่หายเลย ตั้งแต่วันแรก
• External pressure headache – เกิดจากหมวกนิรภัย, goggles, ponytail, ที่กด/รัดศีรษะ

7.4 Secondary headache ที่สำคัญ

• Brain tumor headache – new onset >50 ปี, progressive, neurologic deficit, cancer history
• Sinus disease – อาการ sinus + ปวดศีรษะบริเวณ sinus; แต่อย่าลืมว่ามักเป็น migraine/TTH มากกว่าจริง ๆ
• Cervicogenic headache – ปวดข้างเดียว, คอเคลื่อนไม่สุด/เจ็บเมื่อขยับคอ, pericranial tenderness แต่สัมพันธ์กับ cervical pathology
• Idiopathic intracranial hypertension – ปวดศีรษะ + visual disturbance, tinnitus, papilledema, opening pressure สูง
• อื่น ๆ: spontaneous intracranial hypotension, Chiari I, subdural hematoma, CVT, ischemic stroke, GCA, OSA ฯลฯ

---

Acute treatment of tension-type headache (TTH)

---

2. เป้าหมายการรักษาเฉียบพลัน

ใช้เกณฑ์คล้าย acute migraine เพื่อตัดสินว่า regimen ใช้ได้ผลหรือไม่:

ต้องการให้การรักษา:

1.       ลดปวดได้ภายใน ~2–4 ชม. หลังให้ยา

2.       ผลอยู่ทน (ไม่กลับมาเป็นซ้ำเร็ว / disability ลดลงชัดเจน)

3.       ตอบสนองได้ สม่ำเสมอ ≥ประมาณ 75% ของแต่ละ episode

4.       ผลข้างเคียงและค่าใช้จ่าย ยอมรับได้

ถือว่า regimen ไม่เหมาะสม/ไม่ effective ถ้า ไม่ผ่าน ≥2 ข้อ ข้างบน → ควรเปลี่ยนแนวทาง

---

3. หลักการทั่วไปของการให้ยาเฉียบพลัน

• Treat early – ให้ยาตั้งแต่ช่วงต้นของอาการ (แม้ evidence ส่วนใหญ่มาจาก migraine)
• ใช้ขนาดที่มีโอกาสได้ผล (effective dose)
• มักเริ่มที่ขนาดเต็มของ single dose ในครั้งแรก
• ปรับตามการตอบสนองและความทนยา
• จำกัดความถี่การใช้ยา เพื่อลดความเสี่ยง medication overuse headache (MOH)
• NSAIDs / simple analgesics: ใช้ ≤14 วัน/เดือน
• Combination analgesics (เช่น acetaminophen + aspirin + caffeine): ≤9 วัน/เดือน
• Butalbital-containing: ≤3 วัน/เดือน

---

4. แนวทางหลัก: simple analgesics (first-line)

ใช้ในผู้ป่วย episodic TTH (<15 วัน/เดือน) เป็นหลัก

4.1 NSAIDs / Aspirin (recommend first-line)

ให้เป็น single oral dose ทันทีที่เริ่มปวด:

• Ibuprofen 400–600 mg
• Naproxen sodium 220–550 mg
• Aspirin 500–650 mg (หรือ 500–1000 mg ในบาง study)
• ตัวเลือกอื่นเมื่อไม่ตอบสนอง:
• Diclofenac 25–100 mg
• Ketoprofen 25–50 mg

ประสิทธิภาพ

• หลาย RCT และ systematic review สนับสนุนว่า NSAIDs/aspirin มีประสิทธิภาพมากกว่า placebo
• Ibuprofen 400 mg: pain relief ดีกว่า placebo ชัดเจนที่ 2 ชม.
• Naproxen 375–550 mg: efficacy ใกล้เคียง acetaminophen 1000 mg (บาง study)
• Ketoprofen 25 mg: efficacy ใกล้เคียง acetaminophen 1000 mg, ibuprofen 200 mg, naproxen sodium 275 mg ในบางการศึกษา
• โดยรวม rate pain-free 2 ชม. ประมาณ 16–37% → เรียกว่า “moderate efficacy”

ข้อควรระวัง

• NSAIDs/aspirin → เสี่ยง GI bleed, renal injury, CV event ตามปกติ
  -ใน study TTH: มักมี ผลข้างเคียงเล็กน้อยใกล้เคียง placebo
• NSAIDs/aspirin มีแนวโน้มก่อ MOH น้อยกว่า butalbital/opioid/combination บางชนิด

---

4.2 Acetaminophen

ใช้เมื่อ:

• แพ้/มีข้อห้าม NSAIDs/aspirin (เช่น ulcer active, CKD, anticoagulant บางชนิด ฯลฯ)
• หญิงตั้งครรภ์ (เป็น first choice)

ขนาด:

• 500–1000 mg single dose, ส่วนใหญ่ study ใช้ 1000 mg

ประสิทธิภาพ:

• Acetaminophen 1000 mg ดีกว่า placebo ชัดเจน
• 500 mg มักไม่เหนือกว่า placebo
• บาง study แสดงว่า efficacy ด้อยกว่า NSAIDs บางชนิด

ข้อควรระวัง:

• หลีกเลี่ยงใน severe liver disease
• ระวัง overdose → hepatotoxicity

---

5. การรักษาทางหลอดเลือด (parenteral) ใน ER/แผนกฉุกเฉิน

ใช้ในผู้ป่วย:

• ปวดรุนแรง/disabling
• ไม่ตอบสนองต่อ simple analgesic oral
• มาถึง ER และสามารถให้ยา IV/IM

ตัวเลือก:

• Ketorolac
• 30 mg IV หรือ 60 mg IM
• ถ้า น้ำหนัก <50 kg หรืออายุ >64 ปี → ลด dose เป็น 15 mg IV หรือ 30 mg IM
• Metoclopramide 10 mg IV
• Chlorpromazine 12.5 mg IV (infuse ~15 นาที)
• ให้ Diphenhydramine 12.5–25 mg IV ร่วมกับ dopamine antagonist (เช่น metoclopramide, chlorpromazine) เพื่อลด akathisia/dystonia

หลักฐานสนับสนุน:

• RCT ขนาดเล็ก/คุณภาพจำกัด แต่ systematic review ชี้ว่า metoclopramide, chlorpromazine, metamizole (ในบางประเทศ) → effective กว่า placebo
• IM ketorolac มีข้อมูลสนับสนุนระดับหนึ่งว่า effective สำหรับ moderate–severe TTH

---

6. การจัดการผู้ป่วย chronic TTH (≥15 วัน/เดือน)

• การรักษาเฉียบพลันเพียงอย่างเดียวมัก ไม่เพียงพอ
• มี comorbid สูง: anxiety, depression, sleep disturbance ฯลฯ
• เสี่ยง medication overuse headache สูง
• ควร:
• เริ่ม preventive treatment ควบคู่ (เช่น amitriptyline ฯลฯ – ดูในหัวข้อ preventive)
• ใช้ acute treatment อย่างจำกัด

---

7. เมื่อรักษาเฉียบพลันแล้วไม่ดีขึ้น – ต้องทำอะไรต่อ?

7.1 Diagnostic reevaluation

หาสาเหตุว่าเป็นเพราะ:

1.       จริง ๆ แล้วไม่ใช่ TTH?

2.       หรือเป็น TTH + ภาวะร่วม (MOH, chronic TTH)

Dx ที่พบบ่อยเมื่อรักษา TTH ไม่ได้ผล

• Migraine without aura – พบบ่อยที่สุด
• ปวด unilateral, pulsatile, รุนแรง, aggravated by activity
• มี nausea, vomiting, photophobia, phonophobia
• ใน study ผู้ป่วย “คิดว่าตัวเองเป็น TTH” → 65% จริง ๆ แล้วเป็น migraine และ 84% เข้าเกณฑ์ทั้ง migraine และ TTH
• Chronic TTH – ปวด ≥15 วัน/เดือน, มักไม่ตอบสนองดีต่อ acute therapy อย่างเดียว, ต้องใช้ preventive
• Medication overuse headache (MOH)
• ประวัติใช้ยาแก้ปวดบ่อย/ทุกวัน เช่น opioid, butalbital, triptan, simple analgesic
• อาการดีขึ้นหลังหยุด/ลดการใช้ยา
• Secondary headache – brain tumor, stroke, intracranial HTN/IIH, glaucoma, GCA ฯลฯ
• ให้ดู red flags / high-risk features และตรวจเพิ่มเติมตามเหมาะสม

นอกจากนี้อาจพบว่า การรักษา effective แล้ว แต่คนไข้คาดหวังสูงเกินไป (เช่น ต้องการ pain-free ภายใน 10 นาทีทุกครั้ง) → ต้องให้ education เรื่อง time to onset และ realistic goal เพื่อป้องกันการกินยาซ้ำเกินจำเป็นและ MOH

---

8. แนวทางเมื่อ episodic TTH ยังไม่ตอบสนอง – Combination analgesic + caffeine

8.1 Combination analgesic + caffeine

แนะนำใน: episodic TTH ที่ไม่ตอบสนองต่อ simple analgesic เดี่ยว

ตัวอย่าง regimen:

• Acetaminophen 250 mg + Aspirin 250 mg + Caffeine 65 mg
• ให้ 2 เม็ดครั้งเดียว → รวม caffeine 130 mg

หลักฐาน:

• Caffeine 130–200 mg ร่วมกับ analgesic (aspirin, ibuprofen, acetaminophen ฯลฯ) → ดีกว่าการใช้ analgesic ตัวเดียว
• ตัวอย่าง:
• Ibuprofen + caffeine → complete relief 6 ชม. ~71% vs ibuprofen เดี่ยว ~58% vs placebo ~48%
• Acetaminophen–aspirin–caffeine ดีกว่า acetaminophen–aspirin เฉย ๆ และดีกว่า monotherapy ทุกตัว

ข้อควรระวัง:

• เพิ่มความเสี่ยง GI discomfort, nausea, dizziness
• ใช้นาน/บ่อย → เสี่ยง medication overuse headache โดยเฉพาะจาก caffeine-containing combination

---

9. บทบาทของ opioid / barbiturate combinations

• ไม่แนะนำให้ใช้เป็น routine ตาม guideline
• อาจใช้ “จำกัดอย่างมาก” ในผู้ป่วยที่:
• episodic TTH ดื้อต่อทุกทางเลือก (simple + combo+caffeine)
• มีข้อห้ามใช้ NSAIDs/aspirin/acetaminophen (เช่น ulcer, renal failure, liver failure รุนแรง)
• ต้องมี แผนกำกับการใช้ชัดเจน เช่น
• จำกัด ≤2 วัน/สัปดาห์, ≤3 วัน/เดือน
• Max จำนวนเม็ดต่อวัน
• เหตุผลที่ควรเลี่ยง:
• กระตุ้นให้เกิด MOH และทำให้ episodic → chronic TTH
• เสี่ยง tolerance, dependence, toxicity

หากพบผู้ป่วยใช้ opioid/barbiturate สำหรับ TTH อยู่แล้ว:

• ใช้นโยบาย “stop or brake” ชัดเจน
• หยุดเลย หรือ
• ลดความถี่อย่างเข้มงวด ดังข้างต้น

---

10. Adjunctive / Preventive และการดูแลร่วม

10.1 Prophylaxis

พิจารณาเริ่มยาป้องกันเมื่อ:

• TTH ถี่ (เช่น >2 ครั้ง/สัปดาห์)
• แต่ละครั้ง ยาว >4 ชม. และตอบสนองต่อ acute treatment ไม่ดี
• คนไข้ต้องการเพิ่ม dose/ความถี่ของยาเฉียบพลัน → เสี่ยง chronic TTH/MOH

(รายละเอียด regimen preventive ดูหัวข้อ “Tension-type headache in adults: Preventive treatment”)

10.2 การดูแล comorbidity

• ภาวะร่วม (เช่น depression, anxiety, migraine)
• อาจเป็น trigger ของ TTH
• และ TTH เองอาจทำให้อาการทางจิตเพิ่มขึ้น
• มักต้องรักษา แยกตามโรค และวางแผนโดยรวมร่วมกัน

---

11. Treatment ที่หลักฐานไม่ชัด / ไม่แนะนำ

• Triptans
• ข้อมูลจำกัดและขัดแย้ง
• trial ส่วนหนึ่งใน chronic TTH มี benefit เล็กน้อย; แต่งานใน episodic TTH พบว่า sumatriptan 100 mg ไม่ดีกว่า placebo
• guideline ยุโรปสรุปว่า ไม่น่ามีบทบาทชัดใน TTH
• ถ้าดูเหมือน “TTH ที่ตอบ triptan” ต้องคิดถึงว่าอาจเป็น migraine หรือ “mild migraine”
• Muscle relaxants
• ไม่มี RCT ที่ดีพอสนับสนุน
• เสี่ยงต่อ habituation → ไม่แนะนำสำหรับ acute TTH
• Local injection (trigger point, botulinum toxin)
• บทบาทหลักอยู่ใน preventive ไม่ใช่ acute
• Nonpharmacologic acute interventions
• เช่น heat, ice, massage, rest, relaxation/biofeedback
• ใช้ร่วมในเคส mild ได้ แต่ evidence สำหรับ acute ยังจำกัด;
• ส่วนใหญ่มีบทบาทใน preventive มากกว่า

---

Preventive treatment of tension-type headache (TTH)

---

2. ข้อบ่งชี้ในการเริ่ม preventive treatment

พิจารณาเริ่มยาป้องกันเมื่อมีอย่างน้อยหนึ่งในนี้:

1.       ความถี่:

o   ปวดศีรษะ ≥2 วัน/สัปดาห์

2.       ระยะเวลา / การตอบสนอง:

o   ปวดแต่ละครั้งนาน ≥4 ชม.

o   หรือ ตอบสนองต่อยาเฉียบพลัน (acute therapy) ได้ไม่ดี

3.       ความรุนแรง:

o   ปวดจน เสียการทำงาน / disabling

โดยทั่วไป:

• Frequent episodic TTH (1–14 วัน/เดือน) → มักควรมี preventive
• Chronic TTH (≥15 วัน/เดือน) → แทบทั้งหมดควรให้ preventive
• Infrequent episodic TTH (<1 วัน/เดือน) → ใช้ acute therapy อย่างเดียว มักพอ

เหตุผลใช้ preventive:

• ลดการพึ่งยาแก้ปวด
• ลดความเสี่ยง medication overuse headache (MOH)
• ช่วยจัดการ คอมอร์บิด เช่น depression, anxiety

---

3. เป้าหมายของ preventive therapy

(อิง concept จาก migraine)

• ลด ความถี่, ความรุนแรง, และ ระยะเวลา ของ headache
• ทำให้ acute treatment ตอบสนองดีขึ้น
• ลด disability / impairment และปรับปรุงคุณภาพชีวิต

---

4. หลักการทั่วไปของการวางแผน preventive therapy

4.1 การคุยกับผู้ป่วยก่อนเริ่ม (pretreatment counseling)

ควรอธิบาย:

• เหตุผลที่ต้องทำ preventive (ไม่ใช่แค่กินยาแก้ปวดไปเรื่อย ๆ)
• คาดหวังผล ไม่ใช่หายขาดทันที แต่ดีขึ้นทีละน้อย
• ต้องใช้เวลา: เริ่มเห็นผล ~4–6 สัปดาห์, full benefit อาจใช้ ≥3 เดือน
• ผลข้างเคียงที่เป็นไปได้ และแผนการติดตาม

แค่การ “รับฟังและอธิบายว่าไม่ใช่เนื้องอก” ก็ช่วยลดความกังวลและลดอาการได้ในบางเคส

4.2 หลักการใช้ยา (pharmacologic principles)

• Start low, go slow – เริ่มขนาดต่ำ แล้วเพิ่มทีละขั้นจน
• เห็นผล, หรือ
• ถึง maximum dose, หรือ
• ผลข้างเคียงทนไม่ได้
• ให้ trial อย่างน้อย 4–6 สัปดาห์ ที่ขนาด therapeutic ก่อนสรุปว่าไม่ได้ผล
• ถ้าได้ผลดี → ควรให้ต่อ อย่างน้อย 3–6 เดือน ก่อนลอง taper
• ต้อง หยุด/ลดการใช้ยาแก้ปวดเกินจำเป็น ไม่เช่นนั้น preventive มักไม่ได้ผล
• ใช้ headache diary บันทึกความถี่/ความรุนแรง เพื่อประเมินผล

---

5. แนวทางโดยรวม (our approach)

• ผู้ป่วยส่วนใหญ่:
• เริ่มจาก nonpharmacologic therapy ก่อน (behavioral / physical)
• ถ้าอาการรุนแรง, ถี่, หรือต้องการ efficacy สูง →
• ให้ ยาป้องกัน (pharmacologic) ร่วมกับ nonpharmacologic

---

6. Initial therapy: Behavioral / Nonpharmacologic

6.1 ทำไมต้อง behavioral?

• Stress, mental tension, sleep disturbance, posture ฯลฯ เป็น trigger สำคัญของ TTH
• เน้น “cope” กับ trigger มากกว่าหลีกเลี่ยงทุกอย่าง (ซึ่งมักทำไม่ได้จริง)

6.2 ตัวเลือกหลัก

1.       Biofeedback + Relaxation therapy (แนะนำเป็น first-line nonpharmacologic)

2.       Relaxation therapy เดี่ยว ๆ

3.       Self-management (จัดการ sleep, exercise, stress, caffeine, dehydration, posture ฯลฯ)

4.       Cognitive-behavioral therapy (CBT)

5.       การผสมผสานหลาย ๆ modality

Biofeedback + relaxation

• Biofeedback (ส่วนมากใช้ EMG)
• ให้ feedback (เสียง/ภาพ) เพื่อให้ผู้ป่วยเรียนรู้ควบคุมการเกร็งกล้ามเนื้อ pericranial
• Relaxation techniques
• Progressive muscle relaxation
• Autogenic training
• Meditation / passive relaxation
• Self-hypnosis
• Meta-analysis ชี้ว่ามี moderate–large effect size และผลอยู่ได้นานหลายเดือน–ปี โดยเฉพาะเมื่อผสมกับ relaxation

Self-management

• โฟกัสที่:
• Sleep hygiene
• การออกกำลังกาย
• ลด overuse ของ analgesic / caffeine
• การจัดการ stress และ life events
• ปรับท่า (ergonomics), พักสายตาจากจอ ฯลฯ
• ใช้ headache diary ช่วยระบุ trigger
• เหมาะกับคนไข้ที่ปวดไม่ถี่มาก, อยากหลีกเลี่ยงยา

Cognitive-behavioral therapy (CBT)

• แก้แบบแผนความคิด/พฤติกรรมต่อ headache และ triggers
• RCT แสดงว่า CBT + ยา (เช่น TCA) มีผลดีกว่า CBT หรือยาอย่างใดอย่างหนึ่งเดี่ยว ๆ ในบางการศึกษา

ถ้าไม่มี resource ทำเอง แนะนำส่งต่อ pain psychologist / behavioral therapist หากมีในระบบ

---

7. Initial pharmacologic therapy – Tricyclic antidepressants (TCAs)

7.1 ตำแหน่งของ TCAs

• เป็นยากลุ่มที่มี หลักฐานดีที่สุด ใน TTH prevention
• เหมาะสำหรับ
• ผู้ป่วยที่ อาการรุนแรง/ถี่
• ไม่ตอบสนอง/ไม่สามารถทำ nonpharmacologic อย่างเดียว
• มีคอมอร์บิด depression/anxiety (ได้ประโยชน์สองทาง)

7.2 Amitriptyline (first-line TCA)

กลไกหลัก

• Serotonin + norepinephrine reuptake inhibition
• อาจมีผลต่อ NMDA receptor และลด central sensitization
• ลด pericranial muscle tenderness → ลด peripheral และ central nociception

การใช้

• เริ่ม 10–12.5 mg nocte
• เพิ่มทีละ 10–12.5 mg ทุก 2–3 สัปดาห์ ตามการทนยา/อาการ
• เป้าหมาย: อย่างน้อย 75 mg nocte ถ้าทนได้ (dose ที่มี evidence ชัด)
• Max ปกติ 100–125 mg nocte

ข้อควรระวัง & ผลข้างเคียง

• Drowsiness / sedation (ใช้ nocte ช่วยเรื่อง sleep)
• Weight gain
• Orthostatic hypotension
• Anticholinergic: constipation, urinary retention, blurred vision
• Cardiac conduction abnormality / QT prolongation

ก่อนเริ่มยา

• ตรวจ serum K⁺ แก้ hypokalemia ถ้ามี
• ECG แนะนำใน
• ผู้ป่วย ≥40 ปี หรือ
• <40 ปีที่มีโรคหัวใจ / symptom
• หลีกเลี่ยงถ้า QTc >500 ms หรือมี conduction disease ชัด

---

7.3 Tricyclic ตัวอื่น (ทางเลือกเมื่อใช้ amitriptyline ไม่ได้)

• Nortriptyline
• เริ่ม 10 mg nocte
• เพิ่มทีละ 10–25 mg/สัปดาห์
• เป้าหมาย ~50–100 mg nocte
• Sedation, weight gain น้อยกว่า amitriptyline
• Protriptyline
• เริ่ม 5 mg เช้า
• เพิ่มทีละ 5 mg/สัปดาห์
• เป้าหมาย 20 mg เช้า (บางรายอาจถึง 60 mg)
• ออกฤทธิ์ กระตุ้น มากกว่า (อาจทำให้น้ำหนักลด) → ระวังในผู้ป่วยที่มี anxiety/panic

ECG monitoring และข้อห้ามเหมือน amitriptyline

---

8. การผสม TCA + behavioral therapy

• RCT ใน chronic TTH พบว่า
• Stress management + TCA → ได้ clinical response ≥50% เร็วกว่า (1 เดือน)
• ที่ 6 เดือน ผลของ TCA เดี่ยว / behavioral เดี่ยว / combination คล้ายกัน แต่ทุกแขนดีกว่า placebo
• สรุปเชิงปฏิบัติ:
• ถ้า resource พร้อมและคนไข้รับได้ → ผสม ยา + behavioral จะได้ผล เร็วกว่าและ robust กว่า

---

9. Alternative pharmacologic options (เมื่อ TCA ใช้ไม่ได้/ไม่ตอบสนอง)

หลักฐานน้อยกว่า TCA ชัดเจน ใช้แบบ “second line / adjunct”

1.       Mirtazapine

o   15 mg nocte → เพิ่มได้ถึง 30 mg

o   ผล: ลดความถี่/ระยะเวลา/ความรุนแรง ได้บ้างใน chronic TTH (รวมกลุ่มดื้อ amitriptyline)

o   ผลข้างเคียง: sedation, weight gain, constipation

2.       Venlafaxine (ER)

o   เริ่ม 37.5 mg/d → เพิ่มสัปดาห์ละ 37.5 mg → เป้าหมาย 150 mg/d

o   Trial 12 สัปดาห์: ลด headache days ~45% เทียบกับ placebo ที่เพิ่มขึ้น

o   ผลข้างเคียง: nausea, dizziness, insomnia, weight loss, diaphoresis

3.       Gabapentin

o   เริ่ม 300 mg/d → เพิ่มทีละ 300 mg ทุก 3–7 วัน → เป้าหมาย 900–2400 mg/d แบ่ง 3 ครั้ง

o   มี RCT ใน chronic daily headache (รวม TTH + migraine) แสดงว่าช่วยเพิ่ม headache-free days แต่ design มีข้อจำกัด

o   ระวัง sedation, dizziness, ataxia, respiratory depression (ในผู้ป่วยโรคปอด/ใช้ opioid)

4.       Topiramate

o   เริ่ม 25 mg nocte → เพิ่มสัปดาห์ละ 25–50 mg → เป้าหมาย ~100 mg/d (บาง guideline ใช้ถึง 100 mg bid)

o   Open-label study แสดงการลดความถี่ TTH แต่ยังขาด RCT ที่ดี

o   ผลข้างเคียง: paresthesia, cognitive slowing, weight loss, depression

5.       Tizanidine

o   เริ่ม 2 mg/d → เพิ่มทีละ 2 mg ทุก 3–7 วัน → เป้าหมาย ~6–18 mg/d

o   Evidence ขัดแย้ง: trial เล็กบางงานบอกได้ผล, trial ใหญ่ไม่พบประโยชน์ชัด

o   ผลข้างเคียง: dry mouth, sedation, dizziness

SSRIs: meta-analysis ชี้ว่า ไม่ช่วย ป้องกัน TTH (ถ้าไม่มี depression ร่วม) จึงไม่ควรใช้เพื่อ indication นี้โดยตรง

---

10. Other nonpharmacologic & interventional options

10.1 Physical therapy / manual therapy

• เหมาะสำหรับผู้ป่วยที่
• ไม่ต้องการ/ไม่ทนยา
• มีปัญหา neck & shoulder tension / posture ชัดเจน
• Modalities ที่ใช้:
• Craniocervical strengthening, stretching
• Heat / cold therapy
• Massage
• Postural correction, ergonomic training
• Spinal manipulation / mobilization
• Trigger point therapy
• หลักฐาน: RCT ขนาดเล็ก; บางงานพบว่าโปรแกรม craniocervical exercise + PT ลดความถี่ TTH ได้ดีกว่า PT อย่างเดียวในระยะ 6 เดือน

10.2 Acupuncture

• Meta-analysis: เพิ่มสัดส่วนผู้ป่วยที่ headache frequency ลด ≥50% เล็กน้อย เทียบ sham (51% vs 43%)
• Benefit ค่อนข้างจำกัด, แต่ ปลอดภัย และเป็นตัวเลือกสำหรับผู้ที่ไม่ต้องการยา

10.3 Local injections

• Trigger point lidocaine injections
• Trial เล็ก ๆ แสดงว่าช่วยลดความถี่และการใช้ยาแก้ปวด แต่ evidence ยังไม่ชัด
• Botulinum toxin A
• Meta-analysis 11 trial ใน chronic TTH → ลดความถี่/ระยะเวลา/ความรุนแรงเล็กน้อย แต่ absolute responder ~12% และ evidence คุณภาพต่ำ–ปานกลาง
• สรุป: ยังไม่ชัดเจน สำหรับ routine use ใน TTH

10.4 Neuromodulation

• เช่น TENS, electromagnetic therapy, ultrasound, low-level laser
• มีข้อมูลประปรายว่าช่วยได้บ้าง แต่ยังต้องการ RCT เพิ่ม

---

จุดเน้นสำคัญในเวชปฏิบัติ 1.       คิดเรื่อง preventive เมื่อปวดถี่กว่า 2 วัน/สัปดาห์ หรือรบกวนชีวิตชัดเจน 2.       เริ่มจาก behavioral / lifestyle / PT ก่อนถ้าความรุนแรงไม่มาก 3.       ถ้าต้องใช้ยา → amitriptyline nocte เป็น first-line (หลังคัดกรอง cardiac risk) 4.       ใช้ headache diary ประเมินผลและป้องกัน MOH 5.       ระวังการใช้ combination analgesics, butalbital, opioid ที่บ่อยเกิน → ทำให้ chronic TTH และ MOH แย่ลง 6.       พิจารณา treat depression / anxiety / sleep disorder ควบคู่เสมอ