วันพฤหัสบดีที่ 4 ธันวาคม พ.ศ. 2568

Acute caffeine poisoning

Acute caffeine poisoning

1. ภาพรวม (Introduction)

  • Caffeine เป็น methylxanthine ที่พบมากในกาแฟ ชา น้ำอัดลม ช็อกโกแลต energy drink อาหารเสริม และยาบางชนิด
  • การได้รับเกินขนาดรุนแรงมักมาจาก ผลิตภัณฑ์ที่มีความเข้มข้นสูง เช่น
    • เม็ดยา/แคปซูล caffeine
    • ผง anhydrous caffeine (เกือบบริสุทธิ์)
    • weight-loss / pre-workout supplement
  • แม้พบไม่บ่อย แต่ อาจเสียชีวิตได้ โดยเฉพาะ intentional overdose

2. ระบาดวิทยา (Epidemiology)

  • ข้อมูลจาก poison centers (US):
    • single-substance caffeine ~3000 เคส/ปี
    • energy drink exposure ~1000 เคส/ปี (มีรายงานเสียชีวิตบ้างแต่ไม่มาก)
  • การใช้ energy drink และ pure caffeine products ทำให้เคส intentional / accidental overdose เพิ่มขึ้น

3. ขนาดยาและระดับความเป็นพิษ (Toxic dose / Levels)

  • ขนาดเสี่ยงเสียชีวิตสูง: >150–200 mg/kg
  • รายงานเสียชีวิตเมื่อกิน 5–50 g (แต่บางรายรอดแม้กิน ~50 g)
  • Series ผู้ป่วยที่นอน รพ.: ขนาดเฉลี่ย ~7 g; ผู้ที่ arrest มักกิน ≥6 g
  • ขนาดที่ถือว่าปลอดภัยโดยทั่วไป:
    • ผู้ใหญ่สุขภาพดี: ≤400 mg/day
    • เด็ก/วัยรุ่น: ≤2.5 mg/kg/day
  • Serum level:
    • Therapeutic (apnea of prematurity): 8–20 mg/L
    • เริ่มมีพิษ: >20 mg/L
    • เป็นพิษชัดเจน: >50 mg/L
    • เสี่ยงเสียชีวิต: ส่วนใหญ่ >80 mg/L

4. Pharmacology / PK ที่เกี่ยวข้องกับพิษ

  • กลไกหลัก
    • Adenosine receptor antagonism → เพิ่ม catecholamine → tachycardia, เพิ่ม inotropy/chronotropy, vasoconstriction, CNS stimulation
    • ขนาดสูง → phosphodiesterase inhibition → ↑cAMP → beta-adrenergic–like effects (หัวใจ, กล้ามเนื้อ, CNS)
    • กระตุ้น respiratory center (ใช้รักษา apnea of prematurity)
  • Pharmacokinetics
    • ดูดซึมเร็ว, bioavailability ~90–100%, peak 30–60 นาที
    • Vd ~0.7 L/kg, protein binding ต่ำ → ดีต่อการฟอกไต
    • Metabolism ที่ตับ via CYP1A2 (paraxanthine, theobromine, theophylline)
    • Half-life ในผู้ใหญ่ ~5 ชม. (สั้นลงใน smoker, ยาวขึ้นใน late pregnancy, cirrhosis, infant)
    • Overdose มาก → อาจกลายเป็น zero-order kinetics

5. Clinical features / Toxidrome

Toxidrome classic:

Vomiting + tachycardia + hypokalemia + hyperglycemia

อาการสำคัญที่พบได้บ่อย:

  • GI: คลื่นไส้ อาเจียน (มากและนาน), ปวดท้อง, diarrhea
  • Cardiovascular
    • Sinus tachycardia (แทบทุกเคส)
    • อาจมี: SVT, AF, VT, VF, cardiac arrest
    • ระยะแรกอาจ hypertension ตามด้วย hypotension/shock จาก vasodilation + volume loss + dysrhythmia
  • Respiratory: tachypnea, respiratory alkalosis; เคสรุนแรง → respiratory failure, ARDS
  • Metabolic
    • Hypokalemia, hyperglycemia (จาก catecholamine + β2 agonism)
    • leukocytosis, hyperlactatemia, metabolic acidosis, diuresis, hyperthermia, electrolyte disturbance อื่น ๆ
  • Neurologic
    • anxiety, agitation, tremor, headache
    • hallucination, seizure (มักรุนแรงและ refractory)
    • rigidity → rhabdomyolysis, AKI

ภาพรวมคล้าย beta-adrenergic agonist toxicity (theophylline, albuterol, clenbuterol ฯลฯ)

6. Differential diagnosis หลัก

คิดถึง caffeine poisoning เมื่อมี:
vomiting + tachycardia + hypokalemia + hyperglycemia + ประวัติเสี่ยง แล้วแยกจาก:

  • β2 agonist overdose (albuterol, clenbuterol): คล้ายกันแต่ seizure/dysrhythmia มักน้อยกว่า
  • Theophylline / theobromine toxicity: คล้ายมาก แยกจากประวัติ/ระดับยา
  • Cocaine / amphetamine / synthetic cathinone
    • agitation, tachydysrhythmia, hyperthermia เด่น
    • vomiting มักไม่เด่นเท่า
  • Iron poisoning: vomiting (บ่อยครั้ง bloody), leukocytosis, metabolic acidosis, shock, seizure ไม่เด่น
  • Salicylate poisoning: vomiting, tachypnea, respiratory alkalosis + metabolic acidosis, AMS → แยกด้วยระดับ salicylate

7. Evaluation

ประวัติที่ควรถาม

  • ชนิดผลิตภัณฑ์: tablet/capsule/powder/liquid/energy drink/อาหารเสริม/ยาผสม
  • ขนาดต่อเม็ดหรือปริมาตร และจำนวนที่กิน → คำนวณ mg/kg
  • เวลา ingestion, intentional vs accidental
  • อาการ: palpitations, agitation, tremor, headache, nausea, vomiting, seizure ฯลฯ
  • แหล่งอื่น: energy drinks จำนวนมาก, pre-workout, weight-loss supplement

การตรวจร่างกาย

  • ชีพจร BP RR SpO₂ temp
  • Volume status (จากอาเจียน/diuresis)
  • ระดับรู้สึกตัว, seizure activity, agitation
  • Arrhythmia / shock

การตรวจทางห้องปฏิบัติการและ ECG

  • Electrolytes (+glucose) – เน้น K⁺
  • CBC
  • ECG – tachycardia, QTc prolongation, arrhythmia
  • ตามข้อบ่งชี้:
    • CK, UA (ถ้ากังวล rhabdo)
    • acetaminophen, salicylate, ethanol (intentional overdose)
    • urine hCG ในหญิงวัยเจริญพันธุ์

Serum caffeine level

  • ถ้ามี in-house assay ที่ให้ผลเร็ว → ตรวจ serial ทุก 1–2 ชม.
  • ถ้าไม่มีผลเร็ว: ตรวจเพื่อ confirm/forensic ได้ แต่ การรักษาเน้น clinical

Serum K⁺ เป็น surrogate:

  • K⁺ < 3.3 mEq/L → มักสัมพันธ์กับ level ≥20 mg/L
  • K⁺ < 2.9 mEq/L → มักสัมพันธ์กับ level ≥80 mg/L

8. Diagnosis

  • สงสัย เมื่อมี:
    • ประวัติ ingestion/supratherapeutic use
    • toxidrome: vomiting, tachycardia, hypokalemia, hyperglycemia, seizure, dysrhythmia, hypotension
  • ยืนยัน เมื่อ:
    • serum caffeine >20 mg/L หรือ
    • ประวัติ ingestion ชัดเจน (เช่น empty bottle, suicide note) + อาการเข้าได้

9. การรักษา (Management)

9.1 การดูแลเบื้องต้น

  • ABCs: airway, breathing, circulation
  • IV access, continuous cardiac/SpO₂ monitor
  • พิจารณา intubation ถ้ามี:
    • depressed mental status
    • recurrent/refractory seizures
  • ติดต่อ medical toxicologist / poison center หากมี

9.2 Gastrointestinal decontamination

1.       Single-dose activated charcoal (AC)

o   เงื่อนไข: มาภายใน ≤2 ชม. รู้สึกตัวดี ไม่อาเจียนมาก

o   ขนาด: 1 g/kg (max 50 g)

o   หลีกเลี่ยงถ้า airway ไม่ปลอดภัย (เว้นแต่ intubated)

2.       Gastric lavage (ผ่าน NG tube)

o   ใช้เฉพาะเคสกินปริมาณมากและมา ≤1 ชม.

o   ใช้ NG ขนาดปกติ ดูดและล้างกระเพาะ

o   ประสิทธิภาพจำกัด เพราะ caffeine ดูดซึมเร็ว

9.3 Symptom-based treatment

9.3.1 Dysrhythmias

  • SVT / severe sinus tachycardia
    • เริ่มด้วย benzodiazepine (ลด catecholamine, anxiety)
    • ถ้ายัง HR สูง >150 bpm หรือมี SVT ชัด → ให้ β1-selective blocker
      • Esmolol (preferred): loading 500 mcg/kg → infusion 50–300 mcg/kg/min (ไตเตรตตาม HR/BP)
      • หรือ Metoprolol 2.5–5 mg IV q5min (max 15 mg)
  • Ventricular arrhythmia / unstable SVT
    • ตาม guideline ACLS/PALS + พิจารณา esmolol
    • ปรึกษา nephrology เร็ว ๆ เพื่อเตรียม hemodialysis
  • Adenosine ใน caffeine-induced SVT:
    • อาจได้ผลเพียงชั่วคราว เนื่องจาก adenosine receptor antagonism
  • VA-ECMO
    • ตัวเลือกสุดท้ายในเคส cardiovascular collapse refractory ต่อการรักษาปกติ

Life-threatening dysrhythmia = ข้อบ่งชี้ทำ hemodialysis

9.3.2 Seizure

  • First-line: benzodiazepine
    • Lorazepam 0.1 mg/kg IV (max 4 mg) ซ้ำ q3–5min
    • หรือ diazepam IV/PR, midazolam IM ตาม standard
  • ถ้า refractory หลัง benzo 2 dose:
    • Phenobarbital 20 mg/kg IV (ซ้ำ 5–10 mg/kg ได้ 1 ครั้ง)
    • หรือ Propofol bolus 1–2 mg/kg ตามด้วย infusion (ต้อง intubate + ICU)
  • หลีกเลี่ยง phenytoin/fosphenytoin (ข้อมูลสัตว์ทดลอง: เพิ่ม mortality ใน methylxanthine toxicity)
  • การมี seizure = ข้อบ่งชี้ hemodialysis

9.3.3 Hypotension / Shock

  • ให้ IV crystalloid 10–20 mL/kg (0.9% NaCl หรือ LR) ซ้ำได้ถึง ~3 bolus ถ้าไม่ overload
  • ถ้ายัง hypotension:
    • เริ่ม vasopressor:
      • Phenylephrine หรือ Norepinephrine
      • หลีกเลี่ยง epinephrine, dobutamine, isoproterenol (β-agonist เด่น)
    • พิจารณา β-blocker (เช่น esmolol) ใน refractory hypotension
      • ลด β2-vasodilation + ลด HR → เพิ่ม filling time → BP ดีขึ้นได้
  • Persistent hypotension/shock = ข้อบ่งชี้ทำ hemodialysis

9.3.4 อาการอื่น ๆ

  • Severe vomiting – ใช้ ondansetron หรือ metoclopramide (ขนาดสูง) แต่ต้องตรวจ QTc และแก้ hypoK/hypoMg ก่อน
  • Tremor, anxiety, agitation – ให้ benzodiazepine ขนาดเล็ก PO/IV
  • Symptomatic hypokalemia
    • ให้ KCl IV ~10 mEq/hr (ปกติไม่ต้อง replacement หนัก เพราะเป็น intracellular shift)
    • ตรวจ K q2–4hr ขณะให้
  • Asymptomatic hypokalemia (ไม่มี ECG change) มักไม่จำเป็นต้องเสริม aggressively

หลีกเลี่ยง cimetidine เพราะลด caffeine clearance (ยับยั้ง CYP)

9.4 Enhanced elimination

9.4.1 Multiple-dose activated charcoal (MDAC)

  • แนะนำในผู้ป่วยที่มีอาการตั้งแต่ moderate ขึ้นไป
  • Regimen ตัวอย่าง:
    • initial: 0.5 g/kg (max 50 g)
    • ตามด้วย 0.5 g/kg q4h หรือ 0.25 g/kg q2h
  • กลไก: เพิ่ม clearance โดยตัด enterohepatic recirculation
  • เริ่มได้แม้มาถึงเกิน 2 ชม. แล้ว
  • หยุดเมื่ออาการดีขึ้นชัดเจน หรือ serum level ลดลง

9.4.2 Hemodialysis / ECTR

ข้อบ่งชี้หลัก (สรุป)

  • Serum caffeine:
    • Acute exposure: >100 mg/L
    • Chronic exposure: >60 mg/L
  • มี seizure
  • มี life-threatening dysrhythmia หรือ shock
  • ระดับ caffeine สูงขึ้นต่อเนื่องแม้ให้ MDAC
  • อาการแย่ลงหรือทน MDAC ไม่ได้

หลักการ

  • ใช้ intermittent hemodialysis เป็น first-line
  • ระยะเวลา 4–8 ชม. หรือจน clinical ดีขึ้น / level <15 mg/L
  • สามารถให้ MDAC ต่อเนื่องระหว่าง HD
  • ถ้า HD ทำไม่ได้: hemoperfusion, CKRT (ในคน unstable), exchange transfusion ใน neonate

10. Disposition / Triage

ควร admit ICU / critical care หากมีอย่างน้อย 1 ข้อ

  • ongoing tachydysrhythmia
  • hypotension ที่ไม่ดีขึ้นด้วย fluid
  • มี seizure
  • hemodynamic instability
  • persistent severe vomiting
  • ต้องทำ ECTR (HD/CKRT/hemoperfusion)
  • K⁺ <2.9 mEq/L
  • serum caffeine >50 mg/L (ถ้ามีผล)

ถ้า symptomatic แต่ไม่เข้าเกณฑ์ ICU
→ Admit ward หรือ ED observation จนกว่าทุก sign/symptom หาย

ผู้ป่วยนอก/ที่บ้าน – ควรส่ง รพ. ถ้ามี

  • intentional ingestion (suicidal/recreational)
  • มีอาการ: palpitations, agitation, seizure, nausea, vomiting
  • เด็กกิน >30 mg/kg
  • ผู้ใหญ่ asymptomatic แต่กิน >2 g หรือ >30 mg/kg

กรณี ingestion ขนาดต่ำกว่านี้และไม่มีอาการ

  • แนะนำเฝ้าสังเกตที่บ้านได้ โดย monitor อาการ 2–3 ชม.แรก (ช่วง peak)
  • ถ้ามีอาการในกลุ่ม toxidrome → ให้มา รพ.ทันที

 

ที่
ป้ายกำกับ:

ไม่มีความคิดเห็น:

แสดงความคิดเห็น

สมัครสมาชิก: ส่งความคิดเห็น (Atom)