Tracheobronchitis ในเด็กที่มี artificial airway (ETT / Tracheostomy)
1. นิยามและขอบเขต
- Ventilator-associated
tracheobronchitis (VAT)
- เด็กที่ใส่ ETT/Tracheostomy + on ventilator ≥48
ชม.
- มีอาการติดเชื้อทางเดินหายใจส่วนล่าง:
- ไข้ / hypothermia
- ไอ / หอบ / ↑ work of breathing
- เสมหะมากขึ้น/เปลี่ยนเป็นหนอง / ต้อง suction บ่อยขึ้น
- Rhonchi
/ wheezing / respiratory distress
- แต่ไม่มี new infiltrate บน CXR → ถ้ามี infiltrate
→ คิดถึง
VAP
- Tracheostomy-associated
tracheobronchitis
- เด็กที่มี tracheostomy (อาจไม่ได้ต่อ ventilator)
- มีไข้, ไอ, เสมหะหนองเพิ่ม,
หอบ โดยไม่มีสาเหตุอื่นชัดเจน
- แยกจากแค่ colonization ด้วย
“มีอาการใหม่ชัดเจน”
2. Microbiology & Colonization
- Colonization
เกิดเร็วมาก หลัง intubation
/ tracheostomy:
- 4–6 วันหลัง intubation →
~50% มีเชื้อ pathogen ปริมาณมากใน tracheal
aspirate
- หลัง tracheostomy ≤30 วัน → ~50%
มี culture positive; จำนวนมากเป็นแค่ colonization
- เชื้อที่พบบ่อย:
- Gram+:
Staphylococcus aureus (รวม MRSA), Streptococcus
pneumoniae
- Gram−:
Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella, E. coli, Serratia,
Enterobacter, Acinetobacter, Stenotrophomonas
maltophilia, Moraxella catarrhalis, H. influenzae ฯลฯ
- Biofilm
ใน tracheostomy tube และ ETT เป็นแหล่งเชื้อสำคัญ
- Virus:
RSV, Influenza, Rhino, Parainfluenza, hMPV, SARS-CoV-2 ฯลฯ
- Fungi:
มักเป็น colonization; ไม่ใช่สาเหตุหลักของ
VAT
3. Epidemiology (ภาพรวมสำคัญ)
- PICU: อุบัติการณ์ VAT ≈ 1.8–8.3 / 1000
ventilator-days
- เด็ก tracheostomy ใหม่: 30–40% readmit
ใน 12 เดือนแรกด้วย LRTI
(tracheobronchitis + pneumonia)
- Pseudomonas
chronic colonization พบได้บ่อย (~18% ใน
2 ปีแรกหลัง tracheostomy)
4. Clinical Features
ให้คิดถึง tracheobronchitis / VAT เมื่อเด็กที่มี ETT/tracheostomy มี:
- ไข้ / hypothermia ใหม่
- ไอ, หอบ, ↑ work of breathing
- เสมหะ: ปริมาณมากขึ้น, ข้นขึ้น, สีเหลือง/เขียว, กลิ่นเหม็น
- ต้อง suction บ่อยขึ้น
- ต้องการ O₂ หรือ ventilator
setting เพิ่มขึ้น (แต่ถ้าเพิ่มมาก → คิด VAP
มากกว่า)
เปรียบเทียบคร่าว ๆ
- VAT:
อาการติดเชื้อชัดเจน แต่ CXR ไม่มี infiltrate,
course มักไม่รุนแรงเท่า VAP
- VAP:
respiratory compromise ชัด, infiltrate ใหม่,
ventilator requirement เพิ่มมาก
5. Diagnostic Evaluation
5.1 การตรวจที่ควรทำ
1.
Chest X-ray
o แยก VAT (ไม่มี infiltrate) กับ VAP (มี new infiltrate)
o ถ้าอาการไม่ดีตามคาด → ทำ CXR ซ้ำ
2.
CBC with differential
o WBC
สูง/ต่ำช่วยสนับสนุน infection แต่ ไม่จำเพาะ
o มีประโยชน์มากกว่าในบริบทแยก VAP ตามนิยาม CDC/NHSN
3.
Tracheal aspirate: Gram stain + culture
o ดูชนิดเชื้อเทียบกับ culture เดิม
o Gram
stain:
§ เชื้อ pattern ใหม่ (จาก G+ → G− หรือกลับกัน) → นึกถึง new
infection มากกว่า colonization
§ PMN moderate–many
→ เพิ่มโอกาส tracheobronchitis/pneumonia
o Culture:
§ เชื้อเดี่ยวปริมาณสูง (≥10⁴ cfu/mL) + อาการเข้าได้
→ สนับสนุน infection
§ polymicrobial
/ ปริมาณน้อย / nonpathogenic → นึกถึง colonization/contamination
§ ต้องตีความร่วมกับ clinical, PMN, trend เก่าใน 30
วันที่ผ่านมา
4.
Viral test
o สำคัญมากใน เด็ก tracheostomy chronic (viral LRTI พบบ่อย)
o ถ้า bacterial culture (−) + viral (+) → ไวรัสเป็นสาเหตุหลัก
o ถ้า bacterial (+) + viral (+) →
แยก coinfection vs colonization โดยดูอาการและปริมาณเชื้อ
5.
Bronchoscopy/BAL
o ไม่ใช่ routine แต่ถ้าทำด้วยเหตุอื่น ผล BAL ช่วยยืนยัน infection ได้
6. Diagnosis
6.1 เด็ก tracheostomy-dependent
(OPD/IPD)
Diagnosis clinical เป็นหลัก:
- มี ไข้ + ไอ/หอบ + เสมหะหนองเพิ่ม/ต้อง suction มากขึ้น
- ไม่มีสาเหตุอื่นชัดเจน (เช่น viral LRTI ชัด)
- Tracheal
culture ช่วยบอกเชื้อ/antibiogram แต่ บวกอย่างเดียวไม่ใช่
diagnosis (เพราะ colonization สูงมาก)
6.2 Ventilator-associated tracheobronchitis (VAT) ตาม CDC/NHSN
ต้องมีครบ:
1.
Intubated ≥48 ชม.
2.
อาการติดเชื้อใหม่ (≥2
อย่าง):
o ไข้ >38°C หรือ <36°C
o ไอ
o เสมหะมากขึ้น / suction บ่อยขึ้น
o Rhonchi/wheezing
o Respiratory
distress (หรือ apnea/bradycardia ใน neonate)
3.
ไม่มี infiltrate ใหม่บน CXR
4.
Tracheal aspirate หรือ BAL
culture positive
แต่ในทางปฏิบัติ VAT อยู่บน
continuum ระหว่าง colonization ↔ VAP → ต้องใช้ clinical judgment ร่วม
7. Differential Diagnosis
ในเด็กที่มี ETT/Tracheostomy + อาการทางหายใจ:
- VAP
– มี new infiltrate บน CXR
- Acute
bacterial tracheitis (ไม่มี artificial airway เดิม)
- Sinusitis
(โดยเฉพาะในเด็ก intubated นาน)
- Viral
LRTI: RSV, bronchiolitis, influenza, COVID-19 ฯลฯ
- Pure
colonization – มีเชื้อใน culture แต่
ไม่มีอาการใหม่ (ไข้, หอบ, เสมหะเพิ่ม, ↑O₂)
8. Treatment Strategy
8.1 หลักคิดใหญ่
- ป้องกันปัญหา:
- ไม่อยาก ปล่อย infection ลุกลาม → VAP
/ sepsis
- แต่ก็ไม่อยาก ให้ antibiotic เกินจำเป็น → เพิ่ม MDR, candidiasis, cost
ดังนั้น “จะให้ antibiotic ไหม” ให้ตัดสินตาม severity + likelihood of true bacterial
infection
8.2 Empiric therapy – ให้หรือรอ?
- อาการเล็กน้อย (mild)
- ไข้ต่ำ ๆ, เสมหะเพิ่มเล็กน้อย, เด็กดูโอเค, ventilator requirement ไม่เพิ่มมาก
→ รอผล culture ก่อน แล้วค่อยตัดสินใจ (definitive therapy) - อาการปานกลาง–รุนแรง (moderate–severe)
- ไข้สูง, respiratory distress, O₂/ventilator
setting ต้องเพิ่ม, toxic appearance
→ ควรเริ่ม empiric antibiotic ก่อน รอ culture
8.3 ปัจจัยที่ใช้เลือกยา empiric
- Severity
ของอาการ
- ผล Gram stain (G+ cocci vs G− rods)
- ประวัติ culture/เชื้อเดิมใน 30 วันที่ผ่านมา
- Risk
ของ MDR (เช่น นอน รพ. บ่อย,
LTAC, previous ESBL/MRSA)
- Local
antibiogram
9. Regimen ตัวอย่าง
9.1 เด็ก tracheostomy-dependent ที่ไม่ systemically ill (OPD / ward)
ใช้ oral/enteral antibiotic ได้ ถ้าไม่มี risk MDR ชัดเจน:
- Amoxicillin-clavulanate
- หรือ Fluoroquinolone เช่น ciprofloxacin
/ levofloxacin (ใช้ด้วยความระมัดระวังในเด็ก; ส่วนใหญ่ใช้เมื่อจำเป็น)
- หรือ Clindamycin (ถ้าสงสัย Gram+
/ anaerobe)
เลือกตาม pattern เชื้อที่เคยเจอในคนไข้
+ local resistance
9.2 เด็กที่ systemically ill หรือ on ventilator (PICU)
- ให้ IV broad-spectrum คล้ายการรักษา hospital-acquired
pneumonia:
- เช่น piperacillin-tazobactam / cefepime / meropenem
± vancomycin (ถ้ามี MRSA risk)
- ปรับตาม local guideline ของแต่ละ PICU
9.3 ปรับตาม Gram stain
- Gram+
cocci → cover S.
aureus:
- ถ้ามี risk MRSA →
เพิ่ม vancomycin หรือ agent
สำหรับ MRSA ตาม guideline
- Gram−
rods → พิจารณา ESBL / CRE risk:
- ถ้ามี ESBL risk →
คิดถึง carbapenem
- ถ้า CRE →
ใช้ regimen ตาม expert
guideline (เช่น ceftazidime-avibactam ฯลฯ
ใน setting ผู้ใหญ่; เด็กเน้น consult
ID)
10. Reevaluation & De-escalation
ภายใน 24–48 ชม. หลังเริ่มยาฯ ควร re-evaluate:
หยุดยาได้ถ้า:
- พบสาเหตุอื่นที่ชัดเจน (เช่น viral LRTI + clinical เข้าข้าง)
- Tracheal
culture: no growth / nonpathogen / polymicrobial pattern ที่สอดคล้องกับ
colonization
- อาการดีขึ้นเร็วมากจากการปรับการดูแลอื่น (pulmonary toilet,
recruitment, รักษา atelectasis) มากกว่าจะเป็นผลจาก
antibiotic
เมื่อได้ culture + sensitivity:
- De-escalate
ให้แคบที่สุด ครอบคลุมเฉพาะเชื้อจริงที่เกี่ยวข้อง
- ระยะเวลา treatment สำหรับ tracheobronchitis
uncomplicated โดยทั่วไป 3–7 วัน
- หลาย stewardship program ใช้ 3 วัน สำหรับ VAT ถ้า clinical
ดีเร็ว
- การให้ ≥7 วัน ไม่ลด
VAP แต่เพิ่ม MDR risk
11. Outcome
- VAT ในเด็ก โดยรวมไม่สัมพันธ์กับ mortality สูง
- แต่สัมพันธ์กับ:
- ventilator
days ↑
- PICU
length of stay ↑
- เด็ก tracheostomy-dependent ส่วนใหญ่ recover
จากแต่ละ episode ได้ดีถ้า manage
เหมาะสม
- morbidity/เสียชีวิตระยะยาว มักมาจาก recurrent pneumonia มากกว่า tracheobronchitis
12. Prevention (PICU & Tracheostomy care)
มาตรการสำคัญ:
- ลดการ intubation ที่ไม่จำเป็น → ใช้ noninvasive
ventilation เมื่อเหมาะสม
- Extubate
ให้เร็วที่สุด เมื่อพร้อม
- ลด sedation, หลีกเลี่ยง over-sedation
- Head
of bed ≥30°
- Oral
care สม่ำเสมอ
- ลด pooling ของ secretion เหนือ cuff
- แยก catheter สำหรับ suction ปาก กับ suction ETT
- ใช้ closed suction system สำหรับ ETT
- เปลี่ยน ventilator circuit เฉพาะเมื่อสกปรกหรือมีปัญหา
- Hand
hygiene เข้มงวด
ในเด็ก tracheostomy chronic:
- เปลี่ยน trach tube ตามกำหนด
- ทำ stoma care และ cleaning อย่างเหมาะสม
- เน้น hand/respiratory hygiene ในบ้าน/โรงพยาบาล
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น