วันเสาร์ที่ 6 ธันวาคม พ.ศ. 2568

Epiglottitis (Supraglottitis)

Epiglottitis (Supraglottitis)

1. นิยามและกายวิภาคที่เกี่ยวข้อง

  • Epiglottitis / Supraglottitis
    การอักเสบของ epiglottis และ supraglottic structures (aryepiglottic folds, arytenoids ฯลฯ) ส่วนใหญ่จากการติดเชื้อ → เสี่ยง acute upper airway obstruction
  • กายวิภาคสำคัญ
    • Epiglottis ยึดกับ thyroid cartilage และ hyoid bone
    • ผิวด้าน lingual (anterior) เป็น stratified squamous epithelium → ยึดกับฐานหลวมกว่า → เวลาบวมจะ โป่งออกด้านหน้าแล้ว “ล้มมาข้างหลัง” ปิด airway
    • ด้าน laryngeal (posterior) ยึดแน่นกับ cartilage → บวมไม่มากเท่าด้านหน้า

ใจความสำคัญ:

บวมที่ lingual surface + space ใต้ epithelium ทำให้ epiglottis หนา ตกมาปิด glottic inlet → stridor และเสี่ยง complete obstruction

2. Pathogenesis (กลไกการเกิดโรค)

2.1 Infectious epiglottitis

  • เป็นลักษณะ cellulitis ของ epiglottis + aryepiglottic folds + supraglottic larynx
  • เชื้อจาก nasopharynx / oropharynx:
    • เข้าสู่ epiglottis ได้จาก
      • bacteremic seeding
      • direct invasion ผ่านเยื่อบุที่มี microtrauma (เช่น viral URI, การกลืนอาหารแข็ง/ร้อน ฯลฯ)
  • กลไกบวม:
    • Edema + inflammatory cells สะสมใน potential space ใต้ squamous epithelium ด้าน lingual
    • เครือข่ายหลอดเลือด/น้ำเหลืองหนาแน่น → บวมเร็วและลามเร็ว ไปยัง supraglottic ทั้งหมด
  • ผลต่อการหายใจ:
    • ลด caliber ของ upper airway → inspiratory turbulent flow → stridor
    • Epiglottis ที่บวมอาจ curl posterior/inferior → ขวางลมเข้า แต่ลมออกและน้ำลายยังผ่านได้ → drooling, respiratory distress
    • หากไม่รักษา → acute airway obstruction → cardiopulmonary arrest

2.2 Noninfectious epiglottitis

  • สาเหตุ:
    • Thermal / caustic injury (ของร้อน, ควัน, e-cigarette, สารกัดกร่อน)
    • Direct trauma
    • Inflammatory / granulomatous diseases เช่น GPA, sarcoidosis, SLE, relapsing polychondritis, IgG4-related disease ฯลฯ
  • กลไกเหมือนกันคือ edema + inflammatory infiltration ของ supraglottic region → airway narrowing

3. Epidemiology แบบย่อ

  • หลังมี Hib vaccine:
    • เด็กเล็ก epiglottitis จาก Hib ลดลงอย่างมาก
    • ในประเทศที่ให้วัคซีนดี: Hib epiglottitis เด็ก ~ 2/10 ล้านคน/ปี
    • รูปแบบเปลี่ยนเป็นพบมากขึ้นใน เด็กโต/วัยรุ่น/ผู้ใหญ่
  • ปัจจุบัน:
    • Incidence โดยรวมในผู้ใหญ่ ~ 0.6–1.9/100,000/ปี
    • อายุเฉลี่ยที่พบ ~ 45–49 ปี
  • ปัจจัยเสี่ยง/โรคร่วม:
    • HT, DM, ESRD, substance use disorder, immunodeficiency
    • BMI >25, concurrent pneumonia, epiglottic cyst → สัมพันธ์กับความรุนแรงมากขึ้น

4. Etiology

4.1 Infection (สาเหตุหลัก)

Bacterial (สำคัญสุด)

  • เด็ก/ผู้ใหญ่:
    • Haemophilus influenzae type b (Hib)
      • ยังพบได้ใน: ไม่ได้ฉีดวัคซีน, ฉีดไม่ครบ, หรือแม้กระทั่งฉีดครบ (แต่น้อยลง)
    • Streptococcus pneumoniae
    • Streptococcus pyogenes / beta-hemolytic Streptococci
    • Staphylococcus aureus รวมถึง MRSA
    • Neisseria meningitidis
    • Pasteurella multocida
  • Immunocompromised:
    • เพิ่มโอกาส Pseudomonas, Enterobacteriaceae, Serratia, anaerobes
    • Necrotizing/emphysematous epiglottitis → เจอ anaerobes (เช่น Fusobacterium, Prevotella)

Viral (เดี่ยว ๆ หรือร่วมกับ bacterial superinfection)

  • Influenza A/B, HSV-1/2, Parainfluenza 3, EBV, HIV, RSV, Rhinovirus, Bocavirus, SARS-CoV-2 ฯลฯ

Fungal (rare, มักใน immunocompromised)

  • Candida spp., Histoplasma capsulatum

4.2 Noninfectious

  • Thermal injury: Hot food/drink, e-cigarette, crack cocaine ฯลฯ
  • Caustic ingestion/inhalation
  • Direct trauma
  • Lymphoproliferative disease, GVHD
  • Granulomatous/systemic inflammatory diseases (GPA, sarcoid, SLE, IgG4-RD, Crohn’s supraglottic involvement)

5. Clinical Presentation

5.1 รูปแบบ “Acute, fulminant” – เด็กเล็ก / Hib classic

Onset: ชั่วโมง – <24 ชม.
ลักษณะเด่น:

  • High fever 38.8–40°C
  • Toxic appearance, severe distress, agitation/irritability
  • Stridor + dyspnea
  • Drooling
  • Severe sore throat, dysphagia
  • Muffled “hot potato” voice
  • Tripod / sniffing position: นั่งพิงไปหน้า คอยื่น คางเชิด → ช่วยเปิด airway
  • มักไม่มี barking cough และ hoarseness เด่นชัด (ต่างจาก croup)

ข้อสำคัญ:

เด็กกลุ่มนี้เสี่ยง complete obstruction เร็ว → ห้ามกดลิ้นเช็คคอเองในห้องตรวจถ้ายังไม่ได้ secure airway

5.2 รูปแบบ “Subacute, severe sore throat” – เด็กโต/ผู้ใหญ่

มักพบหลังยุค Hib vaccine

อาการหลายวัน (days):

  • แรงจูงใจมาด้วย severe sore throat “เกินกว่าที่เห็นในคอ”
  • Low-grade fever
  • Muffled / hoarse voice
  • Dysphagia, odynophagia
  • Drooling อาจมี
  • Stridor มัก ไม่เด่น หรือมีแค่บางราย
  • ยังมีโอกาส acute decompensation แต่ น้อยกว่าเด็กเล็ก Hib classic

6. Diagnosis – หลักคิด ED/ICU

6.1 เมื่อไรควรคิดถึง epiglottitis

  • เด็กเล็ก:
    • Acute onset: high fever + stridor + drooling + toxic + tripod/sniffing + ไม่มี barking cough → คิด epiglottitis จนพิสูจน์ว่าไม่ใช่
  • เด็กโต/ผู้ใหญ่:
    • Sore throat รุนแรง แต่ oropharyngeal finding น้อยมาก
    • กลืนลำบาก + drooling + voice change
    • โดยเฉพาะถ้ามี risk factor: vaccine ไม่ครบ, immunocompromised ฯลฯ

6.2 หลักใหญ่ใจความ: “Airway first, diagnosis later”

  • ถ้ามี signs of impending airway obstruction:
    • severe respiratory distress
    • anxiety, agitation
    • sitting forward / sniffing
    • marked stridor, drooling
    • cyanosis / exhaustion

→ เรียก airway team (ENT + Anesthesia)
→ ทำ definitive airway (RSI/awake intubation/tracheostomy) ก่อนคิดเรื่อง X-ray หรือส่องคอ
→ Diagnosis ยืนยันตอน direct laryngoscopy ใน OR/ED resus room

6.3 การตรวจในกรณี subacute / stable

  • ต้องเป็นผู้ป่วยที่:
    • mental status ปกติ
    • minimal/no stridor
    • symptoms ไม่แย่ลงชัดเวลาขยับ/ตื่นเต้น
    • ไม่มี cyanosis

ขั้นตอน:

1.       ตรวจคอแบบระมัดระวัง (headlamp + tongue blade เบา ๆ) ให้ผู้ป่วยนั่งท่าสบาย

o   อาจเห็น pooled secretions

o   บางรายเห็น epiglottis บวมแดง

2.       ถ้าไม่เห็น → พิจารณา:

o   Lateral neck X-ray

§  Classic: “thumb sign” (epiglottis หนา >8 mm + thickened aryepiglottic folds)

o   หรือ flexible fiberoptic laryngoscopy โดย ENT / airway expert ใน setting ที่พร้อม intubate ได้ทันที

6.4 Lab & Micro

  • เด็กเล็กที่ใกล้ complete obstruction → หลีกเลี่ยงการเจาะเลือด / IV ก่อน secure airway
  • หลัง airway secure:
    • CBC, blood culture
    • Epiglottis swab/culture (ใน intubated patient)
    • Viral PCR (influenza, SARS-CoV-2 ฯลฯ ตาม context)
  • Blood culture เด็ก Hib classic อาจ positive ~70%

7. Differential Diagnosis (key points แยกโรค)

ในเด็กเล็ก / acute upper airway obstruction

  • Croup (viral laryngotracheitis)
    • Barking cough, hoarseness
    • เด็กนอนราบได้ ไม่ toxic มาก
    • Lateral neck film: subglottic steeple sign, epiglottis ปกติ
  • Bacterial tracheitis
    • อาจเป็น complication จาก croup
    • มี high fever, toxic, stridor, purulent secretions
    • X-ray: intraluminal membranes, irregular tracheal wall, epiglottis ปกติ
  • Peritonsillar / retropharyngeal abscess
    • Drooling, neck stiffness, torticollis
    • Oropharynx: uvula deviation, tonsillar bulge (peritonsillar) หรือ posterior pharyngeal wall bulging (retropharyngeal)
  • Airway foreign body
    • History choking, sudden onset
    • ไม่มีไข้ (โดยทั่วไปช่วงแรก)
  • Angioedema / Anaphylaxis
    • Rapid onset, มี urticaria, facial/lip swelling, stridor อาจมี
    • ไม่มี prodrome of URI
  • Diphtheria
    • ค่อย ๆ เป็น, low-grade fever
    • มี gray pseudomembrane ที่ oropharynx, ขูดแล้วเลือดออก
  • อื่น ๆ: congenital airway anomalies, laryngeal papilloma, uvulitis เป็นต้น

Epiglottitis (Supraglottitis): Management

1. หลักใหญ่: Airway ก่อนเสมอ

  • Epiglottitis = โรค airway ก่อนโรคติดเชื้อ
    เป้าหมายแรก: ประเมินและคุม airway ทันที ไม่รอดูอาการ
  • ให้รีบเรียก critical airway team (Anesthesia, ENT, EM, ICU) ตั้งแต่สงสัยโรค ไม่ต้องรอแย่ก่อน

1.1 กลุ่มที่ “ใกล้ตัน / ตันแล้ว” – Airway มาก่อนทุกอย่าง

Signs ของ near-complete / complete obstruction

  • ไข้สูง (≈ 38.8–40°C)
  • Severe respiratory distress + stridor
  • Tripod / sniffing position, นั่งนิ่งไม่ยอมเอน
  • Drooling
  • Muffled “hot potato” voice
  • Panic, cyanosis, SpO₂ ต่ำหรือร่วงเร็ว

👉 แนวทาง

  • Airway control first – ห้ามส่ง X-ray / ส่องคอ / ทำ lab ก่อน
  • เริ่ม bag-valve-mask (BVM) + 100% O₂ ด้วยเทคนิคดีมาก ๆ
  • ถ้า BVM ช่วยได้ (SpO₂ ≥90%) → เคลื่อนย้ายไป OR พร้อม airway team เพื่อทำ intubation แบบ controlled
  • ถ้า BVM ช่วยไม่ได้ (SpO₂ <90% หรือร่วงแม้ทำดีแล้ว) → ทำ
    • RSI โดย operator ที่เก่งที่สุด
    • เตรียม surgical airway (needle/surgical cricothyrotomy) พร้อมทำทันทีถ้า intubation fail
    • ใช้ video laryngoscope ถ้ามี, ยก epiglottis โดยตรงเพื่อเห็น glottis
    • ใช้ bougie ถ้าเห็น glottis ไม่ชัด
    • เลือก ETT เล็กกว่าปกติ 1–2 ขนาด เพราะ airway บวม
  • ห้ามใช้ supraglottic airway (LMA / i-gel) → ไม่เวิร์กใน upper airway obstruction แบบนี้และเสี่ยง laryngospasm

2. กลุ่ม “ยังพอหายใจได้เอง” (Able to maintain airway)

2.1 หลักการทั่วไป

  • ให้ Humidified O₂ แบบที่ไม่ทำให้กลัว/ร้อง (เช่น blow-by ผ่าน mask/ถ้วยที่พ่อแม่ถือ)
  • ให้เด็กนั่งตักพ่อแม่ในท่าที่เขาสบาย ไม่บังคับนอนราบ
  • หลีกเลี่ยงหัตถการเจ็บ ๆ (แทงเส้น, เจาะเลือด, พยายามกดลิ้นดูคอ) ในเด็กที่ distress มาก จนกว่าจะพร้อมรับ airway crash
    • การร้อง/ดิ้น → เพิ่ม work of breathing และเสี่ยง laryngospasm → sudden obstruction

2.2 การยืนยันการวินิจฉัย (ในผู้ป่วยที่ stable)

  • ถ้าให้ความร่วมมือดี:
    • มองคอเบา ๆ เผื่อเห็น epiglottis บวมแดง
  • มักต้องใช้:
    • Awake flexible laryngoscopy (AFL) โดย ENT/airway expert ใน ED/ICU/OR
    • หรือ lateral neck X-ray (thumb sign) ถ้า AFL ไม่พร้อม แต่ต้องมีทีมและอุปกรณ์พร้อม intubate เสมอ

3. การตัดสินใจ “Intubate หรือ Observe”

3.1 เด็ก < 6 ปี

  • แนะนำ: intubate ทุกราย ที่วินิจฉัย epiglottitis ไม่ว่าจะ distress มากหรือน้อย
  • ทำใน OR โดย anesthesiologist + ENT
  • เหตุผล: airway เด็กเล็กแคบมาก → บวมเพิ่มเล็กน้อย = ตันได้ทันที
  • ข้อมูลก่อน Hib vaccine: เด็กที่ไม่ได้ใส่ artificial airway → mortality สูงกว่าอย่างชัดเจน

3.2 เด็ก ≥6 ปี และผู้ใหญ่

  • ใช้ AFL ประเมิน degree of obstruction

1.       ≥50% laryngeal obstruction
→ ควร intubate
โดยเฉพาะถ้ามีเพิ่มเติมอย่างใดอย่างหนึ่ง:

o   onset/การดำเนินโรคเร็ว

o   underlying airway lesion

o   immunocompromised

o   มี epiglottic abscess

2.       <50% obstruction + stable → พอจะ observe ใน ICU ได้ ถ้า:

o   Nontoxic

o   onset/progression ช้า (>24 ชม.)

o   ไม่มี airway abnormality

o   ไม่ immunocompromised

o   มี airway team on-site 24 ชม. พร้อม intubate ได้ทันทีถ้าแย่ลง

อย่างไรก็ตาม 3–8% ของเคสที่ observe จะ decompensate ต้อง airway intervention ภายหลัง → ต้อง monitor ใกล้ชิดมากใน ICU

4. Empiric Antimicrobial Therapy

4.1 Immunocompetent

ให้หลัง airway secure แล้ว

เป้าหมายเชื้อหลัก

  • Hib
  • S. pneumoniae (รวม penicillin-resistant)
  • Group A Strep
  • S. aureus (รวม CA-MRSA)

Regimen แนะนำ

  • Ceftriaxone + Vancomycin (IV)
    • Ceftriaxone: 2 g IV q24h (ผู้ใหญ่; เด็กปรับตามน้ำหนัก)
    • Vancomycin: ปรับตามน้ำหนัก/ระดับยา/renal function
  • ในพื้นที่ MRSA น้อยมาก → ใช้ cefepime single agent ได้ในบาง setting

แพ้ penicillin/cephalosporin แบบรุนแรง

  • Vancomycin + quinolone (เช่น levofloxacin)
    หรือ
  • Vancomycin + carbapenem (เช่น meropenem) (พิจารณาเป็น case-by-case)

4.2 Immunocompromised

  • ต้องครอบคลุม: Gram– (Klebsiella, Serratia, Enterobacter, Pseudomonas), fungi (Candida, others), CMV ฯลฯ
  • ให้ consult ID เพื่อเลือก regimen ที่เหมาะสม

4.3 ร่วมกับ Viral Infection

  • ถ้า influenza positive → ให้ oseltamivir ฯลฯ ตาม guideline
  • ถ้า COVID-19 positive → ให้การรักษาตาม guideline COVID เพิ่มเติม

4.4 ระยะเวลาการรักษา

  • โดยทั่วไป 7–10 วัน
  • ถ้า clinical ดีขึ้น, บวมลดใน 2–3 วัน → เปลี่ยนเป็น oral ได้หาก
    • ไม่มี meningitis
    • มี oral drug ที่ครอบคลุมเชื้อได้ดี
  • ถ้ามี bacteremia/meningitis/immune defect → อาจต้องนานกว่า 10 วัน

5. ยาที่ “ไม่ควรใช้เป็น routine”

5.1 Glucocorticoids

  • ไม่แนะนำใช้เป็น routine
    • ไม่มีหลักฐานลด LOS, duration intubation, ICU stay
    • มีรายงาน GI bleeding ต้อง transfuse
    • เสี่ยง infection ลุกลาม (เช่น viral, secondary bacterial)

5.2 Racemic epinephrine

  • ไม่มีหลักฐานช่วยลด edema อย่างมีนัยสำคัญใน epiglottitis
  • Nebulization ในเด็กเล็กอาจทำให้ร้อง/กลัว → airway แย่ลง
  • Key treatment = secure airway + antibiotics ไม่ใช่ nebulized drug

6. Ongoing Care & Extubation

6.1 การดูแลใน ICU

  • ทุกเคสควรอยู่ ICU (เด็ก → PICU) ไม่ว่าจะ intubate หรือ observe
  • ประเมิน supraglottis วันต่อวันด้วย:
    • AFL / laryngoscopy (ถ้าทำได้ปลอดภัย)
    • ดู response ต่อ antibiotic
    • หาภาวะแทรกซ้อน เช่น epiglottic abscess, delayed obstruction

6.2 ในผู้ป่วยที่ intubate แล้ว

  • ติดเทป/ยึด ETT ให้แน่น หลีกเลี่ยง inadvertent extubation
  • ให้ adequate sedation + analgesia
  • เฝ้าระวัง pneumonia, tube-related complications

ระยะเวลา intubation โดยทั่วไป: ประมาณ 2–3 วัน สำหรับ Hib; เชื้ออื่นอาจช้ากว่า

Criteria สำหรับ extubation

  • บวม epiglottis/supraglottis ลดลงชัด (จาก laryngoscopy และ/หรือมี air leak รอบท่อ)
  • ไม่มีไข้
  • กลืนได้สบาย
  • เตรียมอุปกรณ์/ผู้เชี่ยวชาญพร้อม reintubate ขณะ extubate
    • ในเด็กเล็กหลายที่ทำใน OR

ถ้าบวมไม่ยุบภายใน 72 ชม. → นึกถึง:

  • เชื้อดื้อ / regimen ไม่ครอบคลุม
  • Epiglottic abscess
  • Pathogen ที่มี course ช้ากว่า (เช่น S. pyogenes)

ไข้ที่คงอยู่ → หาสาเหตุ เช่น pneumonia, meningitis, nosocomial infection หรือ drug fever

7. ภาวะแทรกซ้อนสำคัญ

  • Acute airway obstruction – สาเหตุการเสียชีวิตหลัก
  • Epiglottic abscess – พบได้ ~30% ในบาง series ผู้ใหญ่ → เสี่ยง airway compromise มาก ต้อง drainage + antibiotic
  • Secondary infection – pneumonia, cervical adenitis, cellulitis, septic arthritis, meningitis
  • Necrotizing epiglottitis – rare, มักใน immunodeficient
  • Death – ปัจจุบัน mortality เด็ก <1%, ผู้ใหญ่ ≤3.3% ถ้า airway manage ทันและให้ยาเหมาะสม

8. Hib Vaccine Failure & Immune Workup

  • เด็กที่ ได้ Hib conjugate ≥3 dose แล้ว ยังเป็น Hib epiglottitis หรือ pneumococcal epiglottitis (serotype ใน vaccine)
    → ควร consult Immunologist
  • อาจเป็น immunodeficiency หรือ genetic polymorphism ที่ทำให้ vaccine response แย่

9. Prevention

  • วัคซีน Hib + pneumococcal เป็นหัวใจของการป้องกัน epiglottitis
  • Chemoprophylaxis ของ Hib contacts และ vaccine schedule ดูใน guideline เฉพาะเรื่อง Hib และ pneumococcus
ที่
ป้ายกำกับ: , ,

ไม่มีความคิดเห็น:

แสดงความคิดเห็น

สมัครสมาชิก: ส่งความคิดเห็น (Atom)