Transgender and Gender-Diverse (TGD) Children & Adolescents
1) INTRODUCTION
- เด็กส่วนใหญ่ เพศกำเนิด (sex assigned at birth)
สอดคล้องกับ อัตลักษณ์ทางเพศ (gender
identity)
- เด็กที่เพศกำเนิด ไม่ตรงกับอัตลักษณ์ทางเพศ เรียกว่า Transgender
หรือ Gender-Diverse (TGD) youth
- การดูแลเป็นแบบ gender-affirming care โดยทีมสหสาขา
(รายละเอียดการรักษาดูแลแยกในหัวข้อเฉพาะ)
2) Cultural Context – บริบทวัฒนธรรมมีผลสำคัญต่อการแสดงออกของเพศ
- สังคมที่มองเพศแบบ binary (ชาย/หญิงเท่านั้น)
→ ความคาดหวังสูง, อาจเกิด stigma,
pathologization
- สังคมที่มองเพศเป็น continuum/spectrum → เปิดกว้าง
ยอมรับความหลากหลายมากขึ้น
- บทบาทของบุคลากรสาธารณสุข:
- ยอมรับ spectrum ของ gender
- การใช้คำและทัศนคติที่เคารพความเป็นมนุษย์ช่วยลด stigma ในครอบครัว/ชุมชน
3) Terminology ที่สำคัญ
(สรุปเร็วสำหรับคลินิก)
|
คำศัพท์ |
ความหมาย |
|
Sex assigned at birth (AMAB/AFAB) |
กำหนดตามโครโมโซมหรืออวัยวะเพศ |
|
Gender identity |
ความรู้สึกเป็นชาย/หญิง/ทั้งคู่/ไม่ใช่ทั้งคู่ |
|
Gender expression |
รูปแบบการแสดงออกภายนอก
(เสื้อผ้า, ผม, พฤติกรรม) |
|
Gender diversity |
ความแตกต่างจากค่านิยมเพศในวัฒนธรรม |
|
Transgender |
อัตลักษณ์ทางเพศ ≠ เพศกำเนิด |
|
Gender incongruence |
ความไม่สอดคล้องระหว่าง
identity กับ sex assigned |
|
Gender dysphoria |
ความทุกข์ใจจากความไม่สอดคล้องดังกล่าว |
|
Sexual orientation |
ความสนใจทางเพศ → แยกจาก gender
identity |
ควรใช้คำแทนตน (name, pronouns) ตามที่เด็กต้องการเสมอ
4) Gender Development in Childhood
พัฒนาการปกติ:
- อายุ 2–4 ปี: เริ่มใช้ he/she, จำแนกเพศตนเอง
- อายุ 5–6 ปี: เข้าใจว่าเพศเป็นสิ่งคงที่
- เด็กจำนวนหนึ่ง ทดลอง บทบาท/การแสดงออกหลากหลาย → ปกติทางพัฒนาการ
- เด็กบางคนมีพฤติกรรมที่ consistent, persistent, insistent
→ อาจสะท้อนอัตลักษณ์ที่แท้จริง
การสนับสนุนให้เด็กสำรวจอัตลักษณ์ไม่ได้
“ทำให้เด็กเป็น transgender”
แต่ช่วยให้ลด distress และพัฒนาอย่างมีสุขภาวะ
5) Epidemiology
การประมาณการยากเพราะ stigma และนิยามที่ต่างกัน
ข้อมูลสำคัญ:
- นักเรียนมัธยมในสหรัฐ รายงาน TGD ~1.4–9.2%
- แนวโน้ม:
- จำนวนผู้ขอประเมิน gender dysphoria และ nonbinary
เพิ่มขึ้นต่อเนื่อง
- กลุ่ม AFAB มีสัดส่วนมากขึ้นในผู้ที่ขอ gender-affirming
care หลังเข้าสู่วัยรุ่น
Association with autism spectrum disorder (ASD)
- เด็กที่มี ASD มี OR ~3 ของการได้รับการวินิจฉัย
gender dysphoria (อาจสะท้อนการเข้าถึงการประเมินมากขึ้น)
6) Psychosocial Concerns & Health Disparities
TGD youth เผชิญความเสี่ยงสูงต่อ:
- ครอบครัวไม่ยอมรับ → ความขัดแย้ง, การถูกไล่ออกจากบ้าน
- Bullying,
victimization, IPV, sexual assault
- Depression,
anxiety, self-harm, suicidality
- การเรียนตก, ขาดเรียน
- Substance
use
- Homelessness,
sexual exploitation, STI, HIV
- Eating
disorders จาก stigma และ dysphoria
ต่อร่างกาย
อัตราการพยายามฆ่าตัวตายสูงมากใน TGD
youth
ตัวอย่าง:
- Transmasculine:
~51%
- Transfeminine:
~30%
(เทียบกับ cisgender female 18%, male 10%)
7) Protective Factors
ลดความเสี่ยง morbidity และ
mortality ได้จริง
- Family
acceptance → ลด depression, self-harm, suicidality
- School
connectedness, supportive peers
- เข้าถึง gender-affirming care แต่เนิ่น
ๆ
- Inclusive
environments (เช่น ED/คลินิกที่ affirm
gender)
8) Clinical Presentation
ช่วงเด็ก (prepubertal)
- ความสนใจ เครื่องแต่งกาย ของเล่น ที่ไม่ตรงกับเพศกำเนิด
- อาจมี distress เมื่อถูกขัดขวางการแสดงออก
- Gender
dysphoria อาจยังไม่เด่น → แสดงออกด้วย mood/behavior
problems
ช่วงวัยรุ่น (pubertal)
- Puberty
→ การเปลี่ยนแปลงของร่างกายที่ไม่ตรงอัตลักษณ์ ชัดขึ้น
- อาการเด่น: dysphoria, withdrawal, depression, suicidality,
risk behaviors
- หาก dysphoria เริ่มชัดขึ้นเมื่อเข้าสู่วัยรุ่น
→ มักไม่หายเอง
Disclosure
- อาจเปิดเผยผ่าน text, social media ก่อนครอบครัว
- Family
reaction แตกต่างได้มาก → ต้องมี safety
plan
Trajectory
- เด็ก prepubertal ที่ diverse ส่วนใหญ่ไม่พัฒนาเป็น transgender ในวัยผู้ใหญ่
- แต่ถ้า consistent + persistent + insistent → มีแนวโน้มคงอยู่ต่อไป
9) Clinical Approach – บทบาทแพทย์
Early identification
- คัดกรองเรื่อง gender identity ใน well-child
visit
- ประเมินผลกระทบร่วม:
- Bullying,
family conflict, school safety
- Mental
health, substance use, self-harm
- Risky
sexual behaviors, STI risk
- Homelessness,
exploitation
Confidentiality
- เคารพความลับของผู้ป่วย
- เข้าใจข้อกฎหมายในพื้นที่
- Trust
→ ทำให้เด็กเปิดเผยและเข้าถึงการดูแลได้
Support & Education
แพทย์ควร:
- ใช้ ชื่อและสรรพนาม ที่ผู้ป่วยต้องการ
- อธิบายให้ครอบครัวว่า trajectory คาดเดาไม่ได้ → ทำหน้าที่
support before predict
- ช่วยสร้าง safety plan เพื่อต้าน bullying
- ให้ข้อมูลเรื่อง puberty scrutiny และทางเลือกการดูแล
(เมื่อเหมาะสม)
Referral indications
- Gender-affirming
specialist: หากมี persistent dysphoria,
functional impairment, ต้องประเมินการรักษา
- Mental
health provider: depression, anxiety, suicidality, trauma, family
conflict
- Caregiver
support groups: ลดความเครียดและความรู้สึกสูญเสียของครอบครัว
|
10) Key Clinical Takeaways (One-Page)
|
Gender-Affirming Care in Transgender & Gender-Diverse (TGD) Youth
🩺 INTRODUCTION
- เด็กถูกกำหนดเพศตั้งแต่เกิดตาม อวัยวะเพศหรือโครโมโซม
- บางคนมี gender identity ไม่ตรงกับ assigned
sex → Transgender
/ Gender-Diverse (TGD) youth
- ความไม่สอดคล้องดังกล่าวอาจก่อให้เกิด gender dysphoria
โดยเฉพาะช่วงเริ่มวัยรุ่น
- เป้าหมายการดูแล:
สนับสนุนอัตลักษณ์, ป้องกันปัญหาสุขภาพจิต, ร่วมตัดสินใจแบบ patient-centered
แนวทางอ้างอิง:
AAP, Endocrine Society, WPATH SOC-8, Canadian Paediatric Society เป็นต้น
→ ปรับตามกฎหมายท้องถิ่นของผู้ให้บริการ
🌈 หลักการสำคัญในการดูแล
TGD Youth
|
หลักการ |
เป้าหมาย |
|
Affirm gender identity/expression |
ลด dysphoria,
ส่งเสริมสุขภาพจิต |
|
Personalized approach |
ความต้องการและเป้าหมายไม่เหมือนกัน |
|
Avoid “watch-and-wait” /
reparative therapy |
มีโทษ → เพิ่ม depression
& suicidality |
|
บทบาท primary
care |
ให้ข้อมูล, ประเมิน, รับรอง, ประสานงาน,
referral |
|
Family involvement |
ปัจจัยปกป้องที่สำคัญที่สุด |
|
Safety first |
ป้องกันการถูกทำร้าย,
bullying, social risks |
🧠 การสนับสนุนทั่วไป:
ทุกช่วงอายุและทุก stage
- ยืนยันอัตลักษณ์ด้วย ชื่อและสรรพนามตามที่เด็กต้องการ
- เตรียมการ social transition (ปรับเสื้อผ้า,
ทรงผม, pronouns)
- ประเมิน bullying, suicidality, unsafe housing, risk
behaviors
- สนับสนุน mental health ตามความจำเป็น
(ไม่ใช่ทุกรายต้องพบจิตแพทย์)
- วาง safety plan ในบ้าน/โรงเรียน
Social transition:
→ reversible, ช่วยลดภาวะซึมเศร้าใกล้ระดับ cisgender อายุเดียวกัน
🌱 Pubertal Stage
Assessment
- ใช้ Tanner stage + LS-LH/FSH + estradiol/testosterone
ultrasensitive
- ตัวเลือกการรักษาแตกต่างตาม stage
🧒 PREPUBERTAL (Tanner 1)
|
Intervention |
แนะนำหรือไม่ |
|
Hormonal treatment |
❌ ไม่แนะนำก่อน Tanner
stage 2 |
|
Social transition |
✔ พิจารณาตามความพร้อมและความปลอดภัย |
|
Psychosocial support |
✔ สำคัญมาก |
→ นัดติดตามใกล้ช่วงวัยรุ่น ให้ข้อมูล puberty blockers เป็นทางเลือกเมื่อเข้าวัยรุ่น
🧑⚕️ PUBERTAL PATIENTS
(Tanner ≥2)
🎯 เหตุผลให้เริ่มการรักษาทางการแพทย์
- Gender
dysphoria เกือบไม่ลดลงเอง เมื่อเข้าสู่วัยรุ่น
- Dysphoria
→ depression,
self-harm, suicidality
- Gender-affirming
care → ลด depression & suicidality ชัดเจน
- Regret
จากการรักษา น้อยมาก (≈ <1–5%)
🛑 Puberty Suppression
(GnRH analogs)
ข้อบ่งชี้:
Tanner stage 2–3 + persistent dysphoria + เป็นส่วนหนึ่งของแผนการดูแลระยะยาว
ประโยชน์สำคัญ
- ป้องกันการเกิด secondary sex characteristics ที่ไม่ต้องการ
- ลดความทุกข์ทรมานจาก puberty
- “ซื้อเวลา” ประเมินอัตลักษณ์และเตรียม GAH
- ลดการต้องแก้ไขด้วยการผ่าตัดในอนาคต
- ลด suicidality ในผู้ใหญ่เมื่อเคยเข้าถึง blockers
ในวัยเด็ก
ความเสี่ยงที่ต้องติดตาม
|
ความเสี่ยง |
การจัดการ |
|
BMD ลดลง,
peak bone mass ต่ำ |
Monitor BMD, vitamin D/Ca, พิจารณาเริ่ม GAH ภายใน ~2 ปี |
|
อารมณ์แปรปรวน,
hot flashes |
มักดีขึ้นใน 1–2
เดือน |
|
Fertility unclear หากเริ่มเร็วมาก |
ให้คำปรึกษา preservation |
Monitoring
- q3–6 เดือน: height/weight, puberty halt?, mental health
- q6–12
เดือน: hormone levels
- Annual:
DEXA (ตาม guideline)
💊 Gender-Affirming
Hormones (GAH)
เริ่มเมื่อ:
- มี capacity to assent, แผนความปลอดภัย,
psychosocial support
- พร้อมรับ second puberty (physical & social)
- เริ่มอายุใดขึ้นกับ maturing stage (Endocrine Society: บางกรณีก่อน 16 ปี)
🏳️⚧️ Transfeminine
(Estrogen ± antiandrogen)
Effects (ตัวอย่าง)
|
Irreversible |
Reversible |
|
Breast development |
Fat redistribution |
|
Voice stays high (ถ้า
block ก่อนแตกเสียง) |
Skin softening |
|
Some testicular shrinkage |
↓
Muscle mass |
|
? Spermatogenesis recovery |
↓
Erections, ↓ libido |
Risk ที่ต้องแจ้ง
- VTE
risk ต่ำกว่าในผู้ใหญ่, ระวังเพิ่มหากเสี่ยงอยู่ก่อน
- น้ำหนักขึ้น/Obesity มากกว่ากลุ่มควบคุมในบาง cohort
🧑⚕️ Transmasculine
(Testosterone)
Effects
|
Irreversible |
Reversible/Partial |
|
Voice deepening |
Acne |
|
Clitoral enlargement |
Amenorrhea |
|
Facial/body hair ↑ |
Muscle/Fat redistribution |
Risk ที่ต้องเฝ้าระวัง
- Hematocrit
↑, dyslipidemia, acne
- Pregnancy
risk → ควรเสนอ
LARC (long-acting reversible contraception)
🧩 Nonbinary Youth
- แผนดูแล เฉพาะบุคคล ตาม embodiment goals
- อาจใช้ micro-dosing, short course, เฉพาะบางอวัยวะ
(เช่น chest reconstruction)
🧬 Fertility Counseling – ต้องทำก่อนเริ่ม GAH
|
สถานะ gonad |
ความเสี่ยง |
ทางเลือก |
|
Prepubertal + blockers |
ผลต่อ fertility
ไม่ชัดเจน |
research/experimental |
|
Pubertal mature + GAH |
ลด fertility
variably |
sperm/oocyte cryopreservation |
|
Testosterone ≠
contraception |
ยังมีโอกาสตั้งครรภ์ |
เสนอ LARC |
🔍 Monitoring after GAH
initiation
- 3 เดือนแรกทุก 3 เดือน จากนั้นทุก 6–12 เดือน
- ติดตาม: Tanner progress, mental health, weight, acne,
Hct/Hb, liver, lipids, hormones
- ป้องกัน/จัดการ disordered eating
🔪 Surgical Interventions
- ส่วนใหญ่หลังบรรลุนิติภาวะ
- Transmasculine
chest surgery: ทำได้ในวัยรุ่นบางราย → ลด chest
dysphoria, regret ต่ำมาก
- Genital
surgery → ส่วนใหญ่ 18+ ตามกฎหมายและข้อกำหนดประกัน
|
🧬 One-Page Clinical Action Quick
Guide Primary Care–Friendly
|
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น