วันอาทิตย์ที่ 7 ธันวาคม พ.ศ. 2568

Viral encephalitis in adult

Viral encephalitis in adult

1. ภาพรวม

  • การติดเชื้อไวรัสของ CNS มักแสดงเป็น 2 กลุ่มหลัก
    • Aseptic meningitis
    • Encephalitis
  • อุบัติการณ์จริงประเมินยาก (ไม่รายงาน, ไม่สงสัยโรค, ไม่ได้ระบุเชื้อ) แต่ พบได้บ่อยพอที่แพทย์ควรจำ pattern และแนวทางวินิจฉัย/รักษา

2. แยก Meningitis vs Encephalitis

หัวใจสำคัญ = ภาวะการทำงานของสมอง (cerebral function)

  • Aseptic meningitis
    • มีไข้ ปวดศีรษะ คลื่นไส้ อาเจียน photophobia / คอแข็ง
    • consciousness, cognition ปกติ (อาจไม่สบาย, หงุดหงิด แต่ไม่มี global brain dysfunction)
  • Encephalitis
    • มี altered brain function เป็นตัวแยก:
      • AMS ตั้งแต่สับสนจนถึง coma
      • behavior/personality change
      • motor/sensory deficit, speech/movement disorder
      • focal sign (hemiparesis, cranial nerve palsy, flaccid paralysis ฯลฯ)
    • Seizure พบได้บ่อย แต่ ชักอย่างเดียว+postictal ยังไม่ถือเป็น encephalitis ถ้าไม่มี AMS ต่อเนื่อง

แง่ปฏิบัติ:

  • ภาพ meningitis + AMS ชัด → ใช้คำว่า meningoencephalitis
  • การแยกสำคัญเพราะ กลุ่มเชื้อที่พบบ่อยต่างกัน ระหว่าง aseptic meningitis กับ encephalitis

3. Viral vs Postinfectious / Autoimmune Encephalitis

  • Primary viral encephalitis
    • ไวรัส invade CNS โดยตรง
    • ตรวจพบ virus/viral antigen ในสมองได้ (culture, histology, EM)
  • Postinfectious / Autoimmune encephalitis
    • ตัวอย่างหลัก: ADEM, anti-NMDA receptor encephalitis
    • มักเกิดหลังติดเชื้อหรือหลังวัคซีน ระยะเวลาเป็นสัปดาห์
    • ไม่พบเชื้อไวรัสในสมอง แต่มี immune-mediated inflammation/demyelination
    • บางเคส anti-NMDAR encephalitis ตามหลัง HSV encephalitis

ทางคลินิก: กลไกต่างกัน แต่ presentation อาจใกล้เคียงกัน และไวรัสบางตัว (เช่น measles, VZV, rubella) สามารถทำให้เกิดได้ทั้ง primary และ postinfectious pattern

4. Viral pathogens ที่พบบ่อย / ควรนึกถึง

  • HSV-1
    • สาเหตุสำคัญของ sporadic encephalitis
    • มี antiviral ที่ได้ผล (acyclovir) และ ต้องให้เร็ว
  • Arboviruses – ขึ้นกับภูมิประเทศ/ฤดูกาล
    • Eastern/Western/Venezuelan equine encephalitis, St. Louis, West Nile, Japanese encephalitis เป็นต้น
    • มักสัมพันธ์กับฤดูยุง/การอยู่ใน endemic area
  • Rabies – ประวัติถูกสัตว์กัด/เลีย, bat exposure ฯลฯ
  • อื่น ๆ ที่พบแต่ไม่บ่อย
    • VZV, EBV, HHV-6, HIV, parvovirus, Zika, Nipah/Hendra, LCMV ฯลฯ

Historical/Epidemiologic clues สำคัญมาก

  • ฤดูกาล (ยุง–arbovirus, เห็บ–tick-borne encephalitis, Lyme, RMSF)
  • การเดินทาง, ป่า/น้ำจืด, สัตว์เลี้ยง/สัตว์ป่า (หมา, ค้างคาว, หมู, ม้า, นก, หนู ฯลฯ)
  • Outbreak ในพื้นที่ (เช่น EV71, WNV, Nipah)

5. Clinical manifestations – Encephalitis vs Aseptic meningitis

5.1 Encephalitis

  • AMS ตั้งแต่ subtle confusion → stupor → coma
  • Seizure พบได้บ่อย
  • Focal neurological signs
  • มักไม่มี meningeal sign ชัดใน pure encephalitis แต่ meningoencephalitis จะมีคอแข็งด้วย

Physical exam clues เฉพาะบางโรค

  • Parotitis + AMS → นึกถึง mumps encephalitis (ในคนไม่เคยได้วัคซีน)
  • Flaccid paralysis แบบ polio-like + encephalitis → West Nile virus
  • Tremor eyelid, tongue, limb → St. Louis / West Nile (ถ้าภูมิศาสตร์เหมาะสม)
  • Hydrophobia, aerophobia, pharyngeal spasm, hyperactivity → rabies
  • Dermatomal vesicular rash → นึกถึง VZV encephalitis (แต่ไม่มีผื่นก็ยังเป็นได้)

5.2 Aseptic meningitis

  • ไข้ ปวดศีรษะ คลื่นไส้ อาเจียน
  • พบบางรายมี photophobia, neck stiffness
  • Consciousness โดยรวม ปกติ

6. การตรวจเพิ่มเติมหลัก ๆ

6.1 Neuroimaging

  • CT: ใช้ rule out mass/hemorrhage/hydrocephalus ก่อน LP
  • MRI: sensitive กว่า, บอก pattern บางโรคได้
    • Temporal lobe lesion → HSV encephalitis (แต่ VZV/EBV/HHV-6 ก็พบได้)
    • Thalamus / basal ganglia involvement → respiratory virus, arbovirus, CJD, TB ฯลฯ
    • Multifocal white matter lesion → postinfectious (ADEM)
    • Hydrocephalus → คิดถึง nonviral เช่น bacterial, fungal, parasitic

6.2 EEG

  • มัก abnormal ใน acute encephalitis
  • Temporal lobe focality / LPDs → สนับสนุน HSV encephalitis

6.3 CSF findings – Viral CNS infection (ทั้ง meningitis/encephalitis คล้ายกัน)

ลักษณะทั่วไป:

  • WBC ↑ แต่ทั่วไป <250 cell/µL
    • Lymphocyte predominance; early phase อาจ neutrophil dominant → ควร repeat CSF ถ้าสงสัย
  • Protein ↑ เล็กน้อย–ปานกลาง (มัก <150 mg/dL)
  • Glucose มักปกติ (>50% plasma)
    • อาจลดปานกลางใน HSV, mumps, บาง enterovirus
  • RBC ปกติไม่มี → มี RBC โดยไม่มี traumatic tap + เนื้อเรื่องเข้าได้ → นึกถึง necrotizing encephalitis เช่น HSV-1

ข้อสำคัญ:

  • CSF ปกติไม่ rule out encephalitis – บาง series พบว่ามี infectious encephalitis โดยไม่มี pleocytosis ได้ถึง ~20% และบางราย protein ยังปกติด้วย

เปรียบเทียบกับ bacterial meningitis

  • WBC สูงกว่า (มัก >2,000/µL), neutrophil predominant
  • Protein มัก >200 mg/dL
  • Glucose ลดชัด (hypoglycorrhachia)
    แต่ spectrum กว้างมาก → ห้ามใช้ค่าเดียว ๆ ตัด bacterial meningitis, ต้องดูภาพรวมและ culture/Gram stain/PCR

7. Diagnosis – หลักการ

  • LP + CSF analysis เป็น step แรก (ถ้าไม่มีข้อห้าม)
    • cell, protein, glucose, opening pressure
    • CSF PCR สำหรับ HSV-1, HSV-2, VZV, enterovirus เป็น minimum
  • เพิ่ม serology / PCR อื่นตามประวัติเดินทาง, season, exposure (arbovirus, HIV, rabies ฯลฯ)
  • ตรวจหาสาเหตุ nonviral / noninfectious ด้วย:
    • bacterial culture, AFB, fungal, syphilis, TB, tumor, autoimmune/autoantibody ฯลฯ
  • HSV เป็นเชื้อที่ต้อง rule out ก่อน เพราะไม่รักษา → fatal
    • ถ้าสงสัย encephalitis ที่หาสาเหตุไม่ได้ → treat as HSV จนพิสูจน์ว่าไม่ใช่

PCR

  • กลายเป็น standard test; แทนที่การ culture ในหลายกรณี
  • HSV-1/2 CSF PCR → sensitivity/specificity สูงมาก
  • Enterovirus: CSF PCR preferred; stool/throat culture positive อาจเป็น incidental โดยเฉพาะหน้าร้อน
  • WNV: PCR CSF ไม่ไวเท่า IgM serology

Serology

  • ใช้ในเคสที่ PCR ไม่ได้ diagnosis และอาการเรื้อรัง / ไม่ดีขึ้น
  • เก็บ acute serum ไว้สำหรับ paired sera ภายหลัง (≥3 สัปดาห์)
  • บางโรค single IgM พอวินิจฉัย (เช่น WNV, St. Louis, mumps)

Brain biopsy

  • พิจารณาเมื่อ:
    • disease รุนแรง, progressive
    • extensive workup แล้วไม่พบสาเหตุ
    • ต้องการหาสาเหตุที่อาจรักษาได้

8. Differential Diagnosis (ภาพรวม)

  • Nonviral infection:
    • Bacterial meningitis/brain abscess, TB meningitis, fungal (เช่น coccidioides), neurosyphilis, amoebic encephalitis ฯลฯ
  • Noninfectious:
    • Primary/metastatic tumor, drug toxicity, metabolic encephalopathy
    • Autoimmune/paraneoplastic encephalitis (เช่น anti-NMDAR, vasculitis ฯลฯ)
  • ใน immunocompromised host differential กว้างขึ้น (toxoplasma, cryptococcus ฯลฯ)

9. Empiric Therapy ในผู้ใหญ่ (principle)

  • ทุกเคส encephalitis ที่ยังไม่มีคำอธิบายชัดเจน → เริ่ม IV acyclovir 10 mg/kg q8h ทันที
    • รวมถึงเคสที่สงสัย VZV encephalitis
  • พร้อมกันนั้นต้องคิดถึง treatable mimics (TB meningitis, drug-induced, autoimmune ฯลฯ) และจัดการควบคู่กัน
  • การรักษาเฉพาะเชื้ออื่น (arbovirus, WNV, rabies ฯลฯ) ดูใน guideline เฉพาะโรค

10. Increased Intracranial Pressure (ICP)

  • อาการ: ปวดศีรษะ, อาเจียน, consciousness ลดลง
  • ข้อมูลเรื่อง incidence/management ใน viral encephalitis ยังจำกัด
  • มาตรการลด ICP (mannitol, hypertonic saline, hyperventilation, sedation, CSF drainage ฯลฯ) ใช้ตาม general ICP guideline
  • Steroid: มีข้อมูลดีเฉพาะใน pneumococcal meningitis แต่ ข้อมูลใน viral encephalitis จำกัด และไม่ควร extrapolate ตรง ๆ
  • ICP monitoring ในเคสที่มี elevated ICP ชัดเจน → ใช้เพื่อป้องกัน secondary brain injury แม้ยังไม่มี evidence ชัดว่าดีต่อ outcome แต่ถือเป็นมาตรฐานการดูแลผู้ป่วยวิกฤตทางสมอง

11. Prognosis (ผู้ใหญ่ โดยรวม)

  • Outcome แปรผันมาก ขึ้นกับ:
    • สาเหตุ (HSV, rabies, arbovirus ฯลฯ)
    • ความรุนแรงช่วงแรก (diffuse cerebral edema, intractable seizures)
    • ภาวะแทรกซ้อน (ICP สูง, status epilepticus)
  • ตัวอย่างหนึ่ง study (follow up 3 ปี):
    • ไม่มี sequelae ~60%
    • mild impairment ~18%
    • severe impairment ~14%
    • vegetative ~1%
  • Sequelae ที่พบบ่อย: concentration problem, behavioral/speech disorder, memory loss, ไม่สามารถกลับไปทำงานเหมือนเดิมได้
ที่
ป้ายกำกับ:

ไม่มีความคิดเห็น:

แสดงความคิดเห็น

สมัครสมาชิก: ส่งความคิดเห็น (Atom)