Benzodiazepine Use Disorder
1) Key concepts & terminology
- Prescription
drug misuse: ใช้ยา “นอกเจตนารมณ์/วิธีที่สั่ง” (overuse,
ใช้เพื่อเมา/เคลิ้ม, diversion, co-use กับ
alcohol/สารกดประสาทอื่น, multiple
prescribers/nonprescribed sources)
- Nonmedical
use: ใช้ยาที่ไม่ได้สั่งให้ตนเอง หรือใช้
“เพื่อความรู้สึก/ประสบการณ์”
- Benzodiazepine
use disorder (BZDUD): เข้าเกณฑ์ DSM-5-TR
substance use disorder (≥2 criteria ใน 12
เดือน) + ระบุ severity (mild/moderate/severe)
2) Epidemiology & risk factors (จำไว้เป็น
clinical risk screen)
- พบร่วมในกลุ่ม sedative/tranquilizer/hypnotic use
disorders (ข้อมูลแยก BZDUD ตรง ๆ
มักจำกัด)
- Misuse
พบมากในวัย 18–25 มากกว่าผู้สูงอายุ
- Risk
factors
- ใช้นาน (longer duration)
- ขนาดสูง (higher dose)
- การศึกษาต่ำ
- มี insomnia / ใช้ antidepressants
- กลุ่ม injection drug use, methadone maintenance
- Psychiatric
comorbidity เด่น: other SUDs, panic disorder
(±agoraphobia), bipolar I, antisocial personality disorder
3) Pathophysiology (เอาไว้เข้าใจ tolerance/withdrawal)
- BZD จับ GABA-A receptor →
potentiation inhibitory effect
- Chronic
exposure → reduced
GABA-A receptor response (tolerance)
- Withdrawal
→ ↑ excitatory
glutamatergic receptor expression →
withdrawal symptoms
- Addiction
pathway: disinhibition ของ dopamine neurons → ↑ dopamine ใน mesolimbic
reward system
4) Pharmacology traits ที่สัมพันธ์กับ misuse/dependence
- Speed
of onset สำคัญ: onset เร็ว → liability
สูง (lipophilic + rapid absorption เช่น
diazepam)
- Short
duration (เช่น alprazolam) → rebound anxiety/withdrawal
รุนแรงกว่า และเสี่ยง misuse สูงกว่า
- Metabolism/half-life
+ active metabolites มีผลต่อความยาวของ withdrawal และการวาง taper
5) Clinical presentation & course
Presentation ที่พบบ่อย
- มัก “ไม่มาด้วยอาการเฉพาะ” แต่เป็น behavioral signals
- ขอเพิ่มขนาด/ขอ refill เร็ว
- กินเกินสั่ง
- multiple
prescribers / ได้ยาจากคนรู้จัก
- ใช้ในสถานการณ์เสี่ยง (ขับรถ) หรือกระทบหน้าที่งาน/ครอบครัว
- บางรายมาด้วย intoxication (slurred speech,
incoordination, sedation) หรือ withdrawal
(anxiety, tremor, nausea, insomnia)
Course
- variable;
chronic-relapsing ได้
- กลุ่มที่หยุดได้สำเร็จในบางการศึกษา มีอัตรา abstinent ระยะยาวค่อนข้างดีเมื่อมี intervention (เช่น structured
taper + CBT/CBT-I)
6) Adverse effects (clinical counseling points)
- Falls/fractures
ในผู้สูงอายุ (hip fracture risk ↑)
- Cognitive
dysfunction
- Overdose
death โดยเฉพาะเมื่อร่วม opioids/alcohol
- FDA (ตั้งแต่ 2020) ให้ warning เรื่อง dependence/misuse/withdrawal reactions
7) When to suspect BZDUD (ประโยคจำง่าย)
สงสัยเมื่อผู้ป่วยใช้ BZD นาน/มากกว่าที่ควร, หยุดลดเองไม่ได้,
มี craving, ใช้ในสถานการณ์เสี่ยง,
หรือ มี functional impairment/social
problems จากการใช้
8) Diagnostic approach (ทำเป็น checklist
ได้เลย)
A) History (สำคัญสุด)
- Pattern:
ชื่อยา, dose, tabs/day, duration, last use, triggers
- Source:
prescribed vs diverted/illicit, adherence, early refill, doctor shopping
- Rule-out/clarify:
อาการที่เหมือน withdrawal/intoxication ต้องถามหาสาเหตุอื่น
(เช่น hyperthyroidism, neuro disease)
- Co-occurring
conditions: alcohol/SUDs, mood/anxiety disorders, chronic pain,
insomnia (screen เสมอ)
B) Exam
- มักปกติ ยกเว้น intoxication/withdrawal
- mental
status อาจพบ cognitive impairment
C) Urine drug screen (เมื่อ diagnosis
ไม่ชัด/ต้องประเมินร่วมสารอื่น)
- Immunoassay
มักตรวจเจอ diazepam/chlordiazepoxide/temazepam/oxazepam/nordazepam
- False
negative พบได้ (เช่น clonazepam, lorazepam)
- ควรตรวจร่วมสารอื่น (opioids, cocaine, barbiturates,
amphetamine) เมื่อสงสัย polysubstance
D) DSM-5-TR criteria
- ≥2
ข้อใน 12 เดือน → วินิจฉัย + ระบุ
severity
- Mild
2–3, Moderate 4–5, Severe ≥6
- specifiers:
early remission / sustained remission / controlled environment
9) Differential diagnosis (อย่าพลาด)
- Undertreated
anxiety/insomnia vs BZDUD: ทั้งคู่มี early
refill/ขอเพิ่ม dose ได้ → ต้องดู
functional impairment, loss of control, craving, hazardous use,
continued use despite harm
- Alcohol
use disorder (อาศัย history; labs/imaging ช่วยได้แต่ไม่ sensitive)
- Neuro/medical
causes ของ slurred speech/incoordination/sedation
(stroke, MS ฯลฯ)
- Chronic
appropriate use: stable dose, no craving, no impairment → ยังไม่ใช่ use
disorder
10) Management (แกนหลัก = taper +
relapse prevention + treat comorbidities)
A) Treat co-occurring disorders “พร้อมกัน”
- Depression:
ถ้าปานกลาง-รุนแรง มัก optimize
antidepressant/psychotherapy ให้พอ stable ก่อนเริ่ม taper (ลด drop-out/relapse)
- Anxiety
disorder: optimize first-line (มัก SSRI/SNRI) จน stable ก่อน taper; consider buspirone
หรือบางกรณี gabapentin (ชั่ง misuse
risk)
- OUD:
คง opioid agonist dose ให้ stable
ระหว่าง taper; ระวังร่วมกันทำให้ respiratory
risk ↑ (buprenorphineอาจเสี่ยงกดหายใจร่วม BZD น้อยกว่า methadone)
- AUD:
มักเหมาะกับ inpatient/close monitoring ถ้าความเสี่ยง withdrawal ซ้อน
- Insomnia:
หลีกเลี่ยง Z-drugs; first line CBT-I/sleep
hygiene; ตัวเลือกยา: DORA (daridorexant),
ramelteon, low-dose doxepin; ทางเลือก: low-dose
mirtazapine/trazodone (หลักฐานจำกัด)
B) Medically supervised taper (ห้ามหยุดทันที)
ข้อบ่งชี้ taper: ใครก็ตามที่ใช้สม่ำเสมอ
≥4 สัปดาห์ (หรือใช้ขนาดสูงแม้ระยะสั้น) → taper
เพื่อป้องกัน withdrawal ที่อาจรุนแรง/ชัก
Setting
- ส่วนใหญ่ทำ outpatient ได้ แม้ขนาดสูง
(เช่น diazepam equivalent สูง)
- พิจารณา inpatient ถ้า
- เคย taper ล้มเหลวหลายครั้ง
- imminent
harm (overdose/falls/suicidality)
- มี comorbidity ต้อง monitor (เช่น seizure disorder)
Agent
- มักแนะนำ long-acting BZD สำหรับ taper
(ลด rebound/withdrawal; drop-out น้อยกว่า)
- ถ้าใช้ short-acting (เช่น alprazolam) → มัก switch
ไป long-acting (เช่น chlordiazepoxide/diazepam)
ด้วย dose equivalence
Outpatient taper rate (แนวทางใช้งานจริง)
- ลดครั้งแรก 5–10%
- ถ้าทนได้และ tolerance ไม่มาก → ลดต่อโดย
“ไม่เกิน 25% ทุก 2 สัปดาห์”
- ถ้าใช้ขนาดสูง/นาน ≥3 เดือน → ค่อยกว่า
- ช่วงเหลือ ~25% ของ dose ตั้งต้น
มักมี withdrawal มากขึ้น → ชะลอ/ยืด
1–2 สัปดาห์
ถ้ามี withdrawal/distress
- กลับไป dose ก่อนหน้าที่ทนได้ → แล้วลดใหม่แบบขั้นเล็กลง
(เช่น 20 → 15 แทน 20 →
10)
Monitoring
- ใช้ weekly scale เช่น CIWA-B
- จ่ายยาแบบ สัปดาห์ต่อสัปดาห์ เพื่อลด overuse
Inpatient (แนวคิด)
- มักใช้ fixed schedule; ลดเป็น diazepam
equivalents แบบ stepwise พร้อม CIWA-B
Nonpreferred
- ไม่ใช้ flumazenil สำหรับ taper
(เสี่ยง seizure/arrhythmia)
- ไม่ใช้ phenobarbital outpatient (therapeutic index ต่ำ)
- ไม่ใช้ antidepressants/mood stabilizers “เพื่อช่วย
taper” ถ้าไม่มีข้อบ่งชี้ comorbidity
C) Psychosocial augmentation
- แนะนำ CBT ควบกับ taper (หลักฐานดีที่สุดในกลุ่มนี้)
- ถ้าไม่มี CBT: relaxation training / education / tailored
clinician letters (หลักฐานจำกัดแต่พอช่วย)
11) Prevention of recurrence (หลังหยุดได้แล้ว)
- follow-up
สม่ำเสมอ: protracted withdrawal, relapse,
comorbidities
- หลีกเลี่ยงกลับไปใช้ BZD; ถ้าจำเป็นจริงให้ใช้ short
course 4–6 weeks + plan stop ชัดเจน
- ประสาน primary care + mental health โดยเฉพาะผู้ป่วย
comorbidity หลายอย่าง
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น