วันพฤหัสบดีที่ 22 มกราคม พ.ศ. 2569

Acute poisoning from SNRIs & atypical antidepressants

Acute poisoning from SNRIs และ atypical antidepressants

1. ภาพรวม (Overview)

  • กลุ่มยา: SNRIs และ atypical antidepressants
    (venlafaxine, desvenlafaxine, duloxetine, milnacipran, mirtazapine, bupropion, trazodone, vilazodone, nefazodone, vortioxetine)
  • ความเป็นพิษ
    • ปลอดภัยกว่า TCA/MAOI
    • แต่ SNRIs (โดยเฉพาะ venlafaxine) และ bupropion → พิษมากกว่า SSRI
  • อวัยวะเป้าหมายหลัก: CNS, cardiovascular
  • พิษที่มัก delayed: bupropion, venlafaxine (XR/SR)

2. ลักษณะทางคลินิกที่พบบ่อย

Common

  • CNS depression, dizziness, nausea, vomiting
  • Tachycardia, hypertension
  • Tremor, hyperreflexia, clonus (มักเป็น mild serotonin effect)

Red flags

  • Seizure → bupropion, venlafaxine, vilazodone
  • QTc prolongation / dysrhythmia → venlafaxine, trazodone, bupropion (OD)
  • Serotonin toxicity → vilazodone, SNRI + coingestant

3. Serotonin toxicity (จำเป็นต้องจำ)

  • Triad:
    Mental status change + autonomic hyperactivity + neuromuscular hyperactivity
  • ใช้ Hunter criteria
  • Severe case: hyperthermia, rigidity → intubation + paralysis + active cooling

4. Seizure risk (High-yield)

Bupropion

  • Seizure incidence:
    • IR ~21%
    • SR ~11%
    • XR ~32%
  • Delayed seizure: ได้ถึง 24–28 ชม
  • Seizure อาจเกิด แม้ไม่มี prodrome
  • XR → ต้อง admit & monitor

Venlafaxine

  • Seizure ~14% (มัก ≥900 mg)
  • XR → delayed, ต้อง observe นาน

Vilazodone

  • เด็กเสี่ยงสูงมาก → กิน 1 เม็ด (10 mg) ก็ seizure ได้

5. Cardiac toxicity

Sodium channel blockade (หลัก ๆ = venlafaxine)

ECG findings

  • QRS ≥120 ms
  • Terminal R in aVR ≥3 mm
  • R/S ratio in aVR ≥0.7

Treatment

  • Sodium bicarbonate 1–2 mEq/kg IV bolus
  • Target pH ≤7.55
  • Refractory → consider hypertonic saline, lidocaine

QTc prolongation

  • เสี่ยง TdP เมื่อ QTc >500–550 ms
  • Magnesium sulfate 2 g IV
  • Correct K⁺, Ca²⁺
  • Defibrillate if unstable TdP

6. พิษจำเพาะรายยา (Exam & practice favorite)

Bupropion

  • Seizure + tachycardia + agitation
  • Cardiotoxicity, QTc prolongation (OD)
  • Sodium bicarbonate มักไม่ได้ผลดี
  • Severe shock → consider lipid emulsion / ECMO

Venlafaxine

  • Seizure, QRS/QTc prolongation
  • Ventricular dysrhythmia, cardiogenic shock (rare)
  • Hypoglycemia → ↑ seizure risk

Desvenlafaxine

  • พิษโดยรวม mild
  • Tachycardia common
  • Seizure/QTc prolongation rare

Duloxetine

  • Mild HTN, tachycardia
  • QTc prolongation rare

Mirtazapine

  • Sedation เป็นหลัก
  • Cardiotoxicity rare (คล้าย SSRI)

Trazodone

  • Sedation, hypotension
  • QTc prolongation, priapism
  • Fatality rare (isolated OD)

Vilazodone

  • Serotonin toxicity + seizure
  • เด็กเสี่ยงสูงมาก → admit

7. การตรวจทางห้องปฏิบัติการ

  • ECG ทุกคน
  • Fingerstick glucose (สำคัญใน venlafaxine)
  • Acetaminophen, salicylate
  • Electrolytes
  • Suspect serotonin toxicity → CK, Cr, LFT, coagulation

Serum drug level ไม่ช่วย ใน acute management

8. การรักษา (Management)

หลักการ

  • Supportive care เป็นหัวใจ
  • หลีกเลี่ยง serotonergic drugs & QT-prolonging drugs

Seizure

  • Benzodiazepine = first-line
  • Refractory → phenobarbital / propofol
  • RSI + non-depolarizing paralytic (rocuronium)

GI decontamination

  • Activated charcoal ภายใน 1–2 ชม
  • XR/SR (bupropion, venlafaxine) → พิจารณา AC ± WBI
  • ห้าม intubate เพื่อให้ charcoal อย่างเดียว

Extracorporeal removal

  • ไม่มีบทบาท (Vd สูง)

9. Disposition (สำคัญมาก)

Discharge / psych eval

  • Asymptomatic ≥6 ชม
  • ECG ปกติ

Admit + cardiac monitor ≥24 ชม

  • Bupropion
  • Venlafaxine
  • XR/SR formulation
  • Seizure, QTc prolongation, arrhythmia

Pediatric

  • vilazodone → admit แม้ dose ต่ำ
  • XR / bupropion / venlafaxine → admit 24 ชม

10. Clinical pearls

  • Bupropion + venlafaxine = high-risk atypical antidepressants
  • XR formulation = delayed toxicity
  • Seizure อาจเป็น predictor ของ severe cardiotoxicity
  • เด็กเล็ก → vilazodone อันตรายมาก
ที่
ป้ายกำกับ:

ไม่มีความคิดเห็น:

แสดงความคิดเห็น

สมัครสมาชิก: ส่งความคิดเห็น (Atom)