Serotonin–Norepinephrine Reuptake Inhibitors (SNRIs)
1. ภาพรวม (Overview)
- SNRIs:
desvenlafaxine, duloxetine, levomilnacipran, milnacipran, venlafaxine
- Mechanism:
inhibit serotonin + norepinephrine reuptake (dose-dependent)
- Indications
หลัก
- Major
depressive disorder
- Anxiety
disorders
- Chronic
pain syndromes (neuropathic pain, fibromyalgia, musculoskeletal pain)
- Efficacy:
ดีกว่า SSRI เล็กน้อย (clinical
significance modest)
2. หลักการเลือกใช้ (Practical
selection)
|
Clinical situation |
SNRI ที่เหมาะ |
|
Depression + neuropathic pain |
Duloxetine, venlafaxine |
|
ต้องการ NE
effect เด่น (fatigue, poor motivation) |
Venlafaxine (dose สูง), levomilnacipran |
|
กังวล sexual
dysfunction |
Desvenlafaxine (อาจดีกว่า
SSRI) |
|
CKD |
Duloxetine (ระวัง
severe CKD) |
|
Hypertension |
หลีกเลี่ยง venlafaxine
/ levomilnacipran dose สูง |
3. การเริ่มยาและปรับขนาด (Key
dosing)
Venlafaxine XR
- Start
37.5 mg/day → 75 → 150 → max 225 mg/day
- >150
mg/day → NE effect
↑, BP ↑
- Discontinuation
syndrome พบบ่อย
Desvenlafaxine
- Start/target
50 mg/day
- Max
100 mg/day (higher dose ↑
side effects, benefitจำกัด)
Duloxetine
- Start
30 mg/day → 60 mg/day
(target)
- Max
120 mg/day (benefitเพิ่มไม่ชัด)
- Avoid
severe CKD, liver disease
Levomilnacipran
- Start
20 → 40 mg/day
- Target
40–120 mg/day
- ↑ HR, ↑ BP, urinary hesitancy
Milnacipran
- Start
25 mg/day → 50 mg bid
- Max
100 mg bid
- ใช้บ่อยใน fibromyalgia
4. Adverse effects ที่ต้องจำ
Common
- Nausea
(พบบ่อยช่วงแรก)
- Dizziness,
diaphoresis
- Constipation,
dry mouth (pseudo-anticholinergic)
Cardiovascular
- ↑ Blood pressure:
venlafaxine, levomilnacipran (dose-dependent)
- ↑ Heart rate:
levomilnacipran
- QTc:
โดยทั่วไปไม่เด่น (ต่างจาก TCA)
Metabolic / systemic
- Hyponatremia
(SIADH)
- เสี่ยง: elderly, female, diuretics, ACEI/ARB, PPI
- ↑ Bleeding risk (platelet
serotonin ↓)
- Bone
resorption (long-term)
Sexual dysfunction
- Moderate
(ใกล้เคียง SSRI)
5. Monitoring ที่ควรทำ
- Blood
pressure: baseline + ระยะต้นของการรักษา
- Sodium:
high-risk patients (baseline + 1–2 สัปดาห์)
- อาการ discontinuation เมื่อหยุดยา
- ไม่จำเป็นต้องตรวจ drug level routine
6. Drug interactions ที่สำคัญ
- MAOI:
contraindicated (ต้องเว้น ≥2
สัปดาห์)
- Duloxetine:
CYP2D6 inhibitor →
codeine, tramadol, TCAs
- SSRIs/SNRIs
+ NSAIDs/anticoagulants →
bleeding risk ↑
7. Discontinuation syndrome (จำเป็นต้อง taper)
- พบบ่อย: venlafaxine > duloxetine > desvenlafaxine
- อาการ: dizziness, nausea, anxiety, paresthesia, insomnia
- Taper
1–4 สัปดาห์ (venlafaxine ต้องช้า)
8. Overdose / Acute poisoning (High-yield)
- Venlafaxine:
seizure, QRS/QTc prolongation, cardiotoxicity > SSRI
- อื่น ๆ: supportive care เป็นหลัก
- Activated
charcoal ถ้ามาเร็ว
- Seizure
→ benzodiazepine
- Wide
QRS → sodium
bicarbonate
- Cardiac
monitoring หาก dose สูง
9. Clinical pearls
- Venlafaxine
= SSRI-like ที่ dose ต่ำ, SNRI ที่ dose สูง
- Duloxetine
เหมาะกับ depression + pain แต่ ระวังตับ/ไต
- Levomilnacipran
เพิ่ม NE ชัด → BP/HR
ต้อง monitor
- อย่าหยุดยา abrupt โดยเฉพาะ venlafaxine
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น