SSRI overdose
หลักคิด: isolated SSRI ingestion ส่วนใหญ่ benign →
เน้น supportive care และหลีกเลี่ยง intervention
ที่เสี่ยงโดยไม่จำเป็น
ข้อยกเว้นสำคัญ: citalopram/escitalopram (เสี่ยง QTc prolongation / seizure มากกว่า)
1) Initial approach (ทุกเคส)
A) ABC + Monitoring
- Airway:
intubation ถ้า obtunded / cannot protect airway
หรือมี severe agitation/hyperthermia ที่ต้อง
paralysis
- Breathing/Circulation:
O2, IV access, continuous cardiac monitor
- ECG
ทันที (baseline) โดยเฉพาะถ้าไม่แน่ใจ
co-ingestion หรือเป็น citalopram/escitalopram
B) Basic labs (เน้นหา co-ingestant/complication)
- POC
glucose
- APAP
+ salicylate level (routine overdose)
- BMP
(electrolytes/Cr, HCO₃⁻ screen metabolic acidosis)
- ethanol
level ถ้าสงสัย (สัมพันธ์กับ toxicity มากขึ้น)
- pregnancy
test (ตามความเหมาะสม)
- ถ้าสงสัย serotonin toxicity (hyperthermia/rigidity):
CK, Cr, LFTs, coagulation panel, VBG/ABG, urine myoglobin
2) GI decontamination
- Single-dose
activated charcoal (AC) ถ้ามา ภายใน 1–2
ชม. (พิจารณาถึง 4 ชม. ในบางเคส) และ airway safe
- Adult:
50 g PO
- Child:
1 g/kg PO
- ห้าม force ใส่ NG ในเคส
benign / คนไข้ไม่ยอม
- ห้าม intubate “เพื่อให้ AC อย่างเดียว”
- No
role: multidose AC, cathartic (sorbitol), hemodialysis
3) Symptom-directed treatment
A) Agitation / tremor / mild serotonin toxicity
- Benzodiazepines
(first-line)
- lorazepam
/ diazepam titrate ตามอาการ
- หลีกเลี่ยงยาที่เพิ่ม serotonergic tone (ดูข้อห้ามด้านล่าง)
B) Seizure
- ส่วนใหญ่ brief/self-limited
- ถ้าต้องรักษา: benzodiazepines first-line
- lorazepam
หรือ diazepam
- ถ้า recurrent/prolonged →
treat per status epilepticus protocol (แต่โดยมากไม่จำเป็น)
C) Wide QRS tachycardia (rare ใน SSRI
เดี่ยว ๆ; นึกถึง co-ingestion)
- ให้ sodium bicarbonate bolus และพิจารณา
drip ถ้า QRS แคบลงหลัง bolus
- bolus
1–2 mEq/kg IV push (แนวเดียวกับ Na⁺
channel blockade/TCA)
4) Serotonin toxicity / Serotonin syndrome
A) Recognize (bedside triad)
- Mental
status change: agitation, hyperactive delirium
- Autonomic
hyperactivity: diaphoresis, hyperthermia
- Neuromuscular:
hyperreflexia, tremor, ankle clonus, ocular clonus (เด่นที่
lower extremities)
B) Treatment (stepwise)
1.
Stop serotonergic agents + supportive
care
2.
Benzodiazepines ลด agitation/rigidity
3.
Cyproheptadine (พิจารณาใน moderate–severe;
evidence จำกัด)
4.
Severe serotonin syndrome (core temp
>41°C + rigidity/instability)
o Intubation
+ neuromuscular paralysis
o Active
external cooling
o จัดการ complication: rhabdomyolysis, AKI, DIC, metabolic
acidosis
5) QTc prolongation (โฟกัส citalopram
/ escitalopram)
A) Monitoring strategy
- ทุก SSRI: ECG baseline
- citalopram/escitalopram:
ต้องมี ECG อย่างน้อยที่ ~6 ชม. post ingestion (QTc peak อาจช้า/มี metabolite)
B) Management
- Correct
electrolytes: K⁺, Mg²⁺ (หลีกเลี่ยง hypoK/hypoMg)
- QTc
prolongation →
cardiac monitor + serial ECG
- ถ้า QTc ยาวขึ้นเรื่อย ๆ → เฝ้าต่อ
+ ECG ซ้ำทุก 4–6 ชม.
- High-risk
for torsades de pointes (TdP):
- QTc
>560 ms, bradycardia, frequent/complex PVCs, PVC falling on-T,
history of TdP
→ ให้ magnesium sulfate - Adult:
MgSO₄ 2 g IV over ~2 minutes, repeat หลัง 10-15 นาที ได้ถ้าไม่คุม
- ถ้ามี response: พิจารณา Mg
infusion 2–10 mg/min จน QTc <500 ms
6) Disposition / observation (ใช้งานจริง)
A) Home observation (ได้ใน accidental
minor exposure)
- asymptomatic,
reliable caregiver, ไม่มี red flags
B) ED observation →
discharge/psych
- Asymptomatic
4–6 ชม. + ไม่มี ECG
change → ส่ง psych ได้ถ้า intentional ingestion
C) Admit (monitored bed/ICU ตามอาการ)
- CNS
depression/respiratory compromise, recurrent seizure, significant
agitation/delirium, serotonin syndrome, dysrhythmia, QTc prolongation ที่ยังเพิ่มขึ้น
- Massive
ingestion (>150× daily dose) →
พิจารณา admit + cardiac monitoring ~24 ชม.
- citalopram/escitalopram:
ถ้า QTc/QRS abnormal, QTc trend แย่ลง,
หรือมี dysrhythmia →
admit จน interval normalize
7) Pediatric pearls
- โดยรวม benign แต่ intentional large
ingestion อาจเกิด serotonin toxicity ได้
- เด็กบางรายตอบสนองไว/แย่เร็ว → threshold observe/admit ต่ำกว่าใน:
- symptomatic,
co-ingestion, citalopram/escitalopram
- Cyproheptadine
pediatric dose (ถ้าต้องใช้): 0.25 mg/kg/day
แบ่ง BID–TID (max 12 mg/day)
ข้อควรหลีกเลี่ยง (สำคัญ)
- หลีกเลี่ยง serotonin agonists เช่น meperidine
(อาจ precipitate serotonin toxicity)
- ถ้าคนไข้ “ป่วยกว่าที่ SSRI ควรเป็น” → คิดถึง
co-ingestion/medical cause ก่อน (เช่น TCA,
benzo, ethanol, opioids ฯลฯ)
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น