TCA Poisoning (Tricyclic Antidepressant Poisoning)
1. Pharmacology & Pathophysiology
TCAs มีฤทธิ์ในการยับยั้ง presynaptic
reuptake ของ Norepinephrine และ Serotonin
แต่เมื่อเกิด Overdose จะส่งผลต่อระบบต่างๆ
ดังนี้:
- Blockade
of Cardiac Fast Sodium Channels: (สำคัญที่สุด)
ทำให้การนำไฟฟ้าใน His-Purkinje system และ Myocardium
ช้าลง ส่งผลให้ QRS widened, PR/QT prolonged และเกิด arrhythmia
- Muscarinic
(M1) Antagonism: ทำให้เกิด Anticholinergic
toxidrome (Tachycardia, Mydriasis, Hyperthermia, Ileus)
- Alpha-1
Adrenergic Blockade: ทำให้เกิด Peripheral
vasodilation และ Hypotension
- Histamine
(H1) Antagonism: ทำให้เกิด Sedation/Coma
- GABA-A
Antagonism: ลด seizure threshold ทำให้เกิดอาการชัก
Pharmacokinetics ในภาวะ Overdose:
* Vd สูง (10–50 L/kg) และ Lipophilic มาก (ไม่สามารถขจัดออกด้วยการฟอกเลือดได้ดี)
- การดูดซึมอาจดีเลย์จากฤทธิ์ anticholinergic ที่ลด
gut motility
- Metabolized
หลักผ่าน CYP2D6 และมี Enterohepatic
recirculation
2. Clinical Features
1.
Cardiovascular: Sinus tachycardia (พบบ่อยที่สุด), Refractory Hypotension (สาเหตุการตายหลัก),
Ventricular arrhythmia (VT/VF พบบ่อยในรายที่ QRS กว้างมากหรือมี Acidosis)
2.
CNS: Altered mental status (Sedation จนถึง Coma), Seizures (มักเกิดเร็วและอาจนำไปสู่ cardiovascular
collapse)
3.
Anticholinergic signs: ตัวร้อน,
หน้าแดง, รูม่านตาขยาย, ท้องอืด,
ปัสสาวะคั่ง
3. Diagnostic Testing & ECG Interpretation
ECG คือเครื่องมือที่สำคัญที่สุดในการ Risk
Stratification:
- QRS
duration > 100 msec: เสี่ยงต่อการชัก (26%)
- QRS
duration > 160 msec: เสี่ยงต่อ Ventricular
arrhythmia (50%)
- Right
Axis Shift (Terminal 40-ms QRS vector): สังเกตจาก Lead
aVR
- R
wave ใน aVR > 3 mm
- R/S
ratio ใน aVR > 0.7
- Deep,
slurred S wave ใน Lead I และ aVL
Lab อื่นๆ: Serum Level ของ TCA ไม่ช่วยในการตัดสินใจรักษา (Poor
correlation) ให้เน้น Clinical และ ECG
เป็นหลัก
4. Management Strategy
A. Initial Resuscitation (ABC)
- Airway:
Intubation หากซึมมากหรือชัก (ระวังการใช้ Induction
agents ที่ทำให้ BP ต่ำลง)
- Circulation:
* IV Isotonic saline bolus สำหรับ Hypotension
- Sodium
Bicarbonate (NaHCO3) คือ Mainstay of treatment
B. Sodium Bicarbonate Therapy
- Indications:
QRS > 100 msec, Ventricular arrhythmia หรือ Hypotension
ที่ไม่ตอบสนองต่อ IV fluid
- Dosing:
* Bolus: 1–2 mEq/kg IV push (มักใช้ 8.4%
NaHCO3 2-3 amp) ซ้ำได้ทุก 5 นาทีจน QRS
แคบลงหรือ BP ดีขึ้น
- Infusion:
150 mEq ใน D5W 1 L rate 250 mL/hr (ในเด็ก
2x maintenance)
- Target:
Arterial pH 7.50–7.55 (ติดตาม pH และ Potassium ทุก 1-4 ชม.)
C. Seizure Control
- ใช้ Benzodiazepines (เช่น Diazepam,
Lorazepam) เป็น First-line
- หลีกเลี่ยง Phenytoin (เนื่องจากมีฤทธิ์ sodium
channel blockade เสริมพิษ TCA)
D. Decontamination
- Activated
Charcoal (1 g/kg): พิจารณาหากมาภายใน 2 ชม. หลังกิน (ต้องมั่นใจว่า Airway safe)
- ห้ามทำ Gastric Lavage หากคนไข้ไม่ Stable
เพราะอาจกระตุ้น Vagal tone ทำให้ arrhythmia
แย่ลง
E. Refractory Toxicity (กรณีไม่ตอบสนองต่อ NaHCO3)
1.
Hypotension: ให้ Vasopressors
กลุ่ม Direct alpha-agonist เช่น Norepinephrine;
ในคนที่ให้ IVF resuscitation + alkalinization + NE อาจให้ 3%NaCl 100 mL IV bolus q 10 min x up to 3 doses
2.
Arrhythmia: พิจารณา Lidocaine
1-1.5 mg/kg IV bolus then 1-4 mg/min (Class IB) หรือ Magnesium
1-2 g over 15 min เฉพาะในรายที่ไม่ดีขึ้นหลังให้ sodium
bicarbonate (หลีกเลี่ยง Class IA, IC และ Amiodarone)
3.
Lipid Emulsion Therapy (20%): พิจารณาในรายที่ Cardiac arrest หรือ hemodynamic
unstable รุนแรง
4.
ECMO: พิจารณาในรายที่เกิด Refractory
shock
5. Contraindications (ข้อห้ามสำคัญ)
- Physostigmine:
ห้ามใช้ใน TCA poisoning เพราะอาจทำให้เกิด
Cardiac arrest
- Flumazenil:
ห้ามใช้เพราะจะลด seizure threshold ทำให้ชักรุนแรงขึ้น
- Class
IA & IC Antiarrhythmics: (เช่น Procainamide,
Flecainide) ห้ามใช้เพราะกลไกเหมือน TCA จะยิ่งซ้ำเติม
Cardiac conduction
6. Disposition
- Admission
(ICU): หากมี Altered mental status, BP ต่ำ, QRS กว้าง หรือชัก
- Observation:
หากไม่มีอาการและ ECG ปกติ
ให้สังเกตอาการอย่างน้อย 6 ชั่วโมง ก่อนจำหน่ายหรือส่งปรึกษาจิตเวช
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น