Antipsychotic poisoning
First-generation (typical) antipsychotic poisoning
(high/low potency)
1) ภาพรวม/บริบทการใช้ยา
- ใช้รักษา agitation/psychosis จากหลายสาเหตุ
(psychiatric, medical, neurologic)
- ใช้ในโรคอื่นที่ไม่ใช่จิตเวชได้บ่อยในเวชปฏิบัติ:
N/V (prochlorperazine, promethazine, droperidol), vertigo (prochlorperazine, droperidol), pruritus (promethazine), migraine (prochlorperazine, haloperidol, droperidol), Tourette (haloperidol, pimozide), hiccups (chlorpromazine) เป็นต้น
2) พยาธิสรีรวิทยาความเป็นพิษ (toxidrome
mechanics)
Receptor blockade หลัก
- D2
antagonism หลายตำแหน่งในสมอง → sedation,
EPS; ที่ CTZ →
antiemetic
- M1
antagonism →
anticholinergic features: dry mouth, tachycardia, constipation, urinary
retention, angle-closure glaucoma, delirium
- α1 antagonism → orthostatic hypotension
+ reflex tachycardia
- H1
antagonism → sedation
Cardiotoxicity
- Block hERG
(IKr) → QT
prolongation →
torsades de pointes (TdP)
- เด่นสุด: thioridazine แต่พบได้กับ haloperidol,
droperidol, pimozide, chlorpromazine, promethazine ฯลฯ
- Na+
channel blockade (โดยเฉพาะ thioridazine/mesoridazine)
→ QRS widening
- บางตัว block L-type Ca2+ channel (clinical relevance ยังไม่ชัด)
อื่น ๆ
- Seizure
threshold ลดลง
- รายงาน rhabdomyolysis / massive CK elevation
- เสี่ยง sudden cardiac death และ VTE
(ความสัมพันธ์กับโรคพื้นฐานยังปนกัน)
3) Kinetics (จุดที่มีผลต่อการเฝ้าระวัง)
- ดูดซึมเร็ว/เข้าสมองเร็ว แต่ใน overdose อาจ delayed
peak ได้ (anticholinergic ileus)
- Vd
สูง ~8–10 L/kg →
hemodialysis ไม่ได้ผล
- t½
~6–24 ชม. (แปรปรวน)
→ อาการมักหาย ภายใน 1–3 วัน
4) Clinical features ของ overdose (สิ่งที่คาดหวัง)
- CNS
depression ตั้งแต่ง่วงจน coma (pure overdose มักไม่กดหายใจมาก แต่ co-ingestion พบได้บ่อย)
- Vital
signs: tachycardia, hypotension (α1),
บางส่วนมี anticholinergic toxidrome แต่ “ไม่สม่ำเสมอ”
- EPS
เกิดได้ที่ขนาดยาปกติ (เช่น prochlorperazine IV ทำ akathisia ได้เร็ว) แต่ EPS “พบได้น้อย” ใน overdose
- Akathisia:
กระสับกระส่ายนั่งไม่ติด
- Acute
dystonia: คอ/ลิ้น/ขากรรไกร; oculogyric crisis,
opisthotonus, respiratory dystonia (rare)
- Hyperthermia
รุนแรง + rigidity + AMS + dysautonomia → นึกถึง NMS
(medical emergency)
5) Differential diagnosis ที่ต้องคิด
- Overdose
จาก sedatives อื่น ๆ (benzo,
Z-drug, TCA, baclofen, clonidine, anticonvulsants, atypical AP)
- ภาวะไม่ใช่พิษที่ทำให้ซึม/โคม่า: hypoglycemia, CNS
infection, stroke, electrolyte disorder, shock ฯลฯ
- EPS บางครั้งถูกเข้าใจผิดเป็น anxiety/functional disorder
6) การตรวจ (Ancillary testing)
ไม่มี lab เฉพาะที่
“ยืนยัน” ได้ดี; drug level ไม่ช่วยมาก
- ควรทำ ECG ทุกเคส (ดู QTc/QRS)
- Routine
poisoned patient labs:
- POC
glucose
- BMP
(electrolytes, renal function, glucose)
- APAP
+ salicylate (co-ingestion)
- Pregnancy
test (ตามข้อบ่งชี้)
- ตรวจเพิ่มตามความรุนแรง:
- Na+
(สัมพันธ์ hyponatremia/AMS/seizure)
- Cr/CK
ถ้า hypotension, rhabdo, urinary retention นาน, NMS
7) การรักษา (ED management – ใช้เป็น checklist)
A) ABC + monitoring
- O2
sat monitoring, ให้ออกซิเจนตามจำเป็น
- ถ้า coma/co-ingestion →
พิจารณา intubation
- Continuous
cardiac monitoring หาก QTc/QRS ผิดปกติ
หรืออาการมาก
B) Hypotension
1.
IV isotonic fluids bolus
2.
refractory →
direct-acting α
agonist: phenylephrine หรือ norepinephrine
(เลี่ยงการพึ่ง indirect agents ที่อาจแย่ใน
alpha blockade)
C) QRS widening (Na+ channel blockade pattern)
- ให้ sodium bicarbonate 1–2 mEq/kg IV push (แนวคิดเหมือน TCA toxicity)
D) Seizure
- Benzodiazepines
first-line
- phenytoin
NOT indicated (โดยทั่วไปไม่ช่วยใน toxin-induced
seizure)
E) Hyperthermia / NMS concern
- mild
→ cooling measures
- ถ้า rigidity + fever + AMS + autonomic instability → treat as suspected NMS
(aggressive supportive care/ICU; consult)
F) Naloxone trial (เมื่อซึม + miosis
+ story ไม่ชัด)
- ทำได้เพื่อ exclude opioid; naloxone ไม่ reverse
antipsychotic coma
- Flumazenil
ไม่แนะนำ ใน unknown overdose
G) GI decontamination
- โดยทั่วไป ไม่แนะนำ activated charcoal (หลักฐาน outcome benefit ไม่มี; risk
aspiration)
8) การรักษาภาวะแทรกซ้อนเฉพาะ
Acute EPS (dystonia/akathisia)
- Diphenhydramine
25–50 mg IV (adult) หรือ 0.5–1 mg/kg (เด็ก)
- หรือ Benztropine 1–2 mg IV (adult)
- response
มักเร็ว “ภายในไม่กี่นาที”
- หลังดีขึ้น → ให้ต่อแบบรับประทาน 2–3 วัน ป้องกัน recurrence
- ตัวเลือก: benzo, amantadine, biperiden; akathisia อาจช่วยด้วย propranolol (ลด movement
มากกว่า anxiety)
QT prolongation / TdP prevention & treatment
- ส่วนใหญ่จัดการด้วย
- monitor
+ แก้ hypoK/hypoMg (เน้น correction
เมื่อพร่อง; ไม่แนะนำให้ K
prophylaxis ถ้าไม่พร่อง)
- หลีกเลี่ยงยาเพิ่ม QT (เช่น macrolide,
methadone, ondansetron ฯลฯ)
- ถ้าเกิด polymorphic VT/TdP
- MgSO₄
1–2 g IV
- overdrive
pacing / isoproterenol
- cardioversion
ตามความเหมาะสม
- ผู้ป่วยที่เกิด drug-related TdP → พิจารณา ส่ง cardiology
(บางรายมี congenital LQTS mutation)
Anticholinergic delirium
- พิจารณา physostigmine (มีข้อควรระวัง/monitoring)
- ช่วงขาดยา: rivastigmine (oral/patch) เป็นทางเลือกในบางที่
9) Disposition / ระยะเฝ้าระวัง
- ส่วนมากต้อง admit เพราะอาการอาจยืด 1–3
วัน
- ICU ไม่จำเป็นทุกเคส ถ้า stable หลัง observe
ใน ED และไม่มี conduction
abnormality/ภาวะแทรกซ้อน
- หลังพ้นระยะพิษ: psychiatric assessment สำคัญมาก
(เสี่ยง repeat self-poisoning/violent suicide)
10) Pediatric considerations (หัวใจคือ “dose-based
+ observe”)
- presentation/management
เหมือนผู้ใหญ่
- accidental
ingestion: ถ้า < max therapeutic daily dose (ตามน้ำหนัก) + ไม่มีอาการหลัง observe
4–6 ชม. + caregiver reliable → พิจารณา observe
ที่บ้านได้
- ควร consult poison center ทุกเคส
Second-generation (atypical) antipsychotic poisoning
1) นิยาม/ยาในกลุ่ม
- “Atypical”
= EPS ต่ำที่ขนาดรักษา, TD ต่ำระยะยาว,
ครอบคลุม positive/negative symptoms
- ตัวอย่าง: clozapine, risperidone, olanzapine,
quetiapine, ziprasidone, aripiprazole, paliperidone, และ
newer: asenapine, iloperidone, lurasidone
2) Pharmacology ที่ “ทำนาย toxidrome”
ได้
แกนหลัก
- D2
blockade (affinity/occupancy ต่ำกว่า FGA +
selective mesolimbic > nigrostriatal) →
EPS/NMS โดยรวม “น้อยกว่า” แต่ยังเกิดได้
- 5-HT2A
antagonism → ลด negative symptoms + ช่วยลด EPS
(disinhibit DA ใน nigrostriatal/prefrontal)
แบ่งกลุ่มตาม receptor อื่น
(จำง่าย = pattern ของ overdose)
1.
Multi-receptor antagonists: clozapine
/ olanzapine / quetiapine
o มักมี α1
+ H1 + M1 → sedation เด่น, hypotension, anticholinergic delirium/ileus/urinary
retention
2.
Risperidone / paliperidone / ziprasidone
o เด่น α1
+ H1 (M1 น้อยกว่า) → sedation + orthostatic
hypotension; QT issues โดยเฉพาะ ziprasidone
ตัวที่ “พิเศษ”
- Aripiprazole:
partial D2 agonist + low affinity ต่อ α1/H1/serotonin บางส่วน → โดยรวม sedation/hypotension/QT มักน้อย
- Newer
notes:
- Asenapine:
sublingual (กลืนแล้ว BA เหลือ ~2%);
no muscarinic →
sedation/hypotension มากกว่าภาพ anticholinergic
- Iloperidone:
antimuscarinic/H1 ต่ำ → คาดว่า tachycardia/sedation
น้อยกว่า
- Lurasidone:
α2C antagonism เด่น, α1
ต่ำ → hypotension อาจน้อยกว่า
3) Pharmacokinetics ที่มีผลต่อระยะสังเกต
- ดูดซึมเร็วแต่ first-pass hepatic metabolism สูง, Tmax ~1–10 ชม.
- Vd
ใหญ่ / lipophilic / protein-bound สูง → dialysis/hemoperfusion
ไม่คุ้ม
- metabolism
ผ่าน CYP 1A2/2D6/3A4 → drug interactions เปลี่ยนระดับยาได้
- โดยทั่วไป toxicity เริ่ม 1–2 ชม., peak 4–6 ชม., หาย 12–48 ชม. (บางรายนานได้ถึงหลายวัน)
- XR quetiapine:
รายงาน pharmacobezoar → อาการยืด/ดูดซึมช้า
4) Clinical presentation ของ overdose
(ภาพรวม)
ส่วนใหญ่ mild-moderate หรือไม่แสดงอาการ; mortality โดยรวมต่ำ
อาการหลักเป็น “ส่วนขยายของฤทธิ์ยา” ตาม receptor
Triad ที่พบบ่อย
- CNS:
lethargy/sedation (H1) ± agitation/confusion
- Autonomic:
miosis + tachycardia + orthostatic hypotension (α blockade)
- Anticholinergic
toxicity (เด่นใน clozapine/olanzapine/quetiapine):
delirium, dry mucosa, urinary retention, ileus, mild hyperthermia
ที่ควรจำรายตัว
- Quetiapine:
รายงาน respiratory depression/AMS/hypotension มากกว่าตัวอื่น
- Olanzapine:
“agitation despite sedation” = สลับซึม-ก้าวร้าวเร็ว
- Clozapine:
seizure incidence สูงกว่า (รายงาน
~10% ใน overdose)
- EPS/NMS:
โดยรวม “ไม่บ่อย” แต่ เด็กพบได้มากขึ้น
5) การตรวจ (ED workup)
- ทุกเคส: continuous cardiac monitoring + IV access + ECG
+ serial mental status
- Routine
poisoned patient labs:
- POC
glucose
- APAP
+ salicylate
- Pregnancy
test (ตามข้อบ่งชี้)
- “ไม่มี test เฉพาะที่มีประโยชน์จริง”
- ระวัง: quetiapine ทำ TCA screen
false positive
- ตรวจเพิ่มตามสภาพ:
- electrolytes/renal
function, CK/urine myoglobin ถ้าพบ “found
down”/rhabdo risk
- LFT
ถ้าปวดท้องมาก (เชิงช่วยแยกโรค/ภาวะแทรกซ้อน)
ECG ที่พบได้
- มักเป็น sinus tachycardia
- อาจมี QTc prolongation / ST-T changes / dysrhythmias
ส่วนมากไม่รุนแรง
- ในกลุ่มที่ทำ QTc: ziprasidone, quetiapine, risperidone
- ในข้อความของคุณระบุว่า TdP risk เด่นกับ
quetiapine/risperidone มากกว่า ziprasidone
6) การรักษา (เอาไปใช้เป็น checklist)
A) ABC + monitoring
- ประเมิน airway โดยเฉพาะ co-ingestion/resp
depression (quetiapine)
- ให้ O2/พิจารณา intubation ตามข้อบ่งชี้
B) Hypotension จาก α-blockade
1.
IV isotonic crystalloid bolus
2.
refractory →
norepinephrine หรือ phenylephrine
- หลีกเลี่ยง epinephrine (β2
vasodilation อาจทำให้ความดันยิ่งตกในบริบท α-blockade)
C) Dysrhythmia / conduction abnormality
- รักษาตาม ACLS/PALS แต่:
- หลีกเลี่ยง antiarrhythmics ที่ยืด QT:
class IA/IC/III
(quinidine/procainamide/flecainide/amiodarone/sotalol/ibutilide ฯลฯ)
- ใช้ lidocaine (IB) ได้ถ้าจำเป็น
- QRS
widening → sodium
bicarbonate IV (แนวทางเหมือน Na+ channel
blocker/TCA)
D) Seizure
- ส่วนมาก self-limited; ถ้าต้องรักษา → benzodiazepines
first-line
E) Decontamination / enhanced elimination
- ต่างจาก FGA: แนะนำ activated
charcoal single dose “ถ้าให้ได้เร็วและปลอดภัย” หลัง stabilize
- งด AC ถ้าซึม-เสี่ยงสำลัก (ยกเว้น intubated
ด้วยเหตุผลทางคลินิกอื่น)
- ไม่ intubate เพียงเพื่อให้ AC
- ไม่แนะนำ dialysis/hemoperfusion
F) EPS / Anticholinergic / NMS
- Acute
dystonia/EPS → diphenhydramine
หรือ benztropine
- Anticholinergic
agitation/delirium →
benzodiazepines มักพอ
- Physostigmine
ใช้ได้ในบางราย (มีรายงานกับ quetiapine/clozapine/olanzapine/risperidone)
แต่ ควรทำร่วมกับ poison center/medical
toxicologist และ ห้ามใน TCA toxicity
- NMS
→ supportive +
cooling; อาจต้องใช้ benzo/bromocriptine/NMBA ตามความรุนแรง
- Lipid
emulsion: อาจพิจารณาในเคส refractory (หลักฐาน = case reports; ไม่ใช้ routine)
7) Disposition (กฎ 6 ชั่วโมงที่ใช้ได้จริง)
- อาการมาเร็ว → โดยมากตัดสินใจได้ใน 6 ชม. หลัง ingestion
- Asymptomatic
6 ชม. + ECG ไม่มี conduction
abnormality + ไม่มีประเด็นอื่น → มักไม่ต้องประเมินแพทย์ต่อ
- Moderate-severe
(CNS/resp depression, hypotension, agitation/delirium, dysrhythmias) → admit monitored bed/ICU ตามอาการ
- เคส intentional →
psychiatry consult
8) Pediatric pearls
- แนวทางเหมือนผู้ใหญ่ แต่ threshold admit ต่ำกว่า
- แนะนำ observe เด็กที่ asymptomatic อย่างน้อย 6 ชม.
- งด sorbitol ในเด็กเล็ก (เสี่ยง fluid
loss)
- ส่วนใหญ่ outcome ดี แต่มีรายต้อง intubation/ICU
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น