Cannabis withdrawal
1) ภาพรวม (Introduction)
- Cannabis
(marijuana) เป็นสารออกฤทธิ์ต่อจิตประสาทที่ใช้บ่อยอันดับ 4
ของโลก รองจาก alcohol, caffeine, nicotine
- ฤทธิ์หลักมาจาก THC (delta-9-tetrahydrocannabinol) และใช้ THC concentration เป็นตัวแทน potency
- Cannabis
withdrawal = กลุ่มอาการภายใน ≤1
สัปดาห์ หลัง ลด/หยุด การใช้แบบ
หนักและนาน (heavy, prolonged)
- อาการไม่จำเพาะ: insomnia, irritability, anxiety,
depressed mood ฯลฯ
- อาจรบกวนชีวิตมาก และเป็นแรงเสริมให้กลับไปใช้ (negative
reinforcement) ทำให้เลิกยาก
2) ระบาดวิทยา (Epidemiology)
ความชุก
- ข้อมูลจำกัด (หลายงานเก่า สมัย potency ต่ำกว่าในปัจจุบัน)
- meta-analysis:
past-year prevalence ~30% ในกลุ่ม “regular
use/CUD”
- lifetime
prevalence ~65%
- ผู้ใช้ “medical cannabis” อาจมี withdrawal
ใกล้เคียง recreational (หลักฐานคุณภาพต่ำ)
ปัจจัยเสี่ยง
- ตัวขับหลักคือ THC (หยุด CBD
เดี่ยว ๆ ไม่ค่อยเกิด withdrawal)
- เสี่ยงมากขึ้นเมื่อ ใช้ถี่/ใช้ล่าสุดไม่นาน
- daily
users: prevalence สูงกว่า less-than-daily (ประมาณ 47% vs 23%)
- อายุ/เพศ/เชื้อชาติ: โดยรวมไม่ต่างมาก
- อาจมี pattern ต่างกัน: หญิง mood+GI มากกว่า; ชาย sleep disturbance มากกว่า (หลักฐานจำกัด)
- genetics
มีบทบาท (จาก twin studies)
- comorbid
mood/anxiety/substance use: หลักฐานไม่สม่ำเสมอ
- ผลของ route (smoke/vape/edible) ต่อ withdrawal
ในมนุษย์: ยังไม่มีชัด
3) พยาธิกำเนิด (Pathogenesis)
- THC เป็น partial agonist ที่ CB1/CB2
(endocannabinoid system)
- การใช้หนักทำให้ CB1 downregulation → เมื่อหยุดทันทีเกิดภาวะ
CB1 hypoactive →
withdrawal symptoms
- PET: ผู้ใช้ daily/near-daily มี CB1
downregulation ~10–15% ช่วง 24 ชม.แรกหลังหยุด
และกลับใกล้ปกติหลัง ~4 สัปดาห์ (ความสัมพันธ์กับอาการยัง mixed)
- Synthetic
cannabinoids มักเป็น CB1 agonist ที่แรงกว่า → withdrawal มัก รุนแรงและยืดเยื้อกว่า
4) อาการทางคลินิก (Clinical
manifestations)
Cannabis withdrawal (plant cannabis)
- เกิดภายใน 1 สัปดาห์ หลังหยุด/ลดแบบ abrupt ในผู้ใช้หนักและนาน
- ส่วนใหญ่ mild–moderate แต่บางรายรุนแรงจนกระทบ
ADL/งาน/ความสัมพันธ์
- อาการพบบ่อย:
- Sleep
difficulty/insomnia (เด่นมาก)
- Irritability/anger,
anxiety, headache, depressed mood
- อื่น ๆ: restlessness, appetite ↓/weight loss, abdominal pain, tremor,
sweating, fever/chills
- ลักษณะการนอนช่วง week แรก (polysomnography):
sleep onset latency ↑,
total sleep time ↓,
slow wave ↓, sleep
efficiency ↓, REM
latency ↓
ภาวะแทรกซ้อนสำคัญ
- Psychosis:
พบได้ “rare” ใน acute
withdrawal; มักหายภายใน ~2 สัปดาห์
- ถ้านานเกินหลายสัปดาห์/มีประวัติ psychosis มาก่อน
→ คิดถึง independent psychotic disorder
- Cardiovascular:
โดยมากไม่เด่น (ต่างจาก synthetic) แต่อาจมี
BP ↑ เล็กน้อยในบางราย (ข้อมูลน้อย)
Synthetic cannabinoid withdrawal
- คล้าย cannabis แต่ มักรุนแรงกว่า/นานกว่า
- อาจมี sympathetic hyperactivity: tachycardia,
hypertension, diaphoresis
- serious
events ที่รายงาน: seizures, arrhythmias, AKI,
delirium/coma, prolonged psychosis
- มักแยกยากว่าเป็นพิษค้าง (intoxication) หรือ withdrawal
โดยเฉพาะ high-dose/IV use
5) ระยะโรค (Course)
Cannabis
- onset 24–72
ชม. หลังหยุด
- peak ช่วง สัปดาห์แรก (มักประมาณ day
4 แต่ช่วงได้ day 1–8)
- โดยมากดีขึ้น/หายภายใน 1–2 สัปดาห์
- sleep
disturbance อาจยืดได้ หลายสัปดาห์
- withdrawal
ระดับ moderate–severe →
relapse risk สูง โดยเฉพาะเพราะนอนไม่หลับ/ทำงานไม่ได้
Synthetic cannabinoids
- อาจ ยาวเป็นสัปดาห์–หลายสัปดาห์ พร้อม psychiatric/medical
instability
Comorbid mood/anxiety
- อาจทำให้ระยะ “severe withdrawal” ยาวกว่า
(เช่น ลดลงช้ากว่า)
6) การประเมินและวินิจฉัย (Assessment
& diagnosis)
เมื่อไหร่ควรสงสัย
- mood
change, restlessness, insomnia, appetite ↓/weight
loss, GI/ache/tremor ที่ “อธิบายไม่ได้”
- โดยเฉพาะถ้ามีประวัติ ใช้หนัก แล้ว เพิ่งหยุด/ลด และอาการสัมพันธ์กับเวลาหยุด
DSM-5-TR criteria (สรุปจำง่าย)
A) heavy+prolonged use (มัก daily/almost
daily หลายเดือน) แล้วหยุด
B) ภายใน ~1 สัปดาห์ มี ≥3
ข้อ:
1 irritability/anger/aggression
2 anxiety
3 sleep difficulty/strange dreams
4 appetite ↓/weight loss
5 restlessness
6 depressed mood
7 physical discomfort ≥1: abdominal pain, tremor, sweating, fever/chills,
headache
C) distress/impairment ชัด
D) ไม่อธิบายด้วยโรคอื่น/withdrawal อื่น/psychiatric
disorder อื่น
Differential diagnosis (สำคัญในงานจริง)
- อาการไม่จำเพาะ → ต้องเทียบกับ
- tobacco
withdrawal (ซ้อนทับมาก และมัก co-use)
- alcohol/benzodiazepine/stimulant
withdrawal (ตามบริบท)
- GAD/MDD/insomnia
disorder
- จุดชี้ขาด: temporal relationship หลังหยุด
cannabis และค่อย ๆ ดีขึ้นเมื่อ abstinent นานขึ้น
- ใน adolescent girls: triad appetite ↓ + weight loss + GI → ระวังถูกวินิจฉัยเป็น eating
disorder
- Severity:
DSM ไม่กำหนด cut ตามจำนวนอาการ → ใช้ clinical
judgment
- ใช้ Marijuana Withdrawal Checklist (15-item) ช่วย quantify ได้
7) การรักษา (Treatment)
ใครควรรักษา
- ส่วนใหญ่ mild →
self-limited
- moderate–severe
หรือมีผลต่อ sleep/การทำงาน/เสี่ยง relapse
สูง → พิจารณารักษา
หลักทั่วไป
- ให้ข้อมูลเรื่อง time course, reassurance
- ประเมิน comorbids + poly-substance (โดยเฉพาะ nicotine)
- ดู safety: suicidality, psychosis, severe agitation,
dehydration/AKI (โดยเฉพาะ synthetic)
แนวทางเชิงอาการ (practical approach)
A) เด่นเรื่องนอนไม่หลับ (commonest
trigger ของ relapse)
1.
sleep hygiene + moderate exercise
2.
ถ้ารบกวนการทำงานมาก:
o แนะนำ zolpidem (ER 12.5 mg ในการศึกษาเล็ก) ช่วย sleep quality/duration
o ทางเลือก: nitrazepam (ข้อมูลจำกัด + abuse
liability; บางประเทศไม่มี)
o ทางเลือกอื่นตามผู้ป่วย: gabapentin, dronabinol, หรือ CBT
ระวัง adverse effects ของ
hypnotics (ataxia, confusion, depression) และประเมิน misuse
risk
B) อาการอื่น (irritability,
restlessness, depressed mood, craving)
- THC
replacement–like strategy
- Nabiximols
(THC:CBD 1:1; oromucosal spray): แนะนำในบางแนวทางสำหรับ
moderate–severe (แต่ผลการทดลอง “mixed”) และไม่ available หลายประเทศ
- Dronabinol
(synthetic THC): ใช้แทนได้ในที่ที่ nabiximols ไม่มี; ช่วยลด discomfort/เพิ่ม retention ในบาง RCT แต่ไม่สม่ำเสมอ
- ข้อควรรู้: ใช้ยากลุ่มนี้ ตรวจ cannabinoid จะ positive
- Gabapentin
1200 mg/day: RCT เล็กพบลด withdrawal และเป็นตัวเลือกที่เหมาะในคนที่ต้องเจอ drug testing (แต่ต้องระวัง sedation/respiratory depression โดยเฉพาะถ้ามี
CNS depressants/โรคปอด)
- CBT:
เหมาะในคนอาการไม่มากหรือไม่อยากใช้ยา (หลักฐานเฉพาะ withdrawal
ยังน้อย แต่ใช้ได้ใน SUD framework)
- ถ้าอาการไม่ดีขึ้นชัดภายใน ~3 สัปดาห์
(ซึ่งโดยธรรมชาติควรดีขึ้น) → พิจารณา add/switch meds
C) inadequate response
- ไม่ตอบสนอง THC-based (dronabinol/nabiximols) → ลอง gabapentin
(ต่างกลไก)
- craving
เด่นและมี nabiximols ได้ → พิจารณา
switch เพราะ CBD อาจช่วยลด reinforcing
effects
- CBT สามารถทำหลังล้มเหลวจากยา หรือใช้ร่วมได้ (ยังไม่มี head-to-head)
8) ประเด็นสำคัญ: Cannabis + Tobacco
co-use
- co-use
พบได้มาก (>50% ในบางการศึกษา)
และบางคนใช้พร้อมกัน (เช่น blunt)
- ถอน cannabis ขณะยังสูบบุหรี่หนัก → withdrawal
cannabis อาจรุนแรงขึ้น
- ถอนทั้งสองพร้อมกัน → อาการมักหนักกว่าเดี่ยว ๆ
- Nicotine
patch: ใช้ด้วยความระวังเมื่อกำลังถอน cannabis ด้วย (มี RCT หนึ่งพบ negative affect ลด แต่ withdrawal cannabis โดยรวมแย่ลงเล็กน้อย)
- แนวทางปฏิบัติที่ใช้บ่อย: ทำให้ tobacco abstinence “นิ่ง” ก่อน แล้วค่อยโฟกัส cannabis
(โดยใช้ smoking cessation meds/behavioral support)
9) Synthetic cannabinoid withdrawal (High-risk)
- โดยมากต้องเน้น stabilization และรักษาตามอาการรุนแรง:
- benzodiazepines
สำหรับ agitation
- second-generation
antipsychotics สำหรับ psychosis
- anticonvulsants
ถ้ามี seizures
- renal
support/dialysis ถ้า AKI/ไตวาย
- เนื่องจาก risk life-threatening และแยก intoxication
vs withdrawal ยาก → มักต้องสังเกตอาการใกล้ชิด/พิจารณา
admit ตามความรุนแรง
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น