Lymphedema
Pathophysiology–classification–causes
1) Definition & Scope
Lymphedema = การคั่งของ interstitial
fluid + fibroadipose tissue จาก reduced lymph
transport
เกิดได้ที่ extremities เป็นหลัก แต่พบที่ chest/abdomen/genital/face/neck
ได้
แบ่งเป็น
- Primary
lymphedema (congenital/inherited developmental abnormality; มักไม่พบ trigger ชัด)
- Secondary
lymphedema (จาก cancer/treatment, infection,
obesity, inflammation, CVI, trauma ฯลฯ) — พบบ่อยกว่า
2) Normal lymphatic system (key physiology ที่ควรรู้)
- เป็นระบบ low-pressure flow
- รับของเหลวจาก interstitium ผ่าน lymphatic
capillaries/precollectors
- การไหลขึ้นกับ
- skeletal
muscle pump
- collecting
vessels ที่มี smooth muscle ช่วย peristalsis
- unidirectional
valves กัน retrograde flow
- Drainage
route สำคัญ
- Thoracic
duct: ทั้ง 2 ขา + GI tract
+ left upper body →
left venous angle
- Right
lymphatic duct: right upper extremity + right chest/shoulder/back → right venous angle
Regional nodes ที่เกี่ยวข้อง
- Upper
limb: epitrochlear, axillary nodes (level I–III ตาม
pectoralis minor), supraclavicular, internal mammary
- Lower
limb: popliteal, inguinal nodes (superficial +
deep/subinguinal) และ drainage เข้าสู่ pelvic
nodes
3) Pathophysiology (หัวใจของโรค)
3.1 Low-output failure (สำคัญมาก)
Lymphedema คือ low-output failure of
lymphatics → lymph
transport ลดลง
โดย capillary filtration “ปกติ” ต่างจาก generalized edema ที่เป็น high-output
failure (lymphatics ปกติแต่ถูก overwhelm จาก filtrate มากผิดปกติ)
chronic high-output (เช่น CVI,
recurrent infection, burns) อาจพัฒนาเป็น mixed
edema/lymphedema ได้
3.2 Inflammation →
fat + fibrosis (ทำไมยิ่งนานยิ่งแข็ง)
การคั่งของ lymph กระตุ้น chronic
inflammation →
- adipocyte
proliferation (fibroadipose tissue)
- collagen
deposition รอบ ๆ capillaries/collectors
→ tissue fibrosis และลักษณะ nonpitting ในระยะท้าย
3.3 Mechanisms ที่ทำให้ lymph
transport ลด
- congenital
malformation ของ lymphatics
- ทำลาย lymphatic vessels (เช่น radiation,
drug effects)
- ตัด/ทำลาย lymph nodes (lymphadenectomy, trauma)
- obstruction
จาก tumor/compression
- infiltration
ของ lymphatics (lymphangitic carcinomatosis)
3.4 Consequences
- ผิวหนัง “ภูมิคุ้มกันเฉพาะที่ลดลง” → เสี่ยง cellulitis/erysipelas/lymphangitis
ซ้ำ
- rare
but important: lymphedema-associated sarcoma (เช่น Stewart-Treves
syndrome)
- ลด quality of life + psychological comorbidity
4) Etiologic classification
A) Primary lymphedema
มักเป็น developmental abnormality ของ lymphatics; พบบ่อยที่ lower
extremities
แบ่งตามอายุที่เริ่มมีอาการ
- Congenital
lymphedema: ตั้งแต่แรกเกิด–1 ปี
- Lymphedema
praecox: อายุ 1–35 ปี (พบบ่อยสุด;
มักช่วง puberty; เพศหญิงมากกว่า;
unilateral LE บ่อย)
- Lymphedema
tarda: >35 ปี (พบน้อยสุด)
Primary vs secondary “ไม่ absolute” —
clinical spectrum overlap ได้
B) Secondary lymphedema (พบบ่อยกว่า)
กลุ่มสาเหตุหลัก: cancer/cancer
treatment, infection, inflammatory disorders, obesity, chronic venous
insufficiency (CVI)/overload, trauma/burns
5) Causes of lymphedema (จำเป็นต่อการ workup)
5.1 Cancer and cancer treatment (เหตุอันดับต้นใน
upper extremity)
กลไก
- tumor
obstruction
- lymphangitic
carcinomatosis
- lymphadenectomy
(strongest predictor)
- regional
radiation (risk additive โดยเฉพาะเมื่อมี node
dissection)
- postoperative
issues: delayed wound healing, infection, hematoma/seroma, extent surgery,
tumor location, ↑BMI
ตัวอย่าง incidence ที่พบบ่อย
(ภาพรวม)
- Breast
cancer-related: ~6–30% (แปรตามนิยาม/การผ่าตัด/ติดตาม)
- Nonbreast
cancers (systematic review): ~16% โดย melanoma/gyn/GU/sarcoma
มีความเสี่ยงเด่น
Key prevention principle: “ลด extent
ของ lymph node removal” (เช่น sentinel
lymph node biopsy ลดความเสี่ยงเทียบกับ full dissection)
5.2 Obesity
- เป็น independent risk factor (โดยเฉพาะหลัง
cancer treatment)
- BMI สูงมาก (เช่น >50) อาจเกิด obesity-induced
lymphedema ได้แม้ไม่มี surgery
- ภาวะเฉพาะ: massive localized lymphedema
(pseudotumor/pseudosarcoma)
5.3 Chronic venous insufficiency (CVI) / Phlebolymphedema
- CVI เพิ่ม tissue fluid load →
lymphatics ถูก overwhelm เรื้อรัง → กลายเป็น
lymphedema
- รูปแบบผสมเรียก phlebolymphedema (PLE)
5.4 Infection (โดยเฉพาะเขตร้อน)
- สาเหตุสำคัญทั่วโลก: filariasis (พยาธิอุดตัน
lymphatics)
- อื่น ๆ: recurrent cellulitis/erysipelas/lymphadenitis,
tuberculosis
5.5 Inflammatory disorders
- RA /
psoriatic arthritis, dermatitis, sarcoidosis
- กลไกเสนอ: inflammatory synovitis → fibrosis of lymph vessels; อาจดีขึ้นเมื่อควบคุมโรคข้ออักเสบได้
5.6 Trauma / Orthopedic surgery / burns
- post-traumatic
edema บางส่วนมีองค์ประกอบจาก lymphatic injury
- ความเสี่ยงหลัง severe injuries (degloving/Morel-Lavallée,
multiple fractures, compartment syndrome)
- arthroplasty
(hip/knee) มีรายงานสัมพันธ์กับ LE lymphedema
5.7 Podoconiosis (tropical nonfilarial lymphedema)
- จาก mineral particles ใน volcanic red
clay soil (เดินเท้าเปล่า)
- เด่นในบางพื้นที่แอฟริกา/อเมริกากลาง/อินเดีย
- ป้องกันได้ด้วย wearing shoes (แต่มี barrier
เรื่อง affordability/behavior)
5.8 Other
- thyroid
dermopathy และสาเหตุผิวหนัง/ระบบอื่น ๆ บางชนิด
|
Clinical reasoning pearls (ใช้จริงตอนเจอคนไข้บวมขา/แขน)
|
Clinical features–diagnosis–evaluation–DDx
1) Definition (ใช้ตั้งกรอบความคิด)
Lymphedema = การคั่งของ interstitial
fluid + fibroadipose tissue จาก reduced lymph
transport
สาเหตุหลัก: injury, infection, cancer/cancer treatment (โดยเฉพาะ lymph node dissection/radiation), congenital lymphatic
abnormality
2) Risk factors (จำเป็นต่อ pretest
probability)
- Cancer
+ treatment: lymphadenectomy, radiation, tumor recurrence/obstruction
- Obesity
(ทั้ง trigger และทำให้โรคแย่ลง)
- Recurrent
infection (cellulitis/erysipelas/lymphangitis)
- Trauma/orthopedic
surgery/burns
- Hereditary
syndromes / genetic mutations (primary lymphedema)
3) History: key points ที่ต้องถาม
(และช่วยแยกโรค)
3.1 Onset & time course
- ค่อย ๆ เป็น (insidious), progressive → สนับสนุน lymphedema
(โดยเฉพาะ secondary)
- หลัง cancer treatment: มักค่อยเป็น และพบมากใน
2 ปีแรก (แต่เกิดช้าหลายปีได้—ต้องคิดถึง
recurrence/obstruction)
3.2 Location & distribution
- แขน/ขา, มือ/เท้า/นิ้ว, บวมเฉพาะส่วน
distal หรือเริ่ม proximal ก็ได้
- อาจรวม trunk quadrant (เช่น breast/chest
wall หลัง breast cancer)
3.3 Symptoms
- early:
aching pain, heaviness, tightness, discomfort
- late
LE: subcutaneous tissue เพิ่มมาก → จำกัด ROM/การเดิน/ADL, body image issues
- บางราย (โดยเฉพาะ elderly/obesity) “แทบไม่มีอาการ”
พบจากการวัด
3.4 Triggers/exposures
- history
of malignancy, radiation, lymph node dissection/SNB,
trauma
- history
of skin infection ซ้ำ
- travel/endemic
exposure → พิจารณา filarial infection
- family
history → primary
lymphedema
Diuretics โดยมาก “ไม่ช่วย” ใน lymphedema
(เป็น clue ว่ารักษาผิด target)
4) Physical examination: จุดที่ต้องดูให้ครบ
4.1 Global approach
- ประเมิน swelling + skin changes + soft tissue
- palpate
regional lymph nodes
- ทำ complete vascular evaluation เพื่อแยก
venous disease/arterial issues
4.2 Laterality
- ~2/3 เป็น unilateral
- pattern
ชี้นำ precipitating event:
- axillary
node dissection →
ipsilateral UE
- pelvic
node dissection → LE อาจ bilateral
4.3 Edema characteristics
- early:
soft + pitting (กด ≥5
sec)
- progression:
pitting ลดลง → firm/nonpitting จาก fibrosis +
adipose deposition
- skin
changes ระยะท้าย: dermal thickening, cobblestoning,
hyperkeratosis, verrucous/vesicular lesions
- เช่น lymphostatic verrucosis / papillomatosis
4.4 Foot/hand clues & Stemmer sign
- dorsal
foot/hand swelling สนับสนุน lymphedema
- ลักษณะชี้ primary: dysmorphic toes, transverse creases,
hypoplastic/upturned “ski-jump” toenails (แต่ primary
บาง phenotype อาจ foot sparing ได้)
- Stemmer
sign: pinch skin fold ที่ฐานนิ้วเท้า 2 ยกไม่ได้ = positive
- positive
ช่วยมาก (พบได้ทุก stage)
- negative
ไม่ exclude
4.5 Syndromic clues (ถ้าสงสัย primary)
- short
stature / shield chest (Turner, Noonan)
- port-wine
stain/hemangioma (Klippel-Trenaunay)
5) Objective measurements (baseline + follow-up)
5.1 Limb circumference (ง่าย/ถูก แต่ sensitivity
จำกัด)
- วัดเทียบข้างตรงข้าม + ใช้ landmark เดิมเสมอ
- “difference
>2 cm” มักถือว่า clinically significant (ใช้เป็น screening ได้)
- จุดมาตรฐาน (ตัวอย่าง)
- UE:
MCP (ถ้าบวม), wrist, 10 cm below/above olecranon
- LE:
MTP (ถ้าบวม), 2 cm above medial malleolus, 10 cm
above patella, 10 cm below patella
- ข้อจำกัด: obesity ทำให้ detect ยาก; UE มี bias จาก hand
dominance/positioning
5.2 Limb volume (แนะนำกว่าเมื่อทำได้)
- truncated
cone model (วัดทุก 4 cm) → คำนวณ volume
- perometry/3D
scanning (แม่นแต่แพง)
- water
displacement แม่นแต่ไม่สะดวก (ไม่ค่อยใช้)
5.3 Bioimpedance spectroscopy (BIS, L-Dex)
- ตรวจ fluid accumulation ได้ “ก่อนเห็นด้วยตา”
- แนวปฏิบัติที่ใช้กัน: L-Dex increase >7.5 สอดคล้อง
lymphedema (มี debate)
- L-Dex
increase >6.5 จาก baseline อาจทำนายการเกิดในอนาคต
- ยังถกเถียงว่าไวกว่า volume หรือไม่
5.4 Functional status
- เดินไกล/ขึ้นบันได/ใส่ถุงเท้า-รองเท้า/stride length, need
walking aid
- ใช้ PROMs เช่น Lymphedema Life
Impact Scale
- ถ้าจำกัดชัด → refer PT/lymphedema therapist
6) Diagnosis (clinical-first)
Clinical diagnosis มักเพียงพอใน secondary
lymphedema เมื่อมี
- slowly
progressive ipsilateral swelling หลัง node
dissection/radiation/trauma
- ไม่มีสาเหตุ generalized edema (HF/nephrotic/cirrhosis)
- skin/subcutaneous
thickening ในรายรุนแรง
- nonpitting
ช่วยสนับสนุน (แต่ early stage ยัง pitting
ได้)
Primary lymphedema นึกถึงเมื่อ
- ไม่มีประวัติ lymphatic injury
- มักเป็นหญิง + LE swelling (asymmetric ได้) ±
family history
7) Severity/Staging (ใช้สื่อสารและวางแผนรักษา)
แนะนำใช้ ISL staging
- Stage
0: latent/subclinical (อาจมี heaviness แต่ยังไม่บวมชัด)
- Stage
I: pitting + ดีขึ้นด้วย elevation/wrapping
(reversible)
- Stage
II: fat hypertrophy + fibrosis เพิ่ม, elevation ช่วยน้อยลง (spontaneously irreversible)
- Stage
III: elephantiasis + trophic skin changes/warty overgrowth
Severity ตาม volume difference:
- mild
<20%, moderate 20–40%, severe >40%
(ระบบอื่นที่เจอ: APTA (girth
diff), NCI CTCAE (รวม functional impairment), Campisi)
8) Differential diagnosis (แยกตาม “pattern
+ response to elevation + pain”)
Venous obstruction / CVI
- Acute
DVT: acute swelling + pain + erythema (แยกจาก lymphedema
ได้ง่าย)
- CVI:
worse with dependency, improves with elevation, มี varicose
veins/skin changes แบบ CVI; duplex พบ reflux
- severe
longstanding CVI บางรายพัฒนา phlebolymphedema
(เป็น mixed)
Lipedema
- female,
symmetrical painful fat deposition, มักไม่มี trigger,
feet usually spared, elevation ไม่ช่วย,
lymphatics มักปกติ
Limb hypertrophy syndromes
- Klippel-Trenaunay/Proteus:
overgrowth + capillary malformations ฯลฯ
Myxedema
- nonpitting
จาก glycosaminoglycan deposition (hypothyroidism)
Generalized edema causes
- HF,
nephrotic syndrome, cirrhosis (ดู pattern + systemic
signs); บางราย coexist ได้ → “asymmetry”
ช่วยชี้ lymphedema
9) Further evaluation (เลือกตรวจแบบเป็นขั้น)
Step 1: Rule out venous disease (โดยเฉพาะ LE)
- Duplex
ultrasound: ตรวจ DVT/stenosis + venous reflux
- B-mode
ช่วยดู tissue changes และหา mass/lesion
ที่ compress lymphatics
- คนไข้ post-cancer ที่บวม “หลายปีหลังผ่าตัด”
แบบไม่มีเหตุชัด → ต้องคิดถึง tumor recurrence หรือ lymphangiosarcoma
และตรวจให้เหมาะสม
Step 2: Cross-sectional imaging เมื่อสงสัย obstruction/recurrence
หรือแยกโรคยาก
- MR
(หรือ CT): เห็น circumferential
subcutaneous edema, dermal thickening, honeycomb (แต่ nonspecific)
- MR
venography ช่วยหา venous stenosis (มีผลต่อ
surgical planning)
Step 3: Lymphatic imaging (ไม่จำเป็นทุกคน
แต่มีบทบาท)
เหมาะเมื่อ
- suspected
primary lymphedema
- secondary
lymphedema ที่ต้อง staging/ประเมิน functional
lymphatics เพื่อผ่าตัด
- diagnostic
uncertainty (เช่น lipedema vs lymphedema)
ตัวเลือกหลัก
- Lymphoscintigraphy:
functional assessment (criteria: delayed/absent flow, dermal backflow,
node visualization abnormal)
- ICG
lymphangiography: เห็น anatomy/dermal
reflux/pumping; ใช้ pre-op mapping และ staging
สำหรับ lymphovenous bypass
- MR
lymphangiography: detailed mapping ก่อนผ่าตัด
(ต้องแยกจาก venous uptake)
Step 4: Genetic testing
- หากวินิจฉัย primary lymphedema หรือสงสัย
lymphedema tarda →
refer geneticist/genetic counseling
Step 5: In endemic areas
- ตรวจ filarial infection ตามบริบทระบาดวิทยา
10) Red flags ที่ต้องรีบคิด/ส่งตรวจเพิ่ม
- บวมเร็ว + ปวดมาก/แดงร้อน → DVT, cellulitis/nec fasc
(ตามภาพรวม)
- post-cancer
swelling ที่เกิดใหม่ “หลังจาก stable มานาน”
→ recurrence/obstruction
- มี blue-red/purple macules/papules/nodules บนแขน/ขาที่บวมเรื้อรัง → สงสัย lymphangiosarcoma
→ urgent
biopsy/oncologic eval
- systemic
signs (ไข้ หนาวสั่น) ใน lymphedema → ระวัง sepsis
from skin infection
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น