วันพฤหัสบดีที่ 15 มกราคม พ.ศ. 2569

Lymphatic Filariasis

Lymphatic Filariasis

INTRODUCTION

Lymphatic filariasis เป็นโรคติดเชื้อพยาธิตัวกลม (filarial nematodes) ที่อาศัยอยู่ใน lymphatic system และ subcutaneous tissues
เชื้อสำคัญ 3 ชนิด

  • Wuchereria bancrofti (≈90% ของโรคทั่วโลก)
  • Brugia malayi
  • Brugia timori

ติดต่อผ่าน mosquito vectors โดยมนุษย์เป็น definitive host
เป็นสาเหตุสำคัญของ chronic disfigurement, disability, psychosocial burden ในประเทศเขตร้อน

EPIDEMIOLOGY

  • W. bancrofti: sub-Saharan Africa, Southeast Asia, Indian subcontinent, Pacific islands, Caribbean, Latin America
  • B. malayi: China, India, Malaysia, Philippines, Indonesia
  • B. timori: Timor Island (Indonesia)

~2/3 ของผู้ติดเชื้ออยู่ใน Asia

Global elimination

  • WHO Mass Drug Administration (MDA) ลดจำนวนผู้ติดเชื้อจาก ~199 ล้าน (ปี 2000) → ~50 ล้าน (2018)
  • หลายประเทศหยุด MDA และประกาศ interrupt transmission แล้ว (รวมถึง Thailand)
  • ยังพบ residual hotspots และการสะดุดจาก COVID-19

Travelers

  • ต้องการ prolonged exposure (>3 เดือน)
  • พบน้อยมากในนักท่องเที่ยว
  • Travelers มักมี hypersensitivity reactions มากกว่า chronic disease

Hosts

  • Bancroftian filariasis: humans only
  • Brugian filariasis: humans + animals (ทำให้ eradication ยากกว่า)

VECTORS & LIFE CYCLE

  • Vector: Culex, Anopheles, Aedes, Mansonia
  • Infective stage: L3 larvae
  • Adult worms:
    • อยู่ใน lymphatics
    • อายุ ~5 ปี (อาจถึง 12–15 ปี)
  • Microfilariae
    • มี nocturnal periodicity (peak 22:00–02:00)
    • Prepatent period ≈ 12 เดือน

PATHOGENESIS

Host immune response

  • Early: Th2 response → ↑IL-4, IL-5, IL-13, eosinophilia, IgE, IgG4
  • Chronic infection:
    • Immune down-regulation
    • ↑T-regulatory cells
    • ผู้มี microfilaremia มัก asymptomatic

อาการรุนแรงของ lymphedema มักพบใน amicrofilaremic patients

Wolbachia

  • Endosymbiotic bacteria ที่จำเป็นต่อ parasite
  • เป็นตัวกระตุ้น inflammatory response
  • การตายของพยาธิ → release Wolbachia → acute inflammation

CLINICAL MANIFESTATIONS

Asymptomatic / Subclinical

  • Lymphatic dilatation
  • Abnormal lymph drainage
  • Scrotal lymphangiectasia (US)
  • Microscopic hematuria/proteinuria

Acute manifestations

1.       Acute adenolymphangitis (ADL)

o   Fever + painful lymphadenopathy

o   Retrograde lymphangitis

o   Recurrent episodes → worsen lymphedema

2.       Dermatolymphangioadenitis (DLA)

o   Fever, chills, myalgia

o   Edematous inflammatory plaques

o   มักเกิดจาก secondary bacterial infection

3.       Filarial fever

o   Fever อย่างเดียว ไม่มี lymphangitis

4.       Tropical pulmonary eosinophilia

o   Nocturnal wheeze

o   Immune hyperresponse ต่อ microfilariae ในปอด

Chronic manifestations

1.       Lymphedema / Elephantiasis

o   Early: pitting edema

o   Late: non-pitting, fibrosis, hyperkeratosis

o   Brugia → มักจำกัดที่ distal limb

2.       Genital disease

o   Hydrocele (อาจใหญ่มาก)

o   Spermatic cord thickening

o   Rare: ovary, vulva involvement

3.       Renal involvement

o   Chyluria → milky urine

o   Hematuria / proteinuria (mechanism unclear)

DIAGNOSIS

When to suspect

  • Exposure in endemic area +
    • Acute febrile lymphangitis
    • Chronic lymphedema / hydrocele
    • Eosinophilia

Diagnostic methods

1. Circulating Filarial Antigen (CFA)

  • W. bancrofti only
  • Tests:
    • Og4C3 ELISA (quantitative)
    • ICT card / FTS strip
    • ได้แม้ไม่มี microfilaremia
  • ⚠ False positive ใน Loa loa high microfilaremia

2. Blood smear

  • เจาะเลือดช่วง 22:00–02:00
  • Wright / Giemsa stain
  • Concentration methods ↑ sensitivity
  • Morphology:
    • W. bancrofti: no tail nuclei
    • B. malayi: terminal + subterminal nuclei

3. PCR

  • Research use only

4. Antibody tests

  • IgG / IgG4
  • Useful ใน travelers
  • ไม่แยก active vs past infection

5. Imaging

  • Ultrasound: “filarial dance sign”
  • Lymphoscintigraphy: lymphatic damage
  • Mammography: calcified dead worms (pitfall)

EVALUATION BEFORE TREATMENT

  • ต้อง screen for coinfection
    • Loiasis
    • Onchocerciasis

⚠ DEC หรือ ivermectin ใน Loa loa high microfilaremia → fatal encephalopathy

DIFFERENTIAL DIAGNOSIS

  • Loiasis
  • Onchocerciasis
  • Malignancy-related lymphedema
  • Tuberculosis
  • Recurrent cellulitis
  • Podoconiosis
  • Primary lymphedema
  • Bacterial lymphangitis
  • Nonfilarial hydrocele

KEY CLINICAL PEARLS

  • ผู้ป่วยส่วนใหญ่ asymptomatic
  • Chronic disease อาจคงอยู่แม้ transmission หยุดแล้ว
  • CFA negative ≠ exclude burned-out disease
  • Management ต้องแยก active infection vs sequelae
  • Lymphedema care และ infection prevention สำคัญพอ ๆ กับ antiparasitic therapy

Treatment & Prevention

เป้าหมายการรักษา (Treatment goals)

1.       ลด microfilaremia → ลดการแพร่เชื้อ (transmission reservoir) และลด inflammatory reactions ที่สัมพันธ์กับ microfilariae

2.       กำจัด/ลด adult worms (macrofilaricidal) → ลดพยาธิสภาพที่ lymphatics (lymphangitis/lymphedema/hydrocele)

3.       ป้องกันและรักษา secondary bacterial infection → ชะลอการลุกลามของ lymphedema/elephantiasis

หลักคิด: ยาหลายตัว “ฆ่า microfilariae ได้ดี” แต่ “ฆ่า adult worms ได้น้อย/ช้า” → ต้องเลือก regimen ให้เหมาะกับบริบทและ coinfection

ก่อนเริ่มรักษา: ต้องประเมิน coinfection

ประเมิน onchocerciasis และ/หรือ loiasis ก่อนให้ยา โดยเฉพาะก่อนใช้ DEC หรือ ivermectin

  • DEC ใน onchocerciasis → เสี่ยง severe ocular/skin reactions (Mazzotti-type reaction)
  • DEC หรือ ivermectin ใน Loa loa high microfilarial load → เสี่ยง encephalopathy (อาจ fatal)

1) Treatment of monoinfection (ไม่มี onchocerciasis/loiasis)

A. First-line: Diethylcarbamazine (DEC) 12 days

ภาพรวม

  • เป็นทั้ง microfilaricidal + macrofilaricidal
  • ครอบคลุม W. bancrofti, B. malayi, B. timori
  • กลไก: เพิ่มการถูกทำลายโดยภูมิคุ้มกัน + มีผลต่อ adult worm (immobilization)

อาการไม่พึงประสงค์

  • ไข้ ปวดศีรษะ เบื่ออาหาร คลื่นไส้ ปวดข้อ
  • มักมาจาก host inflammatory response ต่อการตายของ microfilariae / damage adult worm และเกี่ยวข้องกับ Wolbachia

การรับมือ AE ระหว่างรักษา

  • mild–moderate: antipyretic/NSAIDs ตามอาการ
  • ระวังมากหากมีความเสี่ยง coinfection (ต้องคัดกรองก่อน)

ข้อควรจำ: DEC เป็น “preferred” สำหรับ monoinfection แต่เป็น “contraindicated” เมื่อมี onchocerciasis

B. Alternative: Doxycycline (anti-Wolbachia)

ใช้เมื่อ DEC ใช้ไม่ได้/ไม่มี/contraindicated

  • ขนาดที่ใช้บ่อยในงานวิจัย: 200 mg/day ระยะ 4–8 weeks (หลายข้อมูลสนับสนุน 6 สัปดาห์ก็ได้)
  • จุดเด่น: เน้น macrofilaricidal ผ่านการกำจัด Wolbachia (มีผลต่อ adult worms) และช่วยลดพยาธิสภาพของหลอดน้ำเหลือง/อาจช่วย hydrocele/lymphedema
  • ข้อสังเกต: ไม่มีผลต่อ Loa loa (จึงปลอดภัยกว่าในแง่ encephalopathy ที่เกิดจากการฆ่า microfilariae อย่างรวดเร็ว)

C. Alternative: Albendazole

เหมาะเมื่อ ใช้ doxycycline ไม่ได้ หรือในบริบทที่ต้องหลีกเลี่ยงการฆ่า microfilariae แบบรวดเร็ว (เช่นสงสัย loiasis/ onchocerciasis)

  • กลไก: macrofilaricidal บางส่วน (ผลต่อ adult worms) → microfilaremia ลดแบบค่อยเป็นค่อยไป
  • ข้อดี: โดยทั่วไป ปลอดภัยกว่า DEC/ivermectin หากมีความเสี่ยง Loa loa เพราะไม่ทำให้ microfilariae ตายรวดเร็ว

2) Treatment of coinfection

A. Lymphatic filariasis + Onchocerciasis

ห้ามใช้ DEC (contraindicated)

Preferred approach (แนวคิดหลัก)

  • เน้น doxycycline (ฆ่า adult worms ทั้งของ LF และ onchocerciasis ผ่าน Wolbachia)
  • แล้วตามด้วย ivermectin single dose เพื่อ “ลด microfilariae ของ onchocerciasis” อย่างรวดเร็ว ลด morbidity/การแพร่เชื้อ

Alternative

  • Ivermectin + albendazole (ต้องให้ซ้ำตามโปรแกรม เพราะ ivermectin ไม่ค่อย macrofilaricidal)
  • ตัวเลือกอื่นที่มีข้อมูล: moxidectin-based regimen (microfilaricidal แรงและ half-life นานกว่า ivermectin แต่โดยหลักยังไม่ใช่ macrofilaricidal เด่น)

Pearl: ivermectin “ดีมากในการกด microfilaremia” แต่ “ไม่ค่อยฆ่า adult worm” → ถ้าต้องการแตะ pathogenesis ระยะยาว ให้คิดถึง doxycycline

B. Lymphatic filariasis + Loiasis

ให้ยาตามแนวทาง loiasis monoinfection เป็นหลัก (เหตุผลคือความเสี่ยง encephalopathy จากการฆ่า Loa loa microfilariae)

  • ในพื้นที่/คนไข้ที่เสี่ยง Loa loa สูง มักใช้ albendazole เป็นตัวเลือกที่ “ปลอดภัยกว่า” ในการกดภาระพยาธิแบบค่อยเป็นค่อยไป

C. Lymphatic filariasis + Onchocerciasis + Loiasis

รักษาตามแนวทาง loiasis with onchocerciasis (บริหารความเสี่ยง encephalopathy เป็นหัวใจ)

3) Management of chronic complications (สำคัญพอ ๆ กับยาฆ่าพยาธิ)

Chronic morbidity ส่วนใหญ่ขับเคลื่อนโดย lymphatic damage + recurrent bacterial infection มากกว่าปริมาณ microfilariae ในเลือด ณ เวลานั้น

A. Lymphedema / elephantiasis (routine care)

  • ล้างทำความสะอาดบริเวณที่เป็น วันละ 2 ครั้ง
  • ดูแลผิวหนัง/เล็บ ลด entry lesions: ทายาฆ่าเชื้อที่แผลถลอกเล็ก ๆ, รักษาความสะอาดซอกนิ้ว, ใส่รองเท้า
  • Exercise และ elevation ตอนกลางคืนเพื่อช่วย lymph flow
  • พิจารณา complex decongestive physiotherapy/ผู้เชี่ยวชาญ lymphedema ตามความพร้อม

Secondary infection

  • รักษา cellulitis/erysipelas อย่างจริงจัง
  • ถ้าเป็นซ้ำบ่อยแม้ดูแลดีแล้ว → พิจารณา antibiotic prophylaxis

B. Hydrocele

  • การเจาะระบายช่วยชั่วคราว แต่ มักกลับเป็นซ้ำ
  • definitive: hydrocelectomy (ขึ้นกับ anatomy และความชำนาญศัลยแพทย์)

C. Chyluria

  • เสี่ยง malnutrition, hypoproteinemia, anemia
  • แนะนำ low-fat, high-protein diet + medium-chain triglycerides (MCT)

4) Prevention

A. Mass drug administration (MDA)

หลักคือกด microfilaremia ให้ต่ำกว่าระดับที่ vector จะคง transmission ได้

  • ในพื้นที่ LF endemic ที่ไม่มี onchocerciasis/loiasis
    • แนวทางกำจัดใช้ได้ทั้ง 2-drug (DEC+albendazole) หรือ 3-drug (ivermectin+DEC+albendazole; IDA) แบบ single-dose ตามโปรแกรมรายปี
  • ในพื้นที่ LF + onchocerciasis (ไม่มี loiasis)
    • ใช้ ivermectin + albendazole (เพราะใช้ DEC ไม่ได้)
  • ในพื้นที่ LF + loiasis
    • มักใช้ albendazole twice yearly (หลีกเลี่ยง encephalopathy จาก ivermectin/DEC ใน Loa loa)
    • ยกเว้นบางบริบทที่ต้องชั่งประโยชน์ ivermectin ต่อ onchocerciasis กับความเสี่ยง SAE ของ loiasis

Note เชิงระบาดวิทยา: W. bancrofti มีแต่ human host → เป็นเป้าหมาย elimination ได้ดีกว่า; Brugia มี animal reservoir → eradication ยากกว่า

B. Vector control

  • insect repellents
  • insecticide-treated bed nets
  • ลด exposure ต่อ mosquito bites

Practical algorithm (สรุปตัดสินใจเร็ว)

1.       วินิจฉัย/สงสัย LF → คัดกรอง onchocerciasis/loiasis risk (พื้นที่/ประวัติ/ตรวจเฉพาะ)

2.       ถ้า ไม่มี coinfection → DEC 12 days (first-line)

3.       ถ้า DEC ใช้ไม่ได้ → doxycycline 4–6(–8) weeks (พิจารณา adulticidal benefit) หรือ albendazole

4.       ถ้ามี onchocerciasis → ห้าม DEC → doxycycline ± ivermectin / ivermectin+albendazole

5.       ถ้ามี loiasis/high risk → หลีกเลี่ยงการฆ่า microfilariae แบบรวดเร็ว → แนวทาง loiasis เป็นหลัก (มักใช้ albendazole แบบค่อยเป็นค่อยไป)

6.       ทุกเคสที่มี chronic disease → ลงมือ lymphedema hygiene + infection control + surgical option for hydrocele ควบคู่เสมอ
ที่
ป้ายกำกับ:

ไม่มีความคิดเห็น:

แสดงความคิดเห็น

สมัครสมาชิก: ส่งความคิดเห็น (Atom)